PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

DENGAN GANGGUAN KESELAMATAN DAN KEMANAN DI RUANG

KENANGA RSU BANGLI
PADA TANGGAL 6 JANUARI 2020

I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama :Ny. A
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku Bangsa : Indonesia
Status perkawinan` : Kawin
Golongan darah :
Alamat : Br. Dalem Songan
No. CM : 260237
Diagnosa medis : G3P1011 Uk 31-32 mg T/H + PPI + Hepatitis B
Tanggal masuk : 29 Desember 2020
Tanggal pengkajian : 07 Januari 2021 Jam 14.20
Jaminan : JKN III

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. J
Umur :
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pendidikan :
Pekerjaan : Petani
Suku bangsa : Indonesia
Hubungan dg klien : Suami
Alamat : Br. Dalem Songan

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
a) Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengeluh nyeri dan terjadi perdarahan pervaginam, saat tanggal pengkajian dari
informasi yang di berikan oleh bu Dian (kepala ruangan ruang kenanga), perdarahan
keluar sebanyak 10 cc perhari

b) Saat Pengkajian
Pasien mengeluh merasakan nyeri hilang timbul, perut sering kembung dan kadang-
kadang kaku serta keluar darah pervaginam

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk ke rumah sakit pada tanggal 31 Desember 2020 dengan keluhan nyeri perut
kadang timbul kadang muncul disertai keluar darah pervagina, pasien didiagnosa G3P1O11
dengan umur kehamilan UK 31 – 32 minggu.

