ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI

PASIEN ….. DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI …… DENGAN TINDAKAN

ANESTESI…………
DI RUANG.....................RS.....................
PADA TANGGAL …….

I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Ny. MK
Umur : 76 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pendidikan :
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku Bangsa : Indonesia
Status perkawinan` : Kawin
Golongan darah :
Alamat : Desa pinggan kinta mani
No. CM : 305270
Diagnosa medis : Sups ca corpus
Tindakan Operasi : Regional Anestesi
Tanggal MRS : 18/01/2021
Tanggal pengkajian : 19/01/2021
Jam Pengkajian : 09:00
Jaminan : BPJS

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. N
Umur : 30
Jenis kelamin : laki laki
Agama : hindu
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku Bangsa : Indonesia
Hubungan dg Klien : anak
Alamat : Desa pinggan kinta mani

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan sakit perut hilang timbul
b. Saat Pengkajian
pasien mengatakan nyeri dirasakan mulai dari bagian perut bawah menjalar
sampai di sekitar kemaluan
 2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sakit perut hilang timbul dirasakan sejak 2 hari yang lalu
keluarga membawa pasien ke bidan puskesmas kintamani, karena didapatkan
hasil pemeriksaan USG (+) curetase pasien dirujuk ke RSU Bangli dan dibawa
keruangan VK untuk dilakukan tindakan Operasi

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak ada mempunyai penyakit diabetes melitus, hipertensi,
kardiovaskuler, perdarahan tidak normal, asma, anemia, pingsan, mengorok)

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti diabetes melitus,
hipertensi, kardiovaskuler, perdarahan tidak normal, asma

5) Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? Tidak
- Riwayat operasi sebelumnya : tahun: jenis:
Komplikasi:
- Riwayat anestesi sebelumnya : tahun: jenis :
Komplikasi:
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah?tidak
jika ya, jumlah : , Reaksi alergi: tidak
- Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular? tidak
Jika ya, sebutkan
- Khusus pasien perempuan :
Jumlah kehamilan:
jumlah anak :
mensturasi terakhir :
menyususi : ya/tidak
6) Riwayat pengobatan/konsumsi obat:
a) Obat yang pernah dikonsumsi:
b) Obat yang sedang dikonsumsi:
7) Riwayat Alergi : ya/tidak, jika ya, sebutkan :
8) Kebiasaan :
a) Merokok : tidak
b) Alkohol : tidak
c) Kopi/teh/soda : tidak

c. Pola Kebutuhan Dasar

1) Udara atau oksigenasi
Sebelum Sakit
a) Gangguan pernafasan : Tidak ada
b) Alat bantu pernafasan : Tidak ada
c) Sirkulasi udara : 18x/menit
d) Keluhan : Tidak ada
e) Lainnya
Saat Ini
f) Gangguan pernafasan : Tidak ada
g) Alat bantu pernafasan : Tidak ada
h) Sirkulasi udara : 18x/menit
 i) Keluhan : Tidak ada
j) Lainnya

2) Air / Minum
Sebelum Sakit
- Frekuensi : 1500-2000cc/hari
- Jenis : Air putih
- Cara : Oral
- Minum Terakhir : Sebelum masuk rumah sakit
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya :
Saat Ini
- Frekuensi : 1500-2000cc/hari (satu gelas kira kira 250cc)
- Jenis : Air putih
- Cara : Oral
- Minum Terakhir : 6 jam yang lalu
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya

3) Nutrisi/ makanan
Sebelum Sakit
- Frekuensi : 3x/hari
- Jenis : Nasi putih
- Porsi : 3 porsi makan habis
- Diet khusus : Tidak ada
- Makanan yang disukai : Tidak ada
- Napsu makan : Baik
- Puasa terakhir : 8 jam
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya :
Saat ini
- Frekuensi : 3x/hari
- Jenis : Nasi putih
- Porsi : 1 porsi kadang tidak habis
- Diet khusus : Tidak ada
- Makanan yang disukai : Tidak ada
- Napsu makan : Berkurang
- Puasa terakhir : 8 jam
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya :

4) Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi : 1-2x/hari
- Konsistensi : padat
- Warna : kuning kecoklatan
- Bau : Khas
- Cara (spontan/dg alat) : Spontan
- Keluhan : Tidak ada
 - Lainnya :

Saat ini
- Frekuensi : Belum pernah
- Konsistensi : Tidak ada
- Warna : Tidak ada
- Bau : Tidak ada
- Cara (spontan/dg alat) : Tidak ada
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya :

b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi : 3-4x /hari
- Konsistensi : Cair
- Warna : Kekuningan
- Bau : Khas
- Cara (spontan/dg alat) : Spontan
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya :
Saat ini
- Frekuensi :1-2x/hari
- Konsistensi : Cair
- Warna : Kekuningan
- Bau : Khas
- Cara (spontan/dg alat) : Spontan
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya :

5) Pola aktivitas dan istirahat

a)   Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total

b)  Istirahat Dan Tidur

Sebelum sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? Iya
- Berapa jam anda tidur: malam 8 jam siang 3 jam
Saat ini
- Apakah anda pernah mengalami insomnia?
- Berapa jam anda tidur: malam 5 jam siang 1 jam

6) Interaksi Sosial
 - Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman:

7) Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman : Baik
- Rasa Nyaman : Baik
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan : Baik

8) Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial

sesuai dengan potensinya.
- Konsumsi vitamin : Tidak ada
- Imunisasi : Tidak ada
- Olahraga : Tidak ada
- Upaya keharmonisan keluarga : Baik
- Stres dan adaptasi : Baik

2. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis / apatis / delirium/ somnolen / sopor/ koma
GCS : Verbal: 5 Motorik: 6 Mata : 4
Penampilan : tampak sakit sedang
Tanda-tanda Vital : Nadi = 80x/menit, Suhu =36,50C, TD =130/70mmHg,
RR =18x/menit, Skala Nyeri: 5
BB: 65Kg, TB:165 Cm, BMI: 19,6
Lainnya

2) Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi :
Bentuk kepala (dolicephalus/ lonjong, brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan (+),
hidrochepalus ( - ), Luka ( - ), darah (-), trepanasi ( - ).
Lainnya:…………
 Palpasi :
Nyeri tekan ( - ), fontanella / pada bayi (tidak)
Lainnya:

3) Pemeriksaan Wajah :
 Inspeksi :
Ekspresi wajah (rileks), dagu kecil (-), Edema (-),
kelumpuhan otot-otot fasialis (-), sikatrik (-), micrognathia (-), rambut wajah (-)
Lainnya:

4) Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
- Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + )
- Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - )
- Kelopak mata / palpebra : oedem ( - ), ptosis ( - ), peradangan ( - ) luka ( - ),
benjolan ( - )
- Bulu mata (rontok atau tidak rontok)
- Konjunctiva dan sclera : perubahan warna putih
- Reaksi pupil terhadap cahaya : ( midriasis) isokor ( +)
- Kornea : warna
- Nigtasmus ( - ), Strabismus ( - )
- Ketajaman Penglihatan ( Baik )
- Penggunaan kontak lensa: tidak
 - Penggunaan kaca mata: tidak
- Lainnya:………………

 Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata : ……………
Lainnya:………………

5) Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
- Amati bagian telinga luar : bentuk Simetris
Lesi ( - ), nyeri tekan ( - ),peradangan ( - ), penumpukan serumen (-).
- perdarahan ( - ), perforasi ( - ).
- Tes kepekaan telinga : Baik
- Lainnya

6) Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
- Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (Tidak ada pembengkakan)
- Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( - ), Pembengkakan ( - ),
pembesaran/polip ( - )
- pernafasan cuping hidung ( - ).
- Lainnya:………………

7) Pemeriksaan Mulut dan Faring

 Inspeksi dan Palpasi
- Amati bibir : Kelainan konginetal ( - ), warna bibir merah, lesi ( - ), bibir
pecah ( - ).
- Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( - ), Kotoran ( - ), Gingivitis ( - ), gigi
palsu ( - ), gigi goyang ( - ), gigi maju ( - ).
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm : ( + )
- Lidah : Warna lidah : merah muda, Perdarahan ( - ), Abses ( - ), Ukuran Tidak
tekaji
- Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : Tidak abu ,uvula ( simetris ), Benda
asing : ( tidak )
- Tonsil : T1
- Mallampati : II
- Perhatikan suara klien : ( Tidak Berubah)
- Lainnya:

