ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ILEUS OBSTRUKSI DAN TINDAKAN EXPLORASI

LAPARATOMY DI INSTALASI BEDAH SENTRAL
RSUD BATARA GURU BELOPA

Oleh :
Chaeril
NIM : 2014301117

FAKULTAS KESEHATAN

PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN ANESTESI

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

TAHUN 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
ILEUS OBSTRUKSI

A. Konsep Teori Penyakit

1. Definisi
Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana merupakan
penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus pada
traktus intestinal (Sylvia A, Price, 2012). Hal ini dapat terjadi dikarenakan kelainan
didalam lumen usus, dinding usus atau benda asing diluar usus yang menekan,
sertakelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang dapat menyebabkan
nekrosis segmen usus
2. Etiologi
Adapun beberapa penyebab terjadinya ileus obstruksi ialah :
a) Ekstraluminal : hernia, karsinoma, adhesi, abses,
b) Instrinsik dinding usus: tumor primer, malarotasi, penyakit chorn, infeksi (TB,
Divertikuliutis) hematoma, striktur iskemik, intususepsi, endometriosis,
c) Intraluminal: batu empedu, enterolith, benda asing, bezoar (masa yang terperangkap
disaluran cerna), Impaksi fekal
3. Tanda dan Gejala
a) Anamnesis
Gejala utama berupa nyeri kolik abdomen, mual muntah, tidak bisa defekasi atau
flatus,
b) Pemeriksaan fisisk
Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya distensi abdomen, auskultasi peristaltik
usus pada awalnya akan terjadi peningkatan kontraktilitas usus, kemudian menjadi
berkurang sampai hilang, perkusi adanya hipertimpati, dan palpasi adanya nyeri
tekan pada seluruh lapang perut.
4. Pemeriksaan Diagnostik / Pemeriksaan penunjang terkait
a) Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit dapat terjadi hemokonsentrasi, leukositosis,
dapat menunjukkan gambaran dehidrasi dan kehilangan volume plasma dan kemungkinan
infeksi
b) Pemeriksaan foto abdomen
Sangat penting untuk menegakkan diagnosa obstruksi usus. Obstruksi mekanis usus halus
di tandai oleh adanya udara dalam usus halus.
5. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan awal
- Pemasangan pipa lambung, untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi, dan
dekompresi
- Pemasangan kateter untuk memonitor pengeluaran urine
b. Penatalaksanaan Terapi
- Antibiotik spektrum luas dapat diberikan jika adanya tanda infeksi
- Resusitasi cairan dan elektrolit dan cairan isotonik untuk perbaikan keadaan umum
c. Penatalaksanaan Operatif
 Eksplorasi laparatomi untuk menentukan viabilitas usus setelah pelepasan stranggulasi.
Pararascopi dapat dipertimbangkan pada kondisi distensi minimal, sumbatan proksimal,
dan sumbatan pasrsial.
B. PertimbanganAnestesi
1. Definisi Anestesi
Anestesi merupakan suatu tindakan untuk menghilangkan rasa sakit ketika dilakukan
pembedahan dan berbagai prosedur lain yang menimbulkan rasa sakit, dalam hal ini
rasa takut perlu dihilangkan untuk menciptakan kondisi optimal bagi pelaksanaan
pembedahan (Subiston, 2011).

2. Jenis Anestesi
a. General Anestesi
General anestesi merupakan tindakan menghilangkan rasa sakit secara sentral
disertai hilangnya kesadaran (reversible).
3. Teknik Anestesi
Tindakan general anestesi terdapat beberapa teknik, teknik anestesi yang dipilih yaitu
dengan teknik intubasi yaitu pemasangan endotrecheal tube atau gabungan keduanya
inhalasi dan intravena (Latief, 2007).