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita penyakit sistemik (diabetes melitus, hipertensi,
kardiovaskuler, perdarahan tidak normal, asma, anemia, pingsan, mengorok )
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki penyakit sistemik (diabetes melitus, hipertensi,
kardiovaskuler, perdarahan tidak normal, asma)
5)Riwayat Kesehatan
- Pada tahun 2019 pasien pernah masuk rumah sakit
karena keguguran dan menjalani operasi kuretase
dengan general anestesi dan terjadi komplikasi
yaitu perdarahan
- Pasien tidak pernah mendapatkan transfuse darah
- Pasien tidak memiliki alergi
- Pasien tidak pernah didiagnosis penyakit menular
- Khusus pasien perempuan :
Jumlah kehamilan: 3
Jumlah anak : 1
Mentruasi terakhir : 09/04/2020
Menyusui: Tidak
6)Riwayat pengobatan/konsumsi obat:
- Obat yang pernah dikonsumsi:
 Dexamethasone 2 x 12,5 mg/IV
- Obat yang sedang dikonsumsi:
 Asam Tranexamat 3 x 500 mg/IV
 Nifedipine sesuai protap
7)Riwayat Alergi : Tidak ada
8)Kebiasaan :
- Merokok Tidak
- Alkohol Tidak
- Kopi/teh/soda Tidak
 - Olahraga rutin : Tidak
c. Pola Kebutuhan Dasar
1)Udara atau oksigenasi :
Sebelum Sakit
- Gangguan pernafasan : Tidak
- Alat bantu pernafasan : Tidak
- Sirkulasi udara : Tidak ada masalah
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya :-
Saat Ini
- Gangguan pernafasan : Tidak
- Alat bantu pernafasan : Tidak
- Sirkulasi udara : Tidak ada masalah
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya :-
2)Air / minum
Sebelum Sakit
- Frekuensi : 1500 – 2000 cc/hari atau 8 gelas sehari
- Jenis : Air putih
- Cara : Menggunakan gelas
- Minum Terakhir : 1 jam sebelum pengkajian
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya :-
Saat Ini
- Frekuensi : 3x/hari
- Jenis : Air
- Cara : Mandiri
- Minum Terakhir :
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya :-
3) Nutrisi/ makanan
Sebelum Sakit
- Frekuensi : 3x /hari
- Jenis : Nasi dan lauk
- Porsi : 1 porsi
- Diet khusus : Tidak ada
- Makanan yang disukai :
- Napsu makan : Baik
- Puasa terakhir : Tidak puasa
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya :-
Saat ini
- Frekuensi : 3x/hari
- Jenis : Bubur
 - Porsi : 1 porsi
- Diet khusus : TKTP
- Makanan yang disukai :
- Napsu makan : Kurang baik
- Puasa terakhir : Tidak puasa
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya :-
4)Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi : 1-2 kali sehari
- Konsistensi : Padat
- Warna : Coklat
- Bau : Bau khas feses
- Cara (spontan/dg alat) : Spontan
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya :
Saat ini
- Frekuensi : 1 kali sehari
- Konsistensi : Agak lembek
- Warna : Kuning kecoklatan, kadang terdapat warna kemerahan
- Bau : Bau khas feses
- Cara (spontan/dg alat) : Dengan alat (pispot)
- Keluhan : Kadang bercampur dengan darah
- Lainnya :
b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi : 1000 – 2000 cc /hari
- Konsistensi : Cair
- Warna : Kuning
- Bau : Bau khas urine
- Cara (spontan/dg alat) : Spontan
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya :
Saat ini
- Frekuensi : 1000- 2000 cc/hari
- Konsistensi : Cair
- Warna : Kuning kemerahan
- Bau : Bau khas urine
- Cara (spontan/dg alat) : Spontan
- Keluhan : Urine bercampur darah
- Lainnya :
5)Pola aktivitas dan istirahat
a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
c) Istirahat Dan Tidur
Sebelum sakit
- Pasien tidak pernah mengalami insomnia
- Pasien tidur selama 8 jam saat malam, dan 1 jam saat
siang
Saat sakit
- Pasien pernah mengalami insomnia
- Pasien tidur 5 jam saat malam, dan 1 jam saat siang
6)Interaksi sosial
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman : Baik
7)Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman :
 Pasien memiliki resiko jatuh dengan skor jatuh 7
 Pasien mengalami perdarahan
- Rasa Nyaman :
 Pasien mengeluh nyeri hilang timbul di perut
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan :
8)Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial sesuai
dengan potensinya.:
- Konsumsi vitamin : Pasien jarang mengkonsumsi vitamin
- Imunisasi : Pasien pernah imunisasi saat hamil
- Olahraga : Kadang-kadang
- Upaya keharmonisan keluarga : Baik
- Stres dan adaptasi : Baik
2. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : Komposmetis
E : 4, V : 5, M : 6
Penampilan : Tampak lemas dan meringis
Tanda-tanda Vital :
Nadi = 76 x/menit,
Suhu = 36,00 C
TD : 90/70 mmHg
RR = 20 x/menit, Skala nyeri: 4
BB: 60 Kg, TB: 155 cm
BMI = 24,98
2) Pemeriksaan Kepala
a) Inspeksi
Bentuk kepala: (normal), kesimetrisan (+), hidrochepalus (-), luka (-), darah (-), trepanasi (-),
kebersihan (+), persebaran rambut (merata), terdapat rambut rontok (-).
b) Palpasi
Nyeri tekan (-), edema ( -),

1) Pemeriksaan Wajah
Inspeksi
Perhatikan ekspresi wajah: tegang, warna dan kondisi wajah: kemerahan, struktur wajah:
simetris Kelumpuhan otot-otot fasialis (-), Bentuk dagu: lonjong.