8) Pemeriksaan Leher
 Inspeksi dan amati dan rasakan :
- Bentuk leher (simetris), peradangan ( - ), jaringan parut (-), perubahan warna
( - ), massa ( )
- Kelenjar tiroid, pembesaran ( - )
- Vena jugularis : pembesaran ( - )
- Pembesaran kelenjar limfe ( - ), posisi trakea (simetris)
- Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( + ), ekstensi : ( + ), fleksi :
( + ), menggunakan collar : ( - )
- Leher pendek: Tidak
- Lainnya:
 Palpasi
- Kelenjar tiroid: ukuran Tidak terkaji intensitas Tidak terkaji
- Vena jugularis : tekanan : Tidak Terkaji
- Jarak thyro mentalis , 6 cm : ( + )
 - Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( + ), ekstensi : ( + ), fleksi :
( + ), menggunakan collar : ( - )
- Lainnya:………………

9) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

 Inspeksi
- Bentuk (simetris), pembengkakan (- ).
- Kulit payudara : warna Coklat, lesi ( - )
- Areola : perubahan warna (- )
- Putting : cairan yang keluar ( - ), ulkus ( - ), pembengkakan ( - )
- Lainnya:

 Palpasi
- Nyri tekan ( - ), dan kekenyalan (kenyal/), benjolan massa (-), mobile (-)
- Lainnya:………………

10) Pemeriksaan Torak

a) Pemeriksaan Thorak dan Paru
 Inspeksi
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest/
Simetris/ Asimetris), keadaan kulit ..........................
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi
suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - )
- Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s
/ Kusmaul)
- Batuk (+/- ), jelaskan..................
- Lainnya:………………
 Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................
Lainnya:………………
 Perkusi
Area paru : ( sonor / hipersonor / dullnes )
Lainnya:………………
 Auskultasi
- Suara nafas
 Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) ,
 Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar )
 Area Bronkovesikuler : ( bersih / halus / kasar )
- Suara Ucapan
 Terdengar : Bronkophoni (+/-), Egophoni (+/-), Pectoriloqy (+/-)
- Suara tambahan
 Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - )
- Lainnya:………………

b) Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis ( - ), pelebaran ........cm
Lainnya:………………

 Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
Lainnya:………………

 Perkusi
 Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
Lainnya:………………

 Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ /-)
Lainnya:………………

11) Pemeriksaan Abdomen

 Inspeksi
- Bentuk abdomen : ( cembung )
- Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( + ),
- Bayangan pembuluh darah vena (-)
- Lainnya:………………
 Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 12 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( - )
Lainnya:
 Perkusi : Tympani ( + ), dullness ( - ), Lainnya.........................
 Palpasi
- Distensi ( - ), Difans muskular (-)
- Palpasi Hepar :
Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan (lunak), permukaan (halus), tepi
hepar (Tidak teraba) . ( N = hepar tidak teraba).
- Palpasi Lien : Pembesaran lien : ( - )
- Palpasi Appendik :
 Titik Mc. Burney . nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - ), nyeri menjalar
kontralateral ( - ).
 Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( - ) Undulasi ( - )
- Palpasi Ginjal :Nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ). (N = ginjal tidak teraba).
- Lainnya: nyeri di bagian simfisis

12) Pemeriksaan Tulang Belakang :

 Inspeksi:
 Kelainan tulang belakang: Kyposis (-), Scoliosis (-), Lordosis (-)
Perlukaan (-), infeksi (-), mobilitas (+)
 Lainnya:
 Palpasi:
Fibrosis (-), HNP (-)
Lainnya……………………..

13) Pemeriksaan Genetalia

a) Pada Wanita
 Inspeksi :
Kebersihan rambut pubis (kotor), lesi ( - ),eritema ( ), keputihan ( + ),
peradangan ( - ).
Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( - )
Terpasang kateter (-)
Lainnya

14) Pemeriksaan Anus

 Inspeksi
Atresia ani ( - ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - )
 Perineum : jahitan ( - ), benjolan ( - )
Lainnya:
 Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( - ) pemeriksaan Rectal Toucher ……………
Lainnya
15) Pemeriksaan Ekstremitas
a) Ekstremitas Atas
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris ), deformitas (-)
Fraktur (-), lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
…………………… kebersihan luka…………………….., terpasang gips (-),
Traksi (/ - ), atropi otot ( / -)
IV line: terpasang di...................., ukuran abocatch............., tetesan:..................
ROM: ………………..
Lainnya:……………..

 Palpasi
Perfusi:…….
CRT:…..
Edema : ( 1 – 4)
Lakukan uji kekuatan otat : ( 1 – 5 )
Lainnya:………………

b) Ekstremitas Bawah :
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas ( / -)
Fraktur (/-), lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
…………………… kebersihan luka…………………….., terpasang gips (/-),
Traksi ( / - ), atropi otot ( / -)
IV line: terpasang di...................., ukuran abocatch............., tetesan:..................
ROM: ………………..
Lainnya:………………

 Palpasi
Perfusi:…….
CRT:……
Edema : (1 – 4 )
Lakukan uji kekuatan otot : ( 1 – 5 )
Lainnya:………………

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

 Edema :

 uji kekuatan otot :

444 444
444 444
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

1. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tubuh ( / -), nyeri kepala ( / -), kaku kuduk ( / -), mual –muntah ( /
-) riwayat kejang ( / -), penurunan tingkat kesadaran ( / -), riwayat pingsan ( / -),
tanda-tanda TIK lainnya:………………
2. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ………..
Nervus II, Opticus ( penglihatan )...............
Nervus III, Ocumulatorius .....................
Nervus IV, Throclearis ………………
Nervus V, Thrigeminus :
- Cabang optalmicus : ...................
- Cabang maxilaris : .............................
- Cabang Mandibularis : ..........................
Nervus VI, Abdusen …………………..
Nervus VII, Facialis .............................
Nervus VIII, Auditorius ..........................
Nervus IX, Glosopharingeal .................................
Nervus X, Vagus …………………..
Nervus XI, Accessorius .................................
Nervus XII, Hypoglosal ..................................
3. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ( / -), benda tajam ( / -), Menguji sensasi
panas / dingin ( / -), kapas halus ( / -).
4. Memeriksa reflek kedalaman tendon
- Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( / -)
b. Reflek trisep ( / -)
c. Reflek brachiradialis ( / -)
d. Reflek patella ( / -)
e. Reflek achiles ( / -)
- Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( / -)
b. Reflek chaddok ( / -)
c. Reflek schaeffer ( / -)
d. Reflek oppenheim ( / -)
e. Reflek gordon ( / -)

3. Data Penunjang Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

WBC 18.1 3.5 : 10.0

LYM 3.5 0.5 : 5.0
LYM% 19.3 20.0 : 50.0
MID 1.6 0.1 : 1.5
MID% 9.0 2.0 : 15.0
GRA 13.0 1.2 : 8.0
 GRA% 71.7 35.0 : 80.0
HGB 14.2 11.5 : 16.5
MCH 30.0 25.0 : 35.0
MCHC 33.3 31.0 : 38.0
RBC 4.75 3.50 : 5.50
MCV 89.2 75.0 : 100.0
HCT 42.4 35.0 : 55.0
RDWa 58.3 30.0 : 150.0
RDW% 12.0 11.0 : 16.0
PLT 357 150 : 400
MPV 7.3 8.0 : 11.0
PDWa 10.1 0.1 : 99.9
PCT 0.26 0.01 : 9.99
P-LCR 10.1 0.1 : 99.9

b. Pemeriksaan Radiologi :
Hasil Pemeriksaan radiologi

4. Therapi Saat ini :

 Infus RL 500 ml : 20 tpm

5. Kesimpulan status fisik ASA 1

6. Pertimbangan Anestesi
a. Faktor penyulit : Tidak ada
b. Jenis Anestesi : Regional Anestesi
Indikasi : px akan di lakukan op curetase dengan posisi op litotomi
Lokasi pembedahan berada di area extremitas bawah durasi op 30 menit
sehingga dilakukan manipulasi dengan sepinal anastesi
c. Teknik Anestesi : SAB
Indikasi : px akan di lakukan op curetase dengan posisi op litotomi
Lokasi pembedahan berada di area extremitas bawah durasi op 30 menit
sehingga dilakukan manipulasi dengan sepinal anastesi

d. Persiapan Alat :
1) Aparatus Anestesi
2) STATICS
3) Alat lainnya
e. Obat2an Anestesi :
1) Pre-medikasi