4. Rumatan Anestesi
- N20:02= 50-50
- sevoflurane
5. Resiko
a) Nyeri
b) Perdarahan
c) Hipotermi
d) Mual muntah
e) Aspirasi
f) Infeksi
C. Web of caution (WOC)

Ekstraluminal
Intriksik dinding usus
Intraluminal

ILEUS OBSTRUKTIF Tanda dan gejala :

- Nyeri abdomen, mual muntah, susah
BAB atau flatus
- Auskultasi : peningkatan peristaltik
usus sampai hilang
- Perkusi hipertimpani
- Nyeri tekan pada seluruh lapang perut

EKPLORASI LAPARATOMI
 Nyeri
Pre anestesi  Ansiets
ANESTESI  Risiko cidera anestesi

General
Teknik: ETT
anestesi

EFEK/RISIKO
ANESTESI

Intra anestesi post anestesi

 P/K disfungsi pernapasan

 P/K disfungsi pernapasan
 P/K disfungsi
 P/K disfungsi
jantung/kardiovaskular
jantung/kardiovaskular
 P/K disfungsi sirkulasi
 P/K disfungsi sirkulasi
 P/K disfungsi termoregulasi
 p/k disfungsi neuromuskular
 p/k disfungsi neuromuskular
 risiko aspirasi
 risiko cidera akibat posisi
 nyeri post operasi
perioperatif
D. Tinjauan Teori Askan Pre Intra Pasca Anestesi dan Pembedahan Umum
1. Pengkajian
a. Data Subjektif
Pada umumnya pasien mengeluh nyeri perut terus menerus saat dilakukan
pengkajian, demam, susah BAB dan flatus, mual dan muntah
b. Data Objektif
Pada pemeriksaan fisik
Askultasi : kontraktilitas usus meningkat, kemudian kontaksi usus berkurang
sampai hilang
Perkusi : hipertimpani
Palpasi : nyeri tekan

2. Masalah Kesehatan Anestesi

a. Pre Anestesi
1) Nyeri
2) Ansietas
3) Risiko cidera Anestesi
b. Intra Anestesi
1) Risiko cidera akibat posisi perioperatif
2) Potensi kolaboratif disfungsi pernapasan
3) P/K disfungsi jantung/vaskular
4) Potensi kolaboratif disfungsi pernapasan
c. Post Anestesi
1) Potensi kolaboratif disfungsi pernapasan
2) Potensi kolaboratif disfungsi pernapasan

3. Rencana Intervensi
a. Pre Anestesi
1) Nyeri
a) Tujuan
 Setelah dilakukan asuhan keperawatan anestesi diharapkan nyeri dapat
teratasi atau berkurang,
b) Kriteria hasil:
1) TTV dalam rentang normal
2) Skala nyeri <4
3) Pasien dapat mendemonstrasikan teknik distraksi dan napas dalam
c) Rencan intervensi
1) Observasi TTV
2) Observasi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyer atau keparahan dan faktor presipitasi nyeri.
3) Ajarkan teknik distraksi relaksasi dan napas dalam
4) Instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat apa
bila pereda nyeri tidak dapat dicapai.
5) Kolaborasi pemberian analgesik dengan ahli anestesi
d) Evaluasi
S : pasien mengatakan nyeri berkurang
O : 1). wajah tampak ceria,
2). skala nyeri dalam batas normal (VAS :1-3 skala nyeri ringan)
3). Tanda-tanda vital dalam batas normal
- TD : >90/60 mmHg,<140/90 mmHg
- N : 60-80 x/menit
- RR : 16-20 x/menit
2) Ansietas
a) Tujuan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan anestesi diharapkan pasien akan
menyatakan peningkatan kenyamanan psikologis dan fisiologis
b) Kriteria hasil

1) Tanda-tanda vital dalam batas normal.

2) Menjelaskan ansietas dan pola kopingnya sendiri
3) Menggunakan mekanisme koping yang efektif
4) Pasien dapat menyatakan penerimaan terhadap informasi prosedur dan
tindakan.
c) Rencana intervensi
 1) Lakukan kunjungan pra operasi 1 hari sebelum dilakukannya tindakan
operasi
2) Beri kesempatan pasien untuk mengungkapkan perasaan kekhawatiran
untuk mengurangi kecemasan
3) Jelaskan tentang prosedur pembedahan sesuai jenis pembedahan dan
prosedur anestesi