2) Pemeriksaan Mata
a) Inspeksi
Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+ ), Ekssoftalmus ( -), Endofthalmus ( -), Kelopak mata /
palpebra: oedem ( -), ptosis (- ), peradangan ( - ) luka ( - ), benjolan ( - ), Bulu mata : tidak
rontok, konjunctiva dan sclera : perubahan warna (perubahan warna tidak ada ) Warna iris
(coklat), Reaksi pupil terhadap cahaya : (midriasis) isokor ( +), Kornea : warna bening,
Nigtasmus ( - ), Strabismus ( - )
(1) Pemeriksaan Visus
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik )
(2) Pemeriksaan lapang pandang : normal
b) Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan tonometri Nornak, dengan palpasi teraba Normal

5) Pemeriksaan Telinga
a) Inspeksi dan palpasi
(1) Amati bagian telinga luar : bentuk Normal, Ukuran Normal, Warna Normal lesi ( - ), nyeri
tekan ( -), peradangan ( - ), penumpukan serumen ( - ).
(2) Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna Normal, transparansi Normal,
perdarahan ( - ), perforasi ( - ).
(3) Uji kemampuan kepekaan telinga :
Inspeksi dan palpasi
-Amati bagian telinga luar : bentuk normal
 -Lesi ( - ), nyeri tekan ( - ),peradangan ( - ), penumpukan serumen (-).
-perdarahan ( - )
-Tes kepekaan telinga :.normal

5) Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi dan palpasi
(1) Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi ( tidak ada pembengkakan)
(2) Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( - ), Pembengkakan ( -), pembesaran / polip ( - )

6) Pemeriksaan Mulut dan Faring

a. Inspeksi dan Palpasi
(1) Amati bibir : Kelainan konginetal (labioseisis, palatoseisis,atau labiopalatoseisis tidak ada),
warna bibir: pucat , lesi ( - ), Bibir pecah (+ ),
(2) Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( - ), Kotoran ( - ), Gigi palsu ( -), Gingivitis ( - ) Bentuk
gigi seri menonjol (-)
(3) Lidah : Warna lidah : merah , Perdarahan ( - ), Abses ( -).
(4) Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : ada, uvula ( begeser ), Benda asing : ( tidak )
(5) Tonsil: pembesaran: T3/ T3
(6) Perhatikan suara klien: Normal
(7) Malampati score, 2
(8) Buka mulut 3 jari (+)

7) Pemeriksaan Leher
a. Inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher (simetris), peradangan ( - ), jaringan parut ( - ), perubahan warna ( - ), massa
(-)
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( -)
c. Vena jugularis : pembesaran ( - ), tekanan : Tidak ada
d. Pembesaran kelenjar limfe ( + ), kelenjar tiroid ( - ), posisi trakea (simetris)
e. Pemeriksaan leher pendek 3 jari dari pangkal leher ke angulus mandibula (-)

8) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

a. Inspeksi
- Ukuran payudara (normal) bentuk (simetris ), pembengkakan (- ).
- Kulit payudara : warna sawo matang, lesi ( - ), Areola : perubahan warna (+ )
- Putting : cairan yang keluar ( + ), ulkus ( - ), pembengkakan ( - )
b. Palpasi
Nyri tekan (- ), dan kekenyalan (-), benjolan massa ( - )

9) Pemeriksaan Torak
a. Pemeriksaan Thorak dan Paru
(1) Inspeksi
- Bentuk torak (Normal chest), susunan ruas tulang belakang (normal), bentuk dada
(simetris), keadaan kulit normal
- Retrasksi otot bantu pernafasan: Retraksi intercosta (+/-), retraksi suprasternal (+/-),
Sternomastoid (+/-), pernafasan cuping hidung (+/-).
- Pola nafas (Normal)
- Cianosis (-),
(2) Palpasi
 Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (kanan teraba ).
Lebih bergetar sisi (kanan)
(3) Perkusi
Area paru : ( sonor )
(4) Auskultasi
- Suara nafas
Area Vesikuler : ( halus ) , Area Bronchial : ( kasar ), Area Bronkovesikuler ( bersih )
- Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( -), Egophoni ( +), Pectoriloqy ( - )
- Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ), Pleural fricion rub (- )
b) Pemeriksaan Jantung
(1) Inspeksi
Ictus cordis ( - ), pelebaran ........cm
(2) Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : (Kuat)
(3) Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : …………(N)……….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …..........(N)............. ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………(N)………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ………(N)……….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
(4) Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal), ( keras ), ( regular)
BJ II terdengar (tunggal ), (keras ), ( reguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( - ), Gallop Rhythm (-), Murmur ( - )
10) Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
(1) Bentuk abdomen : ( cembung )
(2) Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( - ),
(3) Bayangan pembuluh darah vena (-)
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus .....30.. x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi (- )
c. Palpasi
(1) Palpasi Hepar :
Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan ( lunak), permukaan (halus),
(2) Palpasi Lien : Pembesaran lien : ( - )
(3) Palpasi Appendik :
13. Titik Mc. Burney . nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - ), nyeri menjalar kontralateral (- ).
14. Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( - ) Undulasi ( - )
(4) Palpasi Ginjal :
Nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ). (N = ginjal tidak teraba).