2) Obat antiemetik Ondansentrone (4mg)

3) Obat Analgetik Ketorolak 30mg/ml (0,5mg/kg)

4) Induksi Marcain spinal 0,5 % (12,5 mg)

 5) Pelumpuh otot

6) Obat maintenance

7) Antidotum

8) Obat life saving

Penjelasan obat-obatan anestesi yang digunakan:

f. Cairan
1) Kristaloid:
Jenis: RL
Jumlah: 500 ml
2) Koloid:
Jenis:
Jumlah:
3) Produk Darah:
Jenis:
Jumlah:
B. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

I. PRE ANESTESI
1 DS : Resiko Cedera Anestesi
DO:
Rencana anestesi: regional anestesi
2 DS : pasien mengatakan nyeri reaksi patologis Nyeri Akut
dirasakan mulai dari bagian perut
bawah menjalar sampai ke atas
kemaluan
DO:
- TD: 130/70 mmHg
- N : 80x/Menit
- RR: 18x/Menit
S : 36,5°C

II. INTRA ANESTESI

1 DS: Resiko Kompilkasi Gangguan

DO: Kardiovaskuler
 - Pasien dalam pengaruh
regional anestesi Marcain
Spinal 0,5% heavy ( 12,5 mg)
2 DS: - Resiko Komplikasi Disfungsi Pernafasan
DO:
- Pasien terpasang nasal kanula
2lpm

3 DS: - Resiko Cedera Pembedahan

DO:
 Lokasi pembedahan di bagian
vagina
- Pasien dalam pengaruh
regional anestesi
Marcain Spinal 0,5% heavy ( 12,5
mg)
4 DS: Resiko Komplikasi Gangguan Sirkulasi
DO:
- Pasien terpasang infus Cairan
RL : 300ml / 20 tpm
5 DS: RK Termoregulasi
DO:
- Pasien dilakukan regional
 anestesi
- Suhu ruangan 20°C
II. PASCA ANESTESI

DS: Resiko Komplikasi Disfungsi Pernafasan

DO:
- Pasien terpasang sungkup
2lpm
- SPO2 : 90%
DS : pasien mengatakan kedinginan Hipotermi
DO : pasien Nampak menggil
Ttv
TD : 140/80
N : 60
S : 35,30C

II. Problem ( Masalah )

a. PRE ANESTESI
1. Resiko Cedera Anestesi
2. Nyeri Akut
Alasan prioritas:
b. INTRA ANESTESI
1. Resiko Kompilkasi Gangguan Kardiovaskuler
2. Resiko Komplikasi Disfungsi Pernafasan
3. Resiko Cedera Pembedahan
4. Resiko Komplikasi Gangguan Sirkulasi
5. RK Termoregulasi
Alasan prioritas:

c. PASCA ANESTESI
1. Resiko Komplikasi Disfungsi Pernafasan
2. Hipotermi
Alasan prioritas:
II. Rencana Intervensi
Nama: Ny.Mk No. CM : 305270
Umur :76 tahun Dx : Sups ca corpus
Jenis kelamin: Perempuan Ruang : IBS

PRE ANESTESI
No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Nama
Tujuan Intervensi & Paraf
1 Resiko Cedera Setelah dilakukan implementasi 1. Kaji KU pasien
Anestesi anestesi tujuannya untuk mencegah 2. Kaji TTV pasien
terjadinya cedera anestesi 3. Persiapan Pre Anestesi :
- Kaji keluhan utama
- Kaji riwayat penyakit keluarga
- Kaji penyakit pasien
- Kaji riwayat anestesi pasien
- Kaji riwayat penyakit sistemik
- Kaji alergi alergi obat, latex dan makanan
- Kaji kebutuhan cairan
- Puasakan pasien selama 8 jam
- Kaji mallampati
- Kaji ASA pasien
- Lepaskan asesoris yang ada di tubuh pasien :
 gigi palsu, perhiasan, cat kuku
- KIE pasien tentang prosedur operasi beserta
resiko operasi

Cek personal hygiene (cat kuku,anting,gigi

palsu,lipstik)
Nyeri Akut Setelah di lakukan implementasi 1. Observasi keadaan umum pasien
2 antesi di harapkan nyeri psein 2. Observasi TTV pasien
berbukrang 3. Atur posisi pasien (sim kiri dan kanan) dengan
menghindari penekanan pada daerah nyeri
4. Ajarkan pasien teknik distraksi relaksasi nafas
dalam
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat analgesic

INTRA ANESTESI
No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Nama
Tujuan Intervensi & Paraf
1 Resiko Setelah dilakukan implementasi 1. Kaji tanda – tanda vital pasien
Kompilkasi anestesi selama 30 menit dengan 2. Pasang alat – alat monitoring
Gangguan tujuan tidak terjadi gangguan 3. Pantau input dan output cairan (cairan infus, urine
Kardiovaskuler
kardiovaskuler

Resiko Setelah dilakukan implementasi
2 Komplikasi selama 30 menit dengan tujuan
Disfungsi agar tidak terjadi komplikasi
disfungsi pernafasan
Pernafasan
3 Resiko Cedera Setelah dilakukan implementasi
Pembedahan anestesi selama 30 menit dengan
tujuan tidak terjadi cedera pada
pembedahan
4 Resiko Setelah dilakukan implementasi
Komplikasi selama 30 menit dengan tujuan
agar tidak terjadi komplikasi
dan pendarahan)
Pertahankan hemodinamik pasien agar tetap stabil
1. Kaji tanda – tanda vital pasien khususnya respirasi
2. Pre Oksigenasi dengan nasal kanul 2 lpm
3. Observasi pergerakan dada
4. Pertahankan patensi jalan nafas agar tetap adekuat
5. Oksigenasi dengan nasal kanul 2 lpm
Pantau Keluhan terkait pernafasan pasien (sesak, dll)
1. Kaji tanda – tanda vital pasien
2. Kaji persiapan posisi pasien
3. Atur posisi meja operasi
4. Asistensi tindakan anestesi :
- Pre Oksigenasi 2 lpm dengan nasal kanul
- Induksi : TIVA, Inhalasi, PET
- Rumatan Anestesi dengan Marchain 0,5%
heavy
- Oksigenasi
1. Kaji tanda – tanda vital pasien khususnya respirasi
2. Pre Oksigenasi dengan nasal kanul 2 lpm
 Gangguan disfungsi pernafasan 3. Observasi pergerakan dada
Sirkulasi 4. Pertahankan patensi jalan nafas agar tetap adekuat
5. Oksigenasi dengan nasal kanul 2 lpm

Pantau Keluhan terkait pernafasan pasien (sesak, dll)

5 RK Setelah dilakukan implementasi 1. Monitoring TTV pasien terutama suhu
Termoregulasi selama 30 menit dengan tujuan pasien
untuk mencegah terjadinya
2. Berikan warmblanket
hipotermi
3. Cek akral pasien

KIE penyebab kedinginan

PASCA ANESTESI
No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Nama
Tujuan Intervensi & Paraf
1 Resiko Setelah dilakukan implementasi 1. Kaji tanda – tanda vital pasien khususnya
Komplikasi selama 30 menit dengan tujuan respirasi
Disfungsi agar tidak terjadi komplikasi
2. PreOksigenasi dengan nasal kanul 2 lpm
disfungsi pernafasan
Pernafasan
3. Observasi pergerakan dada
4. Pertahankan patensi jalan nafas agar tetap
adekuat
5. Oksigenasi dengan nasal kanul 2 lpm

Pantau Keluhan terkait pernafasan pasien (sesak, dll)