4) Kolaborasi dengan dokter anestesi dalam pemberian premedikasi

benzodiazepine.
d) Evaluasi
S : pasien mengatakan tidak cemas atau takut dan sudah paham tentang
prosedur tindakan yang telah disampaikan petugas
0 : pasien tampak tenang, pasien berinteraksi dengan petugas dan
lingkungan sekitar
Tanda-tanda vital dalam batas normal
- TD : >90/60 mmHg,<140/90 mmHg
- N : 60-80 x/menit
- RR : 16-20 x/menit
3) Risiko cidera anestesi
a) Tujuan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan anestesi diharapkan pasien tidak
terjadi cidera selama anestesi
b) Kriteria Hasil
1) Tidak terjadi perubahan tanda-tanda vital yang signifikan
2) Tidak terjadi perubahan status pernapasan yang mengancam nyawa.
c) Rencana Intervensi
1) Kaji adanya penyulit yang dicurigai akan terjadi
- Penyakit kardiovaskular
- Penyakit pernapasan
- Diabetes melitus
- Penyakit Hati
- Penyakit ginjal
- Suhu tubuh
 2) Lakukan pengkajian ABCDE
- A (Alergi)
- B (Bleeding tendencies)
- C (Cortison or steroid use)
- D (Diabetes melitus)
- E (Emboli)
3) Lakukan persiapan pasien sebelum pembedahan
- Puasakan pasien/pemasangan NGT
- Pengosongan kandung kemih/pemasangan DC
- Status nutrisi pasien/timbang BB/TB
- Keseimbangan cairan dan elektrolit
- Informed consent (persetujuan tindakan anestesi)
4) Menentukan status fisik pasien
5) Menetapkan kriteria mallampati dan pemeriksaan tiromentalis
6) Kolaborasi pemberian premedikasi
d) Evaluasi
S:-
O : pasien tenang, tanda-tanda vital dalam batas normal
b. Intra Anestesi
1) Risiko cidera akibat posisi perioperatif
a) Tujuan
Setelah dilakukan implementasi, diharapkan pasien tidak mengalami
kerusakan atau cidera neuromuskular yang berhubungan dengan posisi
operasi
b) Kriteria Hasil
1) Bantalan digunakan sesuai indikasi prosedur operasi
2) Ekstermitas difiksasi apabila berisiko
3) Ekstermitas heksi difiksasi apabila diindikasikan
c) Rencana Intervensi
1) Kaji apakah pasien sebelumnya memiliki faktor risiko sebelum
mengatur posisi pembedahan
2) Pindahkan pasien dari brankar ke tempat tidur kamar operasi
sesuai protokol (pasien di angkat; jangan ditarik/diseret)
3) Beri bantalan pada area-area yang rentan cidera, bergantung pada
 posisi pembedahan
4) Ubah posisi pasien secara perlahan untuk mencegah hipotensi
5) Kolaborasi dengan dokter bedah untuk mentukan posisi
pembedahan diatur sebelum atau sesudah dilakukan tindakan
anestesi
d) Evaluasi
S:-
O: kemampuan rentang gerak pasien baik, status neurovaskular baik,
tidak ditemukan tanda-tanda penekanan pada area tertentu seperti :
kemerahan dan lesi
2) Potensi kolaboratif disfungsi pernapasan
a) Tujuan
Setelah dilakukan implementasi diharapkan tidak terjadi disfungsi
pernapasan pada pasien
b) Kriteria hasil
1) Ekspansi dada simetris
2) SpO2 dalam batas normal: 95 - 100 %
3) RR dalam batas normal: 16-20 x/menit
4) Suara napas bersih
5) Tidak terdengar suara napas tambahan (wheezing, gurgling, snoring,
stridor)
6) Tidak ada tanda-tanda sianosis
7) Tidak ada pernapasan cuping hidung atau penggunaan otot bantu
napas
c) Rencana intervensi
1) monitoring tanda-tanda vital
2) lakukan pengkajian pra anestesi meliputi: pemeriksaan jalan napas
dan riwayat batuk lendir, riwayat asma dan pemeriksaan fungsi paru
3) kaji riwayat alergi
4) persiapkan alat dan obat anestesi sesuai dengan perencanaan teknik
anestesi
5) lakukan tindakan anestesi sesuai program kolaboratif dengan ahli
anestesi
- preoksigenasi
 - induksi
- intubasi
- rumatan anestesi
6) lakukan monitoring pernapasan (prekuensi, irama pernapasan,
saturasi oksigen)
