NAMA KELOMPOK :
D- IV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI
KELAS C
TK. II / SMT. 3
Asuhan Keperawatan
(Pre operasi, Intra Operasi, Post Operasi)
STATION BEDAH
A. Pengkajian
Identitas Klien
Nama : Tn. C No. RM : 0878965
Umur : 40 tahun Tgl. MRS : 2 Maret 2019
Jenis kelamin : Laki-laki Diagnosa : Abses Hepar
Suku/ Bangsa : Buleleng/ Indonesia
Agama : Hindu
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : Sarjana
Gol. Darah : 0
Alamat : Buleleng
5. a. Obat premedikasi
1) Ranitidine 50mg IV
2) Lactulac 10mg IV
b. Obat pra-pembedahan
1) Dexametason 10mg IV
2) Ondansentron 4mg IV
3) Keterolac 3mg
INTRAOPERATIF
1.Tanda tanda vital, tanggal 09 Maret 2018 pukul 12.50 wib
TD : 120/70 mmHg
Suhu : 36,5 oC
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Sp.O2 : 99 %
Posisi pasien dimeja operasi : supine
POST OPERASI
a. Air way : klien terpasang ETT
b. Breathing : RR : 21x/menit, tidak menggunakan bantuan otot pernafasan
c. Sirkulasi : Tekanan Darah 100/ 60 mmHg, Nadi : 100x/menit, Suhu: 35,8 oC,
Sp O2: 99% klien DPO (dalam pengaruh obat), akral dingin
d. Observasi : aldret score
Skor
No Criteria Skor
Saat selesai operasi jam 18.30
1 Warna kulit
Kemerahan 2
1
Pucat 1
Sianosis 0
2 Aktivitas motoric
Gerak 4 anggota tubuh 2 1
Gerak 2 anggota tubuh 1
Tidak ada gerakan 0
3 Pernapasan
Napas dalam, batuk dan kuat
2 1
Nafas dangkal dan kuat
1
Apnea atau nafas tidak
0
adekuat
4 Tekanan darah
± 20 mmhg dari pre operasi 2
20-50 mmhg dari pre operasi 1 1
± 50 mmhg dari pre operasi 0
5 Kesadaran
Sadar penuh mudah dipanggil 2
Bangun jika dipanggil 1 0
Tidak ada respon 0
Jumlah 4
Skor Aldrete < 8 . Pasien diantar ke ruang : ICU pukul 16.30
B. ANALISA DATA
Data Subjektif & Obyektif Masalah Keperawatan Etiologi
PRA OPERATIF
DS: -
DO:
- Pasien terpasang IV line Resiko ketidakseimbangan Output berlebih
- Pembedahan 2 jam volume cairan
- Output cairan
Perdarahan ±500 cc
Urin output ±700 cc
Pus abdomen ±500 cc
IWL: 15 x 60kg= 900 cc/24 jam=
3,75 x 4jam= 15 cc
- Intake cairan
Infus asering 1500 cc selama
pembedahan
Cairan obat : ±50cc
- Balance cairan = intake –
output = (1500+50) -
(500+700+500+15) = 1.550 -
1.715= - 165 cc
DS: -
DO: Resiko Infeksi Prosedur Invasif
- Akan dilakukan operasi
laparatomi,
- Akan dilakukan Incisi
didaerah midline abdomen
POST OPERATIF
DS : - Resiko ketidakefektifan Hambatan jalan napas
DO : pola nafas
- Klien tampak terpasang ETT
- GCS: E2VettM4
- Alderete Score: 4
- TTV
MASALAH KEPERAWATAN
PREOPERASI
a. Anxietas
INTRA OPERASI
a. Resiko cidera
b. Resiko ketidakseimbangan volume cairan
c. Resiko infeksi
POST OPERASI
a. Resiko ketidakefektifan pola nafas
b. Hipotermi
c. Resiko cidera
PREOPERATIF
Perencanaan
No MK. Anestesi
Tujuan Intervensi Rasional
POSTOPERATIF
Perencanaan
No MK Anestesi
Tujuan Intervensi Rasional
1. Resiko Setelah
ketidakefektifan dilakukan
pola nafas tindakan 1. Indikator dari
keperawatan 1. Monitor TTV volume cairan
diharapkan pola 2. Posisikan semi
napas efektif, sirkulasi
fowler
dengan kriteria 2. Mempertahankan
3. Pertahankan
hasil: ETT kenyamanan pasien
- -Tanda-tanda vital 4. Kolaborasi 3. Mempertahankan
dalam batas pemberian O2 jalan nafas pasien
normal
- -Jalan napas paten
2. Hipotermi Setelah
dilakukan
tindakan
1. Monitor TTV