2 Hipotermi Setelah dilakukan implementasi 1. Monitoring TTV pasien terutama suhu
selama 30 menit dengan tujuan pasien
untuk mencegah terjadinya
2. Berikan warmblanket
hipotermi
3. Cek akral pasien

KIE penyebab kedinginan

III. Implementassi
Nama : Ny. Mk No.CM : 305270
Umur : 76 Diagnosa : Sups ca corpus
Jenis kelamin :Perempuan Ruang : IBS

`PRE

No Hari/Tanggal Problem (Masalah Jam Implementasi Evaluasi Nama &

Kesehatan Paraf
Anestesi)
19 selasa Resiko Cedera 1. . Mengkaji KU pasien DS: -
janwari 2021 Anestesi 2. Mengkaji TTV pasien DO: keadaan umum ( compos
3. Mempersiapkan Pre Anestesi : mentis )
- Mengkaji keluhan utama Pasien terpasang infus RL
- Mengkaji riwayat penyakit (500cc)
keluarga
- Mengkaji penyakit pasien
- Mengkaji riwayat anestesi pasien

4.
IV. Evaluasi

Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa :
Jenis kelamin : Ruang :

No Tanggal Jam Problem Catatan Perkembangan Nama & Paraf

(Masalah )
S
O
A
P
LAMPIRAN 3
Format Resume Kasus Individu
RESUME KASUS INDIVIDU
Tanggal: …………………………….
Pengkajian (Data fokus) :
Data Subyektif :
Data Obyektif :
Masalah Kesehatan :
Pra Anestesi :
1. ………………………….
 2. ………………………….
3. ………………………….
Intra Anestesi :
1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….
Pasca Anestesi :
1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….

Masalah Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi Nama

Kesehatan & Paraf
S:
O:
A:
P:
LAMPIRAN 4
Format Resume Bedah Kasus
RESUME BEDAH KASUS
Tanggal: …………………………….

1. Penulisan pengkajian resume kasus:

(Data pengkajian di tulis dalam bentuk narasi dengan maksimal jumlah kata sebanyak 150 kata. Komponen yang ditulis pada pengkajian:
identitas, usia, ruang rawat, data hasil wawancara, data hasil pemeriksaan fisik, data penunjang.)

Contoh penulisan pengkajian:

Seorang ibu hamil berusia 37 tahun, datang ke Ruang Instalasi Bedah Sentral untuk dilakukan operasi elektif section caesaria. Ibu
mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan ataupun obat tertentu, tidak memiliki riwayat asma, dan tidak
memiliki riwayat operasi sebelumnya. Ibu mengatakan berulang kali bahwa ini pengalaman pertamanya menjalani operasi dan
ingin ditemani oleh suami, ibu tampak cemas dan gelisah. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 140/90
mmHg, nadi 90 x/menit, pernapasan 16 x/menit, dan suhu tubuh 36,5 0C.

2. Masalah kesehatan anestesi prioritas utama pada kasus di atas: ..........................

3. Rencana Intervensi dari masalah kesehatan pada kasus di atas: ..........................
4. Implementasi dan evaluasi dari intervensi kasus di atas: .........................................
 ………………., ……………………

Mahasiswa,

(…………………………………………….)
NIM. …………………………………..
LAMPIRAN 5
Format Resume Ujian
RESUME UJIAN
PRAKTEK KLINIK I MAHASISWA
PRODI DIV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI TK IV SMT VII

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama saat masuk RS.
b. Keluhan utama saat pengkajian
c. Riwayat penyakit sekarang (dari awal timbul penyakit s/d dx medis, terapi saat pengkajian)
d. Riwayat penyakit dahulu
e. Riwayat penyakit sekarang
f. Diagnosa Medis dan terapi saat pengkajian
3. Pola kebiasaan pasien (tulis yang bermasalah saja)
a. Bernapas
b. Sirkulasi
c. Nutrisi
d. Eliminasi
e. Gerak/ aktivitas
f. Istirahat / tidur
g. Kebersihan diri
h. Pengaturan Suhu Tubuh
i. Rasa aman
j. Rasa nyaman
k. Data social
l. Rekreasi
 m. Stress- Koping
4. Pemeriksaan fisik (tulis yang bermasalah saja)
a. Keadaan umum pasien
b. Kepala dan leher
c. Mata
d. Hidung
e. Telinga
f. Mulut
g. Thorax
h. Abdomen
i. Genitalia
j. Anus
k. Ekstremitas
5. Pemeriksaan Penunjang (Penunjang Diagnosa)
a. Laboratorium
b. Radiologi
c. Terapi
6. Kesimpulan Status Fisik
7. Pertimbangan Anestesi
a. Jenis anastesi
b. Teknik anastesi
c. Obat-obatan

Analisa data

No Symptom Etiologi Problem

III. PRE ANESTESI
1

IV. INTRA ANESTESI

III. PASCA ANESTESI

B. PROBLEM (MASALAH KESEHATAN ANESTESI)

a. Pre Anestesi:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
 b. Inta Anestesi:
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
c. Pasca Anestesi:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

C. Rencana Intervensi

Nama: No. CM :
Umur : Dx :
Jenis kelamin : Ruang
No Problem(Masalah Rencana Intervensi Nama
) Tujuan Intervensi & Paraf

D. Implementassi

Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa :
Jenis kelamin : Ruang :

No Hari/Tanggal Problem (Masalah Jam Implementasi Evaluasi Nama

Kesehatan &
Anestesi) Paraf
DS:
DO:
 E. Evaluasi

Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa :
Jenis kelamin : Ruang :

No Tanggal Jam Problem Catatan Perkembangan Nama &

(Masalah ) Paraf
S
O
A
P
 LAMPIRAN 6

Format Penilaian
EVALUASI RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN/ LAPORAN KASUS
PRAKTEK KLINIK…..
KELOMPOK :
TEMPAT :
HARI/TANGGAL :
KEGIATAN : PRE CONFRENCE
A. IDENTITAS MAHASISWA
NO NAMA MAHASISWA NIM KASUS NILAI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
B. ASPEK PENILAIAN
NO INDIKATOR RENTANG BOBOT NAMA MAHASISWA KET.
NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(0-100)
A. LAPORAN PENDAHULUAN/ 2
KASUS
1. Pengkajian
2. Masalah Kesehatan
Anestesi
3. Rencana Intervensi
4. Implementasi
5. Evaluasi
B. PENGETAHUAN 2
 1. Pengetahuan yang
terkait dengan kasus
2. Pengetahuan yang
terkait dengan metode
asuhan keperawatan
anestesi
C.PENAMPILAN 1
C. PENILAIAN
1. NILAI AKHIR = (Ax2) + (Bx2) + (Cx1)
5
= ……………
2. KRITERIA PENILAIAN : 0 – 100
A = 80 – 100 : 4.00
B = 68 – < 80 : 3.00
C = 56 – 67,9 : 2.00
D = 45 – 55,9 : 1.00
E = <45 : 0.00
3. BATAS KELULUSAN : 3,00 ( 68 )

PENGUJI/PENILAI = TANDA TANGAN =

EVALUASI RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN/ LAPORAN KASUS

PRAKTEK KLINIK…..
KELOMPOK :
TEMPAT :
HARI/TANGGAL :
KEGIATAN : POST CONFRENCE
A. IDENTITAS MAHASISWA
NO NAMA MAHASISWA NIM KASUS NILAI
1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
B. ASPEK PENILAIAN
NO INDIKATOR RENTANG BOBOT NAMA MAHASISWA KET.
NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(0-100)
A. LAPORAN PENDAHULUAN/ 2
KASUS
1. Pengkajian
2. Masalah Kesehatan
Anestesi
3. Rencana Intervensi
4. Implementasi
5. Evaluasi
B. PENGETAHUAN 2
1. Pengetahuan yang
terkait dengan kasus
2. Pengetahuan yang
terkait dengan metode
asuhan keperawatan anestesi
C. PENAMPILAN 1

C. PENILAIAN
1. NILAI AKHIR = (Ax2) + (Bx2) + (Cx1)
5
= ……………
2. KRITERIA PENILAIAN : 0 – 100
A = 80 – 100 : 4.00
B = 68 – < 80 : 3.00
C = 56 – 67,9 : 2.00
D = 45 – 55,9 : 1.00
E = <45 : 0.00
3. BATAS KELULUSAN : 3,00 ( 68 )
 PENGUJI/PENILAI = TANDA TANGAN =