7) pertahankan balance anestesi stadium III plana 3
8) kolaborasi pemberian rumatan anestesi O2:N2O
d) Evaluasi
S:-
O:
- Ekspansi dada simetris
- SpO2 dalam batas normal: 95 - 100 %
- RR dalam batas normal: 16-20 x/menit
- Suara napas pasien bersih
- Tidak terdengar suara napas tambahan (wheezing, gurgling,
snoring, stridor)
- Tidak ada tanda-tanda sianosis
- Tidak ada pernapasan cuping hidung atau penggunaan otot bantu
napas
3) P/K disfungsi jantung/kardiovaskular
a) Tujuan
Setelah melakukan asuhan keperawatan anestesi diharapkan pasien
tidak terjadi disfungsi jantung/kardiovaskular
b) Kriteria hasil
1) Pasien tenang terjaga
2) EKG irama sinus normal/tidak ada distritmia yang mengancam
nyawa
3) TTV dalam batas normal
- TD >90/60,,140/90 mmHg, MAP >70
- Nadi teratur frekuensi 60-100 kali/menit
- Palpasi nadi teraba kuat
4) Tidak ada distritmia yang mengancam nyawa/gambaran EKG
normal
 5) Tidak terjadi distensi vena jugularis
c) Rencana intervensi
1) Lakukan pengkajian pra anestesi meliputi pemeriksaan : riwayat
penyakit jantung, penyakit hipertensi, riwayat alergi, kelainan sistem
pembekuan darah.
2) persiapkan alat monitoring tanda-tanda vital
3) persiapkan alat dan obat anestesi sesuai dengan perencanaan teknik
anestesi
4) lakukan rehidrasi cairan 1000-1500 cc sesuai dengan program
kolaboratif dengan dokter anestesi
5) hindari penggunaan agen anestesi yang meningkatkan respon saraf
simpatik
6) lakukan monitoring intra anestesi
- monitoring kardivaskular (tekanan darah, irama dan frekuensi
nadi, MAP)
- monitoring lead EKG
- monitoring balance cairan
7) lakukan tindakan ekstubasi dalam jika ada kontra indikasi ekstubasi
sadar
8) Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian cairan atau darah
- Kolaborasi pemberian obat vassopresor
- Kolaborasi pemberian obat koagulasi
d) Evaluasi
S:-
O : TTV dalam batas normal
- TD >90/60,,140/90 mmHg, MAP >70
- Nadi teratur frekuensi 60-100 kali/menit
- Palpasi nadi teraba kuat
Tidak ada distritmia yang mengancam nyawa/gambaran EKG
normal
4) Potensi kolaboratif disfungsi termoregulasi
a) Tujuan
 Setelah dilakukan implementasi keperawatan anestesi, diharapkan suhu
tubuh pasien tetap dalam batas normal
b) Kriteria Hasil
- Suhu tubuh dalam batas normal 36,5oC-37,5 oC
- Pasien tidak menggigil
- Menidentifikasi faktor risiko hipotermi
- Mengurangi faktor risiko hipotermi
c) Rencana Intervensi
1) Lakukan pengkajian suhu tubuh secara rutin sebelum pasien di
pindahkan ke kamar operasi
2) Tingkatkan suhu kamar operasi sebelum melakukan tindakan
3) Selama proses persiapan pembedahan, tutupi seluas mungkin
permukaan tubuh pasien
4) Jelaskan kepada pasien tujuan pemberian blanket warmer
5) Kolaborasi pemberian penghangat darah jika ada indikasi transfusi,
penghangat cairan intravena atau cairan irigasi
d) Evaluasi
S:-
O : pasien tidak menggigil, suhu tubuh 36,5oC-37,5 oC
c. Post Anestesi
1) P/K disfungsi jantung/kardiovaskular
a) Tujuan
Setelah melakukan asuhan keperawatan anestesi diharapkan pasien
tidak terjadi disfungsi jantung/kardiovaskular
b) Kriteria hasil
1) Pasien tenang terjaga
2) EKG irama sinus normal/tidak ada distritmia yang mengancam
nyawa
3) TTV dalam batas normal
- TD >90/60,,140/90 mmHg, MAP >70
- Nadi teratur frekuensi 60-100 kali/menit
- Palpasi nadi teraba kuat
- Tidak ada distritmia yang mengancam nyawa/gambaran EKG
normal
 - Tidak terjadi distensi vena jugularis
c) Rencana intervensi
1) Lakukan pengkajian pra anestesi meliputi pemeriksaan : riwayat
penyakit jantung, penyakit hipertensi, riwayat alergi, kelainan sistem
pembekuan darah.