keperawatan 1. Mengetahui keadan
2. Berikan
diharapkan suhu umum pasien
selimut
tubuh klien 2. Mempertahankan
penghangat
dalam rentan kenyamanan pasien
3. Monitor suhu
normal, dengan
lingkungan 3. Mempertahankan
kriteria hasil:
termoregulasi pada
- -TTV dalam batas
ruangan yang
normal
berpengaruh pada tubuh
-36,5- 37,5
celsius
2. Implementasi
PREOPERASI
No MK. Anestesi Implementasi Evaluasi Paraf
1 Anxietas 1. Memonitor TTV pasien S:
(Pk 12.45) -Klien mengatakan
2. Memonitor keadaan umum cemasnya berkurang
pasien (Pk 12.45) O:
3. Menjelaskan tentang prosedur - -klien tampak tidak
tindakan operasi (Pk 12.45) cemas
4. Berkolaborasi dengan dokter - - TTV klien tampak
anestesi dalam pemberian normal
obat gol.benzodiazepine TD : 120/70 mmHg
(midazolam 0,2 mg/KgBB)
(Pk 13.15) Suhu : 36,5 oC
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
-
INTRAOPERASI
No MK. Anestesi Implementasi Evaluasi Paraf
1 Resiko cidera 1. Memaastikan posisi pasien S :
yang sesuai dengan tindakan
operasi O:
2. mengecek integritas kulit - Posisi supine
set laparatomi :
Kasa : 27
Jarum : 6
Instrumen : 55
- Sign out dilakukan
pukul 17.45
2 Resiko 1. Mempertahankan S : -
keseimbangan cairan
ketidakseimbanga 2. Mempertahankan iv line dan O:
n volume cairan CVC - Pasien terpasang IV
3. Memantau urine output line
4. Berkolaborasi dengan anestesi - Pasien terpasang CVC
dalam penatalaksanaan cairan
5. Berkolaborasi dengan - Urin output =±400cc
operator dalam penghentian - Balance cairan = -
perdarahan (pemberian klem, 165cc
koter, dan dapper)
3 Resiko infeksi 1. Mempertahankan APD
S:
(masker dan topi)
O:
2. Melakukan scrubbing
- Dilakukan Incisi
3. Melakukan gaunning
didaerah midline abdome
4. Melakukan gloving
- Operator, asisten,
5. Melakukan aseptik
area operasi perawat instrumen telah
6. Melakukan drapping melakukan scrubbing,
7. Mempertahankan prinsip gaunning, dan gloving
steril - Asisten operator
melakukan aseptik area
operasi dan drapping
- Alderete Score: 4
- TTV
TD: 100/60 mmHg
Nadi: 110 x/menit
RR: 21 x/menit
Sp.O2 : 99 %
3. Evaluasi
Pre Operatif
No. Masalah Kesehatan
Evaluasi
1 Anxietas S:
-Klien mengatakan cemasnya berkurang
O:
- -klien tampak tidak cemas
- - TTV klien tampak normal
TD : 120/70 mmHg
Suhu : 36,5 oC
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
A: cemas teratasi
P: lanjutkan intervensi
No Intra Operatif
Masalah Kesehatan
Evaluasi
S :
O:
- Posisi supine
- Pasien dengan anastesi general
Kasa : 27
Jarum : 6
Instrumen : 55
- Sign out dilakukan pukul 17.45
A : Resiko Cidera
P: Pertahankan intervensi
S : -
O:
- Pasien terpasang IV line
Resiko
2 - Pasien terpasang CVC
ketidakseimbangan
- Urin output =±400cc
volume cairan
- Balance cairan = - 165cc
A : Resiko ketidakseimbangan volume cairan
P : Pertahankan intervensi
S:
O:
- Dilakukan Incisi didaerah midline abdome
- Alderete Score: 4
- TTV
nafas
TD: 100/60 mmHg
Nadi: 110 x/menit
RR: 21 x/menit
Sp.O2 : 99 %
A : Resiko ketidakefektifan pola nafas
P : Pertahankan intervensi
S:-
O:
- Akral hangat
2 Hipotermi - Suhu tubuh : 36,6 oC
- Suhu lingkungan: 20 oC
A : Masalah Teratasi
P : Hentikan intervensi
S: -
O:
- GCS : E2VettM4
3 - Klien terpasang ETT, monitor, kateter, IV line,
Resiko cidera
CVC
- Klien dipindahkan ke ICU
A : Resiko cidera
P : Pertahankan intervensi