EVALUASI SIKAP
PRAKTEK KLINIK….
KELOMPOK :
TEMPAT :
HARI/TANGGAL :
A. IDENTITAS MAHASISWA
NO NAMA MAHASISWA NIM NILAI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
B. ASPEK PENILAIAN
NO INDIKATOR RENTANG BOBOT NAMA MAHASISWA KET
NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(0-100)
A. KOMUNIKASI 1
(Interaksi dengan pasien/keluarga
penuh percaya diri, komunikasi
verbal efektif & dokumentasi
secara benar)
B. KETERAMPILAN DASAR 2
(Melakukan pengkajian dan
 tindakan dengan benar serta
menciptakan keamanan dan
kenyamanan &menggunakan alat
tepat guna)
C. PERILAKU PROFESIONAL 1
(Sikap sopan, baik, inisiatif dan
bekerjasama/berpartisipasi dalam
kegiatan ruangan)
C. PENILAIAN
1. NILAI AKHIR = (Ax1) + (Bx2) + (Cx1)
4
= ……………

2. KRITERIA PENILAIAN : 0 – 100

A = 80 – 100 : 4.00
B = 68 – < 80 : 3.00
C = 56 – 67,9 : 2.00
D = 45 – 55,9 : 1.00
E = <45 : 0.00

3. BATAS KELULUSAN : 3,00 ( 68 )

PENGUJI/PENILAI = TANDA TANGAN =

 EVALUASI BED SIDE TEACHING (BST)
PRAKTEK KLINIK………..

KELOMPOK :
TEMPAT :
HARI/TANGGAL :
A. IDENTITAS MAHASISWA
NO NAMA MAHASISWA NIM KEGIATAN NILAI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
B. ASPEK PENILAIAN
NO INDIKATOR RENTAN BOBO NAMA MAHASISWA KET
G NILAI T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(0-100)
A. Keterampilan komunikasi 1
terapeutik
B. Kemampuan pengumpulan 2
dan interpretasi data
C. Keterampilan pengambilan 1
keputusan klinis/ rencana
intervensi
D Keterampilan sesuai topik 3
BST
E Profesionalisme dalam 3
 pelaksanaan BST

C. PENILAIAN
1. NILAI AKHIR = (Ax1) + (Bx2) + (Cx1) + (Dx3) + (Ex3)
10
= ……………
2. KRITERIA PENILAIAN : 0 – 100
A = 80 – 100 : 4.00
B = 68 – < 80 : 3.00
C = 56 – 67,9 : 2.00
D = 45 – 55,9 : 1.00
E = <45 : 0.00
3. BATAS KELULUSAN : 3,00 ( 68 )

PENGUJI/PENILAI = TANDA TANGAN =

EVALUASI UJIAN PRAKTEK

PRAKTEK KLINIK.........................
KELOMPOK :
TEMPAT :
HARI/TANGGAL :
A. IDENTITAS MAHASISWA
NO NAMA MAHASISWA NIM KASUS NILAI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
 10

B. ASPEK PENILAIAN
NO INDIKATOR RENTANG BOBOT NAMA MAHASISWA KET.
NILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(0-100)
A. LAPORAN KASUS 1
1. Pengkajian
2. Masalah Kesehatan Anestesi
3. Rencana Intervensi
4. Implementasi
5. Evaluasi
B. KETERAMPILAN 2
1. Persiapan Alat
2. Persiapan Pasien
3. Persiapan Lingkungan
4. Prosedur Kerja
5. Sikap Kerja
C. PENGETAHUAN 2
1. Pengetahuan yang terkait
dengan kasus
2. Pengetahuan yang terkait
dengan metode asuhan
keperawatan anestesi
D. PENAMPILAN 1

C. PENILAIAN
1. NILAI AKHIR = (Ax1) + (Bx2) + (Cx2) + (Dx1)
6 = ……………
2. KRITERIA PENILAIAN : 0 – 100
A = 80 – 100 : 4.00 D = 45 – 55,9 : 1.00
B = 68 – < 80 : 3.00 E = <45 : 0.00
C = 56 – 67,9 : 2.00
3. BATAS KELULUSAN : 3,00 ( 68 )

PENGUJI/PENILAI = TANDA TANGAN =

 EVALUASI SEMINAR
PRAKTEK KLINIK...............
KELOMPOK :
TEMPAT :
HARI/TANGGAL :

A. IDENTITAS MAHASISWA
NO NAMA MAHASISWA NIM KASUS NILAI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

B. ASPEK PENILAIAN
RENTANG NAMA MAHASISWA
KET
NO INDIKATOR NILAI BOBOT
(0-100) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. MAKALAH 2
1. Sistematika penulisan
2. Kelengkapan isi
3. Kejelasan materi
4. Sumber yang digunakan

B. PRESENTASI 1
1. Sistematika Penyajian
2. Ketepatan waktu
3. Kejelasan intisari materi
4. Efektivitas alat bantu

C. TANYA JAWAB /DISKUSI 2

1. Ketepatan menjawab
2. Kemampuan berpikir
kritis dan logis dalam
berargumentasi
3. Penampilan profesional
dalam menjawab

C. PENILAIAN
1. NILAI AKHIR = (Ax2) + (Bx1) + (Cx2)
5
= ……………
2. KRITERIA PENILAIAN : 0 – 100
A = 80 – 100 : 4.00 D = 45 – 55,9 : 1.00
B = 68 – < 80 : 3.00 E = <45 : 0.00
C = 56 – 67,9 : 2.00

BATAS KELULUSAN : 3,00 ( 68 )

PENGUJI/PENILAI = TANDA TANGAN =
 EVALUASI BEDAH KASUS
PRAKTEK KLINIK...............
KELOMPOK :
TEMPAT :
HARI/TANGGAL :

A. IDENTITAS MAHASISWA
NO NAMA MAHASISWA NIM KASUS NILAI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

B. ASPEK PENILAIAN
RENTANG NAMA MAHASISWA
KET
NO INDIKATOR NILAI BOBOT
(0-100) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A. MAKALAH 2
1. Sistematika penulisan
2. Kelengkapan isi
3. Kejelasan materi
4. Sumber yang digunakan

B. PRESENTASI 1
1. Sistematika Penyajian
2. Ketepatan waktu
3. Kejelasan intisari materi
4. Efektivitas alat bantu

C. TANYA JAWAB /DISKUSI 2

1. Ketepatan menjawab
2. Kemampuan berpikir
kritis dan logis dalam
berargumentasi
3. Penampilan profesional
dalam menjawab

C. PENILAIAN
1. NILAI AKHIR = (Ax2) + (Bx1) + (Cx2)
5
= ……………
2. KRITERIA PENILAIAN : 0 – 100
A = 80 – 100 : 4.00 D = 45 – 55,9 : 1.00
B = 68 – < 80 : 3.00 E = <45 : 0.00
C = 56 – 67,9 : 2.00

BATAS KELULUSAN : 3,00 ( 68 )

PENGUJI/PENILAI = TANDA TANGAN =
LAMPIRAN 7

Format
Daftar Kegiatan Harian Mahasiswa (LOG BOOK)
Departemen : Ruang :
Hari/Tanggal : Shift :
Pencapaian Kegiatan Lain Yang Didapat Ket
N Wakt Rencana Kegiatan Dap Wakt Kegiatan
O u Tidak
at u

Mahasiswa

( )
Mengetahui,
Preseptor, Pembimbing Akademik,

( ) ( )
 Contoh Pengisian log book
Daftar Kegiatan Harian Mahasiswa (LOG BOOK)
Departemen : PLK 1 Ruang : IBS
Hari/Tanggal :Senin, 28 Januari 2019 Shift : Pagi (07.30-14.00 Wita)
Pencapaian Kegiatan Lain Yang Didapat Ket
N Wa Rencana Kegiatan Dap Wakt Kegiatan
O ktu Tidak
at u
1 07. Melakukan Asuhan 08.00- 1. Melakukan persiapan mesin anestesi
30 keperawatan Intra Anestesi 09.00
– a. Melakukan pengkajian  2. Melakkukan tindakan induksi general
14. b. Menentukan masalah  09.00- anestesi pada pasien dg tindakan laparatomi