2) persiapkan alat monitoring tanda-tanda vital

3) persiapkan obat emergensi
4) lakukan rehidrasi cairan 1000-1500 cc sesuai dengan program
kolaboratif dengan dokter anestesi
5) lakukan monitoring
- monitoring kardivaskular (tekanan darah, irama dan frekuensi
nadi, MAP)
- monitoring lead EKG
- monitoring balance cairan
6) Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian cairan atau darah
- Kolaborasi pemberian obat vassopresor
- Kolaborasi pemberian obat koagulasi
d) Evaluasi
S:-
O : TTV dalam batas normal
7) TD >90/60,,140/90 mmHg, MAP >70
8) Nadi teratur frekuensi 60-100 kali/menit
9) Palpasi nadi teraba kuat
Tidak ada distritmia yang mengancam nyawa/gambaran EKG
normal

2) Potensi kolaboratif disfungsi pernapasn

a) Tujuan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan anestesi, keefektifan fungsi
pernapasan tetap terjaga
b) Kriteria Hasil
 1) Irama dan Frekuensi napas 16-20 kali/menit
2) Saturasi oksigen >95%
3) Tidak ada tanda-tanda sianosis
4) Tidak ada pernapasan cuping hidung atau penggunaan otot bantu
napas
5) Tidak ada suara napas tambahan (gargling, stridor, snoring,
wizing)
c) Rencana intervensi
1) monitoring tanda-tanda vital
2) lakukan pengkajian post anestesi meliputi :pemeriksaan jalan
napas, suara napas, penggunaan otot bantu napas, pernapasan
cuping hidung, irama dan frekuensi napas
3) persiapkan alat dan obat emergensi
4) lakukan monitoring pernapasan (prekuensi, irama pernapasan,
saturasi oksigen)
5) lakukan manajemen jalan napas (head tilt, chinlift, jawtrust)
6) gunakan airway divice untuk membuka jalan napas
7) lakukan sucsion jika tidak ada kontra indikasi
8) kolaborasi pemberian oksigen sesuai kebutuhan
d) Evaluasi
S:-
O : Irama dan Frekuensi napas 16-20 kali/menit
Saturasi oksigen >95%
Tidak ada tanda-tanda sianosis
Tidak ada pernapasan cuping hidung atau penggunaan otot bantu
napas
Tidak ada suara napas tambahan (gargling, stridor, snoring, wizing)
3) Potensi kolaborasi disfungsi
a) Tujuan
Setelah dilakukan implementasi keperawatan anestesi, diharapkan suhu
tubuh pasien tetap dalam batas normal
b) Kriteria Hasil
- Suhu tubuh dalam batas normal 36,5oC-37,5 oC
- Pasien tidak menggigil
 - Menidentifikasi faktor risiko hipotermi
- Mengurangi faktor risiko hipotermi
c) Rencana Intervensi
1) Lakukan pengkajian suhu tubuh secara rutin sebelum pasien di
pindahkan ke kamar operas
2) Selama proses persiapan pembedahan, tutupi seluas mungkin
permukaan tubuh pasien
3) gunakan blanket warmer
4) Kolaborasi pemberian penghangat darah jika ada indikasi transfusi,
penghangat cairan intravena atau cairan irigasi
d) Evaluasi
S:-
O : pasien tidak menggigil, suhu tubuh 36,5oC-37,5 oC
 ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ILEUS OBSTRUKSI DAN TINDAKAN EXPLORASI
LAPARATOMY RSUD BATARA GURU BELOPA

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Tn. M

Umur : 40 Tahun

Jenis kelamin : Laki - Laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Swasta

Suku Bangsa : Bugis

Status perkawinan : Kawin

Golongan darah : B

Alamat : Lebani

Diagnosa medis : Peritonitis gnerralisata (Ileus obstruktif)