11) Pemeriksaan Genetalia

a) Inspeksi
- Kebersihan rambut pubis (bersih), lesi ( - ),eritema ( + / - ), keputihan ( - ),
peradangan ( - ).
- Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( - )
- Terpasang kateter (+)
-
12) Pemeriksaan Anus
a. Inspeksi
Atresia ani ( - ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - ), Perineum : jahitan ( - ),
benjolan ( - )
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( - ) pemeriksaan Rectal Toucher Normal

13) Pemeriksaan Ekstremitas

a. Ekstremitas Atas
(1) Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas ( -), fraktur (-)terpasang Gib ( - ),
Traksi ( - ), terpasang infus ( -) di tangan kanan/ tangan kiri
(2) Palpasi
Edema : ( 0 ), nyeri tekan ( -)
Lakukan uji kekuatan otot : ( 2 )
b. Ekstremitas Bawah :
(1) Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), fraktur (-)terpasang Gib ( - ), Traksi
( - ), terpasang infus (-) di tangan kanan/ tangan kiri
(2) Palpasi
Edema : (0 ), nyeri tekan ( -)
Lakukan uji kekuatan otot : ( 2 )

Kesimpulan palpasi ekstremitas:

 Edema :

 uji kekuatan otot :

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah ( +
/ -) riwayat kejang ( + / -), penurunan tingkat kesadaran ( + / -), riwayat pingsan ( + / -),
tanda-tanda TIK lainnya:………………
2. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ………..
Nervus II, Opticus ( penglihatan )...............
Nervus III, Ocumulatorius .....................
Nervus IV, Throclearis ………………
Nervus V, Thrigeminus :
- Cabang optalmicus : ...................
- Cabang maxilaris : .............................
- Cabang Mandibularis : ..........................
 Nervus VI, Abdusen …………………..
Nervus VII, Facialis .............................
Nervus VIII, Auditorius ..........................
Nervus IX, Glosopharingeal .................................
Nervus X, Vagus …………………..
Nervus XI, Accessorius .................................
Nervus XII, Hypoglosal ..................................
3. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris/ asimetris), atropi ( + / -) kekuatan otot : ...................
4. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ……………….., benda tajam ……………….
Menguji sensasi panas / dingin ……………….kapas halus ……….. minyak wangi
……………………..
5. Memeriksa reflek kedalaman tendon
- Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + / -)
b. Reflek trisep ( + / -)
c. Reflek brachiradialis ( + / -)
d. Reflek patella ( + / -)
e. Reflek achiles ( + / -)
- Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( + / -)
b. Reflek chaddok ( + / -)
c. Reflek schaeffer ( + / -)
d. Reflek oppenheim ( + / -)
e. Reflek gordon ( + / -)

3. Data Penunjang Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

WBC 9,5 3200 – 10.000/mm3
HB 12,8 11,5-16,0 g/dL
Platelet 164 150.000-400.000
BT 2’004 4-12 menit
4
CT 8’00 1-4 menit