00 c. Menyusun rencana intervensi  09.30 dengan obat propofol 100 mg/iv, muscle
Wit d. Melaksanakan intervensi relaxan 25 mg/iv, fentanyl 100 mcg/iv.
a intra anestesi 3. Melakukan tindakan delegatif dalam
- Lakukan Induksi  pemberian obat
- Lakukan Intubasi 09.30- Ketorolac 30 mg melalui iv
- Dst…  10.00 perset pada Tn Gm dengan post op
e. Evaluasi  appendectomy
-14.30
Mahasiswa

( )
Mengetahui,
Preseptor, PembimbingAkademik,

( ) ( )
LAMPIRAN 8

Panduan pembuatan Laporan Seminar

1. Cover
2. Kata Pengantar
3. Daftar Isi
4. Bab I : Pendahuluan
a. Latar Belakaang
b. Tujuan Penulisan
c. Metoda Penulisan
d. Sistematika Penulisan

5. Bab II : Tinjauan Teori

a. Tinjauan teori (terkait penyakit)
b. Pertimbangan anestesi
c. Tinjauan teori ASKAN (pengkajian sampai evaluasi)

6. Bab III : Tinjauan Kasus

a. Pengkajian Keperawatan Anestesi
b. Analisa Data
c. Problem (Masalah Kesehatan Anestesi)
d. Rencana Intervensi
e. Implementasi
f. Evaluasi

7. Bab IV : Pembahasan
Kesenjangan antara tinjauan teori dengan tinjauan kasus (pengkajian, problem,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi)

8. Bab V : Penutup
a. Kesimpulan
b. Saran

9. Daftar Pustaka
LAMPIRAN 9
Format
Bimbingan Kasus Seminar
Nama Kelompok :
Judul Kasus :
Pembimbing :

No Hari/Tanggal Materi Bimbingan Masukan Paraf

Pembimbing
LAMPIRAN 10
Format Permohonan Ijin Praktek dan Surat Pergantian Dinas
SURAT PERMOHONAN IZIN

Kepada Yth :
Ketua Program Studi D IV Keperawatan Anestesiologi
ITEKES Bali

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :.........................................
NIM :.........................................
Dengan ini mengajukan IZIN pada Praktek Klinik I kepada Ketua Program Studi D IV Keperawatan
Anestesiologi ITEKES Bali, lama izin .....................(............) hari, tanggal ...........s/d.............
Tempat Praktek :..................................................
Alasan izin :..................................................
Saya bersedia mengganti izin tersebut di atas pada tanggal ............................................
Segala konsekuensi yang mungkin terjadi akibat permohonan izin ini akan menjadi tanggung jawab saya
pribadi, dan saya akan mentaati peraturan yang berlaku di institusi pendidikan dan pelayanan.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Mengetahui .................................., ..................................

Ketua Praktek Klinik I Mahasiswa yang bersangkutan,

..................................................................... ................................................................
NIR. NIM.
 PENGGANTIAN JADWAL DINAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.........................................
NIM :.........................................
Mengajukan pergantian jadwal dinas pada :............s/d...............selama.............(...............) hari.
Keterangan :.................................
Dengan alasan :..................................
Jadwal dinas tersebut akan diganti pada :....................................................................................

Menyetujui Mengetahui
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

..................................................................... ................................................................
NIR. NIP.

BUKTI TELAH MENGGANTI JADWAL DINAS

Dengan ini saya,
Nama :.........................................
NIM :.........................................
Selaku Pembimbing Klinik yang ditunjuk membimbing mahasiswa menyatakan bahwa mahasiswa yang
bersangkutan di atas telah mengganti jadwal dinas sesuai dengan jadwal yang telah diajukan oleh
mahasiswa tersebut
Keterangan : Shift jaga .............................
........................, ..................................
Hormat Kami,

................................................................
NIP.
LAMPIRAN 11
Target Kompetensi
 Paraf dan Tanggal
No Kompetensi
1 Menggunakan APD
2 Mencuci tangan
PRA ANESTESI
3 Persiapan administrasi pasien
a. Melakukan serah terima dengan perawat
ruangan
b. Memeriksa kelengkapan status rekam medik
pasien termasuk informed consent.
4 Melakukan pengkajian pra anestesi
a. Melakukan pengidentifikasian identitas
pasien
b. Melakukan anamnesa khusus terkait penyakit
bedah
1) Terkait penyakit sistemik yang diderita
atau pernah diderita
2) Riwayat penggunaan obat-obatan
3) Riwayat operasi atau anestesi sebelumnya
4) Riwayat komplikasi anestesi,
5) Kebiasaan buruk seperti merokok,
konsumsi alkohol, penggunaan obat
terlarang
6) Riwayat alergi
7) Riwayat puasa
5 Pemeriksaan tanda-tanda vital
a. Mengukur tekanan darah
b. Mengukur suhu
c. Menghitung nadi
d. Menghitung respirasi rate
6 Pemeriksaan lain yang diperlukan sesuai
kebutuhan pasien
a. Melakukan pemeriksaan fisik head to toe
dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan
auskultasi
b. Melakukan pengkajian 6B
c. Melakukan pemeriksaan GCS
d. Mengkaji TB dan BB
e. Melakukan pemeriksaan psikis: gelisah, takut,
kesakitan
f. Menyiapkan dan melaksanakan pemeriksaan
EKG
g. Melakukan interpretasi EKG
h. Mengambil sampel dan spesimen untuk
pemeriksaan Lab (Darah, Urine, Feses)
i. Melakukan pemeriksaan kadar gula darah
puasa
j. Melakukan pengambilan AGD
k. Melakukan interpretasi hasil AGD
7 Pemeriksaan dan penilaian status fisik pasien
a. Mengdentifikasi pasien dan penentuan
Klasifikasi ASA.
b. Mengidentifikasi pasien dan penentuan
malampati pasien.
c. Pemeriksaan Tiromentalis
8 Analisis hasil pengkajian dan merumuskan
Daftar Nama dan Foto Mahasiswa
PRAKTIK KLINIK I
Tingkat III Semester V
 DAFTAR NAMA KELOMPOK PRAKTEK KLINIK I
PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI
TAHUN AJARAN 2020/2021

Pembimbing
No NIM Nama Mahasiswa Ruangan Rumah Sakit
Akademik
1 18D10001 Aidiatul Fitria
2 18D10002 Amerili Natalia Makatita
3 18D10013 Hipzah Padila
4 18D10085 Muh. Adnan Ramadhan
5 18D10102 Oky Sofyan Indarto**
7 18D10030 Ni Kadek Dwi Febriantini Ns. Emanuael
8 18D10142 Musfira Ruang OK Ileatan Lewar,
RSAD TK II
9 18D10107 Reza Wahyu Anisaputra S.Kep.,MM
UDAYANA
10 18D10138 Milka salma soleman* (16 orang )
11 18D10111 Winda Prabawati dakunde
12 18D10113 Ahmad Faisal Nurhakiky
13 18D10007 Desak Putu Anggy Sintya
14 18D10064 Anisa Rizki Amalia Putri
15 18D10075 Ida Ayu Shanty Damayanti
16 18D10026 Maria Hingi Ritan