Tindakan Operasi : Explorasi Laparatomi

Tanggal MRS : 24 Mei 2021

Tanggal pengkajian : 24 Mei 2021

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. B
Umur : 39 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Swasta

Suku Bangsa : Bugis

Hubungan dg Klien : Istri

Alamat : Lebani

b. Riwayat Kesehatan
 1) Keluhan Utama : Perut membesar
Neri perut dan kembung
2) Riwayat Penyakit Sekarang : pasien mengatakan perut membengkak ± 4 hari, nyeri
perut, tidak ada BAB ± 10 hari

3) Riwayat Penyakit Dahulu : pasien mengatakan tidak ada

4) Riwayat Penyakit Keluarga :

5) Riwayat Kesehatan:
a) Riwayat penyakit keturunan : Tidak ada
b) Riwayat masuk rumah sakit Sebelumnya :tidak ada
c) Pengobatan : -
d) Obat yang di konsumsi : -
e) Riwayat operasi, anestesi dan komplikasi anestesi sebelumnya : belum pernah
f) Kebiasaan-kebiasaan pasien (perokok berat, pemakai alkohol atau obat-obatan
terlarang) : pasien mengatakan sudah lama tidak merokok
g) Riwayat alergi : tidak ada
c. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
1) Udara atau oksigenasi
a) Gangguan pernafasan : tidak ada
b) Alat bantu pernafasan : tidak ada
c) Sirkulasi udara : baik
d) Letak tempat tinggal : perkotaan
2) Air
a) Sebelum sakit
Minum air
(1) Frekuensi : 5-6 gelas/hari (±250ml/gelas)
(2) Jenis : air putih
(3) Cara : enteral
(4) Keluhan : tidak ada
b) Saat sakit :
Minum air
(1) Frekuensi : 2-3 gelas/hari (±250ml/gelas)
(2) Jenis : air putih
(3) Cara : enteral
(4) Keluhan : kurang minum karena perut terasa
kepenuhan
3) Nutrisi/ makanan
a) Sebelum sakit
(1) Frekuensi : 2-3/hari
(2) Jenis : nasi, sayur dan daging
(3) Porsi : 1 porsi dihabiskan
(4) Diet khusus : tidak ada
(5) Makanan yang disukai : semua makanan disukai
(6) Pantangan : tidak ada
(7) Nafsu makan : baik
 b) Saat sakit
(1) Frekuensi : 1-2
(2) Jenis : bubur air
(3) Porsi : ¼ porsi
(4) Diet khusus :-
(5) Makanan yang disukai :-
(6) Pantangan :-
(7) Nafsu makan : kurang napsu makan karena
perut kepenuhan
4) Eliminasi
a) BAB
(1) Sebelum sakit
(a) Frekuensi : tidak menentu
(b) Konsistensi : padat
(c) Warna : kuning
(d) Bau : bau khas
(e) Cara : mandiri
(f) Keluhan : tidak ada
(2) Saat Sakit
(a) Frekuensi : selama dirawat belum pernah BAB
(b) Konsistensi : -
(c) Warna :-
(d) Bau :-
(e) Cara :-
(f) Keluhan : -
b) BAK
(1) Sebelum sakit
(a) Frekuensi : 2-3x/hari
(b) Konsistensi : tidak ada endapan
(c) Warna :-
(d) Bau :-
(e) Cara : mandiri
(f) Keluhan : tidak ada keluhan
(2) Saat sakit
(a) Frekuensi : terpasang kateter
(b) Konsistensi : tidak ada endapan
(c) Warna : warna khas urine
(d) Bau :-
(e) Cara : menggunakan DC
(f) Keluhan :-