4. Therapi Saat Ini:

- Infuse RL 20 tetes per menit
- Asam Tranexamat 3x500 mg/IV
- Nifedipine 3 x 10 mg Oral sesuai protap
- Rawat konservatif
B. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

DS: Kehamilan Nyeri akut

- Pasien mengatakan nyeri hilang
timbul dan tidak nyaman dengan
1 kondisinya saat ini Kontraksi uterus
- Pasien mengatakan nyeri pada
bagian perut
P : Kontraksi uterus In Partum
Q : Nyeri tumpul
R : Pada area perut bagian bawah
S : Skala 4 (1-10)
T : Nyeri terjadi sejak beberapa
bulan lalu dan hilang timbul

DO:
Ku baik, kesadaran compos metis
TD :90/70 mmHg
Nadi: 76 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu: 36,00 C

II. Problem ( Masalah)

1. Nyeri Akut

III.Rencana Intervensi
Nama : Ny. A No. CM : 260237
Umur : 29 Dx : G1P1011 uk 31-32 mg
T/H + PPI + Hepatitis B
Jenis kelamin : Perempuan Ruangan : Kenanga

No Problem Rencana Intervesi Nama &

( Masalah) Tujuan Intervensi Paraf
1. Nyeri Akut Setelah di lakukan MANDIRI
asuhan keperawatan 1. Observasi tanda-tanda vital pasien
anestesi selama 2x24 2. Memeriksa denyut jantung janin
jam diharapkan (DJJ)
nyeri pasien 3. Mengajarkan pasien teknik napas
berkurang dengan dalam
Kriteria hasil : 4. Mengajarkan pasien teknik
1. Pasien relaksasi
 mengatakan
nyeri
berkurang
atau hilang
2. Skala nyeri
0-1
3. Pasien tidak
tampak
meringis
IV. Implementasi dan Evaluasi
Nama : Ny. A No.CM : 260237
Umur : 29 Diagnosa : G3P1011 uk 31-32 mg T/H
+ PPI + Hepatitis B
Jenis kelamin : Perempuan Ruangan : kenanga

No Tanggal/jam Problem (Masalah Tindakan Evaluasi Paraf

Kesehatan )
1 07 januari Nyeri Akut  Mengajarkan pasien S : Pasien
2021/ 14.32 teknik napas dalam mengatakan nyeri
berkurang tetapi
2 07 januari Nyeri Akut  Memeriksa Denyut masih terasa (skala
2021/ 14.55 Jantung Janin (DJJ) 2 dari 10)
O : Pasien tampak
3 07 januari Nyeri Akut masih meringis
2021/ 15.26  Mengukur tanda-tanda  KU Baik
vtal pasien  Kesadaran
Compos
mentis
 TTV dalam
1 08 januari Nyeri Akut  Ajarkan pasien teknik batas normal
2021/ 09.20 relaksasi  DJJ dalam
batas normal
2 08 januari Nyeri Akut  Ukur tanda-tanda vital -
2021/ 09.46 pasien A:
 Tujuan No 1
belum
tercapai
 Tujuan No 2
tercapai
Sebagian
 Tujuan No 3
belum
tercapai
Masalah belum
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
V. Catatan Perkembangan
No Tanggal Masalah Catatan Perkembangan TTD
Kesehatan Pelaksana
1 07 januari Nyeri Akut S : Pasien mengatakan masih merasakan
2021 nyeri hilang timbul

O:
- KU baik
- Kesadaran : Compos mentis
- TD : 90/70 mmHg
- N : 80 x/mnt
- RR : 18 x/mnt
- Suhu : 36,50 C
- DJJ : 166 – 171 x/mnt

2 08 januari Nyeri Akut S : Pasien mengatakan masih merasakan

2021 nyeri hilang timbul

O:
- KU baik
- Kesadaran : Compos mentis
- TD : 110/70 mmHg
- N : 80 x/mnt
- RR : 18 x/mnt
- Suhu : 360 C
- DJJ : 150-166 x/mnt