1 18D10148 Ni Putu Anggreni K Ruang OK Ns. Ni Made Dewi

2 18D10149 Ni Putu Mela Setiasih Wahyunadi,
3 18D10062 Angelina Yunet Rambu A S.Kep.,M.Kep
4 18D10132 I Kadek Adi Suartama dan
5 18D10153 Ni Wayan Meliandani Ns. Putu Atika
6 18D10034 Ni Kt. Ayu Widiginaastuti Parwati, S.Kep
7 18D10036 Ni Komang Dewi Kristina RSUD ( 35 orang )
8 18D10103 Putri Nirwana Suratinoyo KLUNGKUNG
9 18D10004 Audi Wira Atmaja
10 18D10028 Nabilah PutiWishal
11 18D10118 Asya Theresa Harman Sipa
12 18D10015 I Made Laksamana**
13 18D10054 Wendri Bennical Kumila
14 18D10088 Ni Made adnya Darmadi
15 18D10108 Sang Putu Indra Pratama
16 18D10027 Muhammad Maulana A
17 18D10009 Eva MahaliaNabillah S
18 18D10055 Zulfiqar Fajri Zamali
19 18D10038 Ni Luh Ayu Nia Dama Y
20 18D10037 Ni Komang Tri Musadi**
21 18D10008 Dewa Gede Adi Prayoga
22 18D10162 Putu Devi Anggreni
23 18D10121 Dwi indah Kusuma
24 18D10123 Frilly Lorina
25 18D10058 Andi Lumban Gaol
26 18D10048 Rixza Devi antiwi P
27 18D10086 Ni Luh Riskayani
28 18D10143 Ni Komang Diva
29 18D10091 Ni Made Isa Riantini
30 18D10022 Kadek Ary Widiantari
31 18D10146 Ni Luh Putu Nila Anggreni
32 18D10115 Andri Syahrezi
33 18D10021 Kadek Arie Swandewi P
34 18D10154 Ni Wayan Nova Pebriyanti
35 18D10065 Devi OktavianiMoita

1 18D10063 Anggita Viola Palele

2 18D10089 Ni Made Gina Astuti
3 18D10068 Gusti Ayu Putu Listia G
4 18D10092 Ni Made Maha Laxmi
5 18D10147 Ni Luh Putu Sri Wahyuni
6 18D10134 Klemensia Milenia Ina Key
7 18D10046 Putu Viona Aryantini**
8 18D10126 Gede Putra Yasa Ns. I Wayan Agus
9 18D10128 Gladis Cahyani Putri A.S RS KERTHA Maharyawan,
Ruang OK
10 18D10156 Norlailiyah USADHA S.Kep
11 18D10100 Ni Putu Juliani Galuh U ( 20 orang )
12 18D10096 Ni Made RiskaTrisnayanti*
13 18D10073 I Komang Arya R
14 18D10024 Made Septa Diani
15 18D10031 Ni Kadek Fidela CCD
16 18D10087 Ni Made Sri Dwipayani
17 18D10151 Ni Putu Wulan Ratna D
18 18D10150 Ni Putu Wanda Kartika D
19 18D10165 Septi Try Rahmawati
20 18D10161 Putu Ade DiahSavitri
1 18D10011 Gusti Ayu Kade Dewi M
2 18D10012 Gusti Ayu Kade Nia P
3 18D10044 Putu Feby Mariska Dewi
4 18D10051 Theresia Pramesti OT
5 18D10056 Ananda Triyani Willu M Ns. I Nengah
6 18D10130 I Gusti Ayu Mita Dwi L** Adiana,
7 18D10040 Ni Luh Putu Alpina D S.Kep.,M.Kep.,
8 18D10119 Beatrice T Manuputty Sp.Kep.MB.
9 18D10041 Ni Luh Putu Chandra Y Dan
Ruang OK RSU NEGARA
10 18D10078 Kadek Ayu Pani Swantari Ns. Ni Nyoman Ari
11 18D10069 Gusti Ayu Komang Mia S Kundari Dewi,
12 18D10074 Ida Ayu Made Wulandari S.Kep
13 18D10122 Excel Deosany G ( 20 orang )
14 18D10166 Sri Yusuf
15 18D10136 Luh Apriani
16 18D10139 Mitha Angelina Rambu P
17 18D10141 Muliyaty Yusuf
18 18D10094 Ni Made OkkySafitri
19 18D10080 Lanang Yoghofitra M*
20 18D10070 Gusti Ayu Sri Karunia D
1 18D10133 Ilham Tri Nugroho
2 18D10137 Made Budiarte**
3 18D10097 Ni Made UtariDewi
4 18D10084 Melza Silvia
5 18D10025 Magdalena SilfaniRefasi
6 18D10060 Andre Syahreza
7 18D10090 Ni Luh Desi Purnama S.
8 18D10006 Daffania Megananda A
9 18D10117 Ari Pritasari Ns. Ni Kadek
10 18D10033 Ruang OK Sutini,
Ni Ketut Ayu Prabawati
S.,Kep.,M.kes
11 18D10167 Tosca sandi
RSU DHARMA Ns. I Nym Arya
12 18D10020 Josaphat Ezra Ruskandi YADNYA Maha Putra,
13 18D10155 Ni Wayan Sri Inten P S.Kep.,M.Kep.,
14 18D10112 Abu Bakar* Sp.K MB.
15 18D10120 Dian Ayu Permata Sari ( 23 orang )
16 18D10010 Gusti Ayu Esa Tiara PJ
17 18D10163 Raynaldi Rizki Ramadhan
18 18D10039 Ni Luh Dewi Murdiyani
19 18D10052 Vonny Octaviani
20 18D10029 Nadita Melinia S P
21 18D10053 Wahida Pratiwi
22 18D10019 Indra Fahrurozi
23 18D10168 Zoya Krisnandari Utari
1 18D10023 Larasati
2 18D10104 Putri Ayu Paulina
3 18D10106 Restika Silfianingsih
4 18D10035 Ni Komang Ayu Trisna J
5 18D10043 Puja Sucianti Ns. Sri Dewi
6 18D10061 Andro Azzahdits Sutrisno Megayanti,
7 18D10145 Ni Luh Putu Indah Sari** S.Kep.,M.Kep.,Sp.
8 18D10057 Andi Agus Kep.MB.
9 18D10114 Ahmad Robani Ruang OK dan
10 18D10160 Pingki Gultom Ns. Ni Luh Putu
11 Novita Dwi Harsrikristuti RSU BANGLI Lusiana Devi,
18D10157 S.Kep
P*
12 18D10105 Rafi Muhammad Ramdhan ( 20 orang )
13 18D10016 I Made Oktaviandwi C
14 18D10032 Ni Kadek Oktapiani
15 18D10050 Sulastri Tri Handayani
16 18D10098 Ni Putu AyuSintia S
17 18D10090 Ni Made Intan Kumala D
18 18D10076 Ifdallul Rizki
19 18D10116 Anneke Putri Cahyani
20 18D10152 Ni Wayan Eni Sukma

1 18D10067 Francika Kananda Prilanti Ruang OK RSU Ns.Yustina Ni Putu

2 18D10083 Melania Yasintha Padi SANJIWANI Yusniawati,S.Kep.,
3 18D10135 Komang Ayu Mas Ariasih GIANYAR M.Kep
4 18D10131 I Gusti Ayu Nandita Arta P Dan
5 18D10144 Ni Luh Putu Ega Riyana P
6 18D10127 Ghinaa yurofifah
7 18D10059 Andre OlivianRuru*
8 18D10014 I Dw Nyoman Manik Y.
9 18D10003 Aswan Aswin
10 18D10005 Bahi Abyyuh Basil
11 18D10047 Reditho Filan Akbar
12 18D10077 Jessyta Mulya Pramah D
13 18D10081 Leoni Rosa Sinensis
14 18D10110 Savira Aulia Putri Rahim
Ns. Ni Nyoman
15 18D10140 Mohamad Kurniawan A Nuartini,S.Kep.,M.
16 18D10129 I Gede Bara Galang B
Kes
17 18D10124 Gabriela sabathirani ( 32 orang )
18 18D10072 I Komang Andi Wiratma
19 18D10101 Nyoman Dinda Widi
20 18D10066 Devila VioletaP ollatu
21 18D10071 Haekal Fahmi
22 18D10158 Novy Natalia
23 18D10125 Gebiliarosameilia
24 18D10049 Sergio Martins Romit
25 18D10095 Ni Made Puspita Dewi
26 18D10099 Ni Putu Evi Andryani
27 18D10017 I PutuYudith Kresna S
28 18D10018 Ida Dayu Marssuni
29 18D10042 Ni Putu Dian Ambarwati
30 18D10045 Putu Gede Dedy Crisna D**
31 18D10079 Kadek Emalia Dian T
32 18D10093 Ni Made Melani

Catatan: *Ketua kelompok

**Ketua kelompok sekaligus Leader rumah sakit
 DAFTAR NAMA KELOMPOK PRAKTEK KLINIK I
PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI
TAHUN AJARAN 2020/2021

RSAD TK II UDAYANA

Aidiatul Fitria Hipzah Padila

18D10001 18D10013

Amerili Natalia Makatita

18D10002
Muh.Adnan Ramadhan
18D10085

Oky Sofyan Indarto Ni Kadek Dwi Febriantini

18D10102 18D10030
Musfira
18D10142

Milka Salma Soleman Winda Prabawati Dakunde

Reza Wahyu Anisaputra 18D10138 18D10111
18D10107
Ahmad Faisal Nurhakiky Desak Anisa Rizki Amalia Putri
18D10113 Putu 18D10064
Anggy
Sintya D.
18D10007

Maria Hingi Ritan

18D10026

Ida Ayu Shanty Damayanti

18D10075

RSUD KLUNGKUNG

Angelina Yunet Rambu A.