5) Pola aktivitas dan istirahat

 a)   Aktivitas

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
b)  Istirahat Dan Tidur
(1) Sebelum sakit
(a) Apakah frekuensi waktu beraktivitas lebih banyak dari pada waktu
anda beristirahat : -
(b) Apakah pernah mengalami insomnia : YA
(c) Berapa jam tidur: malam: 4-5jam siang: 1-2jam
(2) Saat sakit
(a) Apakah pernah mengalami insomnia:
(b) Berapa jam tidur: malam: 3-4jam siang: 1-2 jam
6) Interaksi sosial
a) Kegiatan Lingkungan :-
b) Interaksi Sosial :-
c) Keterlibatan Kegiatan Sosial :-
7) Pemeliharaan Kesehatan
a) Konsumsi vitamin : disangkal
b) Imunisasi : disangkal
c) Olahraga :-
d) Upaya keharmonisan keluarga : baik
e) Stress dan adaptasi : adaptasi baik
8) Kesejahteraan dan peningkatan fungsi manusia
a) Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman: Baik
b) Pemanfaatan pelayanan kesehatan : berkunjung jika sakit
d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : Kompos mentis /apatis /delirium /somnolen /spoor /koma
GCS : Eyes: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 total: 15
Penampilan :
Tanda-tanda vital : Nadi: 92 x/mnt, Suhu: 36 oC. TD: 130/100 mmHg, RR:
14 x/mnt
2) Pemeriksaan Kepala
a) Inspeksi
Bentuk kepala: bentuk kepala simetris, tidak ada luka/lesi, pesebaran rambut
merata, warna putih (uban)
b) Palpasi : tidak ada benjolan atau nyeri tekan
3) Pemeriksaan Wajah
Inspeksi
Ekspresi wajah : meringis
kondisi wajah : baik
struktur wajah : penurunan elastisitas
Kelumpuhan otot-otot fasialis : tidak ada
4) Pemeriksaan Mata
 a) Inspeksi
Bentuk : Bentuk simetris
Bulu mata : Tidak rontok
konjunctiva dan sclera : Konjungtiva merah muda sklera putih
Warna iris : Hitam
Reaksi pupil terhadap cahaya : Miosis
Kornea : Warna hitam
Pemeriksaan lapang pandang : Rabun jauh
b) Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata : Tekanan kiri dan kanan sama

2) Pemeriksaan Telinga
a) Inspeksi dan palpasi
(1) Bentuk : Simetris

(2) Uji kemampuan kepekaan telinga : Terjadi penurunan pendengaran

3) Pemeriksaan Hidung
a) Inspeksi dan palpasi
(1) Bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris,
(2) Pembesaran : Tidak ada pembesaran polip
(3) Terpasang NGT dekompresi

4) Pemeriksaan Mulut dan Faring

a) Inspeksi dan Palpasi
(1) Amati bibir
(2) Gigi ,gusi, dan lidah
(3) Lidah : Warna lidah
(4) Uvula
(5) Tonsil
(6) Malampati score
(7) Buka mulut
: Bentuk simetris, mukosa bibir lembab
: Gigi tidak lengkap, gigi goyang tidak ada
: Warna lidah merah muda, tidak ada abses
: Bentuk simetris
: Tidak ada pembesaran tonsil
: Mallampati II
: Dapat membuka mulut lebih dari 2jari

5) Pemeriksaan Leher
a) Inspeksi dan palpasi amati dan rasakan
(1) Bentuk leher : Bentuk simetris
(2) Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
(3) Vena jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis
(4) Pembesaran kelenjar limfe : Tidak teraba
(5) posisi trakea : Simetris
(6) Pemeriksaan ukuran tyromentalis : >3 jari

6) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak (TIDAK DIKAJI)

a) Inspeksi
(1) Bentuk
(2) Kulit payudara :
(3) Areola :
(4) Putting :
b) Palpasi
7) Pemeriksaan Torak
a) Pemeriksaan Thorak dan Paru
(1) Inspeksi
(a) Bentuk torak : Simetris
(b) Retrasksi otot bantu pernafasan : Tidak ada
(c) Retraksi suprasternal : Tidak ada
 (d) Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
(e) Pola nafas : Eupnea
(f) Cianosis : Tidak ada
(g) Batuk : Tidak ada
(2) Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : Getaran kiri dan kanan teraba sama
(3) Perkusi
Area paru : Sonor
(4) Auskultasi
(a) Suara nafas : Bersih
(b) Suara tambahan : Tidak ada
b) Pemeriksaan Jantung
(1) Inspeksi
Ictus cordis : Tidak ada
(2) Palpasi
Pulsasi pada dinding torak : Tidak ada
(3) Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas kanan atas : IC II para sternalis dekstra