18D10062

Ni Putu Anggreni K. Ni Putu Mela Setiasih

18D10148 18D10149

I Kadek Adi Suartama Ni Wayan Meliandani Ni Ketut Ayu

18D10132 18D10153 Widiginaastuti
18D10034
Puteri Nirwana Suratinoyo Audi Wira Atmaja
18D10103 18D10004
Ni Komang Dewi Kristina
18D10036
Nabilah Puti Wishal Asya
18D10028 Theresa
Harman
Sipa
18D10118

I Made Laksamana
18D10015
Wendri Bennical Kumila
18D10054

Ni Made Adnya Darmadi Sang Putu Indra Pratama

18D10088 18D10108
Muhammad Maulana Zulfiqar Fajri Zamali
Ashari 18D10055
18D10027

Eva Mahalia Nabillah S.

18D10009

Dewa Gede Adi Prayoga U.

18D10008

Ni Luh Ayu Nia Damayanti Ni Komang Tri Musadi

18D10038 18D10037
Frilly Lorina
 18D10123

Putu Devi Anggreni Dwi

18D10162 Indah Kusuma
18D10121
Andi Lumban Gaol
18D10058
Rixza Deviantiwi Putri As
18D10048

Ni Luh Riskayani
18D10086
Kadek Ary Widiantari
18D10022

Ni Komang Diva Oktyana Ni Made Isa Riantini

18D10143 18D10091
Andri Syahrezi Kadek Arie Swandewi Putri
18D10115 18D10021

Ni Luh Putu Nila Anggreni

18D10146
Ni Wayan Nova Pebriyanti Devi
18D10154 Oktaviani
Moita
18D10065

RS KERTHA USADHA

Anggita Viola Palele

18D10063

Ni Made Gina Astuti Gusti Ayu Putu Listia G.

18D10089 18D10068
Klemensia Milenia Ina Key
18D10134

Ni Made Maha Laxmi Ni Luh Putu Sri Wahyuni

18D10092 18D10147
Gede Putra Yasa Gladis Cahyani Putri A. S.
18D10126 18D10128

Putu Viona Aryantini

18D10046
Norlailiyah
18D10156
Ni Putu Juliani Galuh Ni Made Riska Trisnayanti I Komang Arya
Utami 18D10096 Rakahendra
18D10100 18D10073

Made Septa Diani Ni Kadek Fidela Callista C. Ni Made Sri Dwipayani

18D10024 D 18D10087
18D10031

Ni Putu Wulan Ratna Ni Putu Wanda Kartika Septi Try Rahmawati

Diasih Dewi 18D10165
18D10151 18D10150

Putu Ade Diah Savitri

18D10161
 RSU NEGARA

Gusti Putu Feby Mariska Dewi

Ayu 18D10044
Kade Nia
P.

18D10012
Gusti Ayu Kade Dewi M.
18D10011
Theresia Pramesti Olivia T. Ananda Triyani Willu
18D10051 Mude
18D10056

I Gusti Ayu Mita Dwi

Lestari
18D10130
Beatrice T Manuputty
18D10119

Ni Luh Putu Alpina D. Ni Luh Putu Chandra Y.

18D10040 18D10041
Kadek Ayu Pani Swantari
18D10078
Gusti Ayu Komang Mia S. Ida Ayu Excel Deosany
18D10069 Made Gumansalangi
18D10122

Wulandari
18D10074
Mitha Angelina Rambu
Piras
18D10139

Sri Yusuf Luh Apriani

18D10166 18D10136
Muliyati Yusuf Lanang Yoghofitra
18D10141 Mumpuni
18D10080

Ni Made Okky safitri

18D10094

Gusti Ayu Sri Karunia

Dewi
18D10070
RSU DHARMA YADNYA

Ilham Tri Nugroho Made Budiarte

18D10133 18D10137
 Ni Made Utari Dewi
18D10097
Melza Silvia Andre Syahreza
18D10084 18D10060

Magdalena Silfani Refasi

18D10025
Dian Ayu Permata Sari
18D10120

Daffania Megananda Ayu

18D10006

Ni Wayan Sri Inten Abu Bakar

Putriani 18D10112
18D10155
Ni LuhAyu
Gusti DesiEsa
Purnama Sari
Tiara P. J Raynaldi Rizki Ramadhan Ari Pritasari
17D10090
18D10010 18D10163 18D10117
Tosca Sandi Josaphat Ezra Ruskandi
18D10167 18D10020

Ni Luh Dewi Murdiyani A.

18D10039
Ni Ketut
VonnyAyu Prabawati
Octaviani Nadita Melinia Setiyani Wahida Pratiwi
18D10033
18D10052 Putri 18D10053
18D10029
RSU BANGLI

Larasati Restika Silfianingsih

18D10023 18D10106

Putri Ayu Paulina

18D10104
Indra Fahrurozi Andro Azzahdits Sutrisno
18D10019

Zoya Krisnandari Utari

18D10168
 18D10061

Ni Komang Ayu Trisna J. Puja

18D10035 Sucianti
18D10043
Ahmad Robani
18D10114

Ni Luh Putu Indah Sari Andi Agus

18D10145 18D10057
Pingki Gultom
18D10160

Novita Dwi Harsrikristuti P

18D10157

Rafi Muhammad Ramdhan I Made Oktavian Dwi C.

18D10105 18D10016
Sulastri Tri Handayani
18D10050
 Ni Kadek Oktapiani Ni Putu Ayu Sintia S
18D10032 18D10098
Ifdallul Anneke Putri Cahyani
Rizki 18D10116

18D10076

Ni Made Intan Kumala Dewi

18D10090

Ni Wayan Eni Sukma

18D10152
RSU SANJIWANI GIANYAR

Francika Kananda Prilanti Melania Yasintha Padi Komang Ayu Mas Ariasih
18D10067 18D10083 18D10135

Ghina Ayu Rofifah

18D10127

I Gusti Ayu Nandita Arta P.

18D10131

Ni Luh Putu Ega Riyana P.

18D10144
Andre Olvian Ruru Aswan Aswin
18D10059 18D10003
 I Dw. A.
Nyoman
Manik Y.
18D10014
Reditho Jessyta Mulya Pramah
Filan Akbar Dehta
18D10047 18D10077

Bahi Abyyuh Basil

18D10005
Leoni Rosa Sinensis Savira Aulia Putri Rahim Mohamad Kurniawan
18D10081 18D10110 Alinti
18D10140

I Gede Bara Galang

Bhuwana
18D10129

Gabriela Sabathirani Nyoman Dinda Widiantini

18D10124 18D10101

I Komang Andi Wiratma

 18D10072
Devila Violeta Pollatu Haekal Novy Natalia Latuihamallo
18D10066 Fahmi 18D10158
18D10071

Gebiliarosa Meilia Sergio Martins Romit De A.

18D10125 18D10049

Ni Made Puspita Dewi

18D10095

Ni Putu Evi Andryani I Putu Yudith Kresna Ida Dayu Marssuni

18D10099 Saputra 18D10018
18D10017
Ni Putu Dian Ambarwati Kadek Emalia Dian T.
18D10042 18D10079

Putu Gede Dedy Crisna D.

18D10045
Ni Made Melani
18D10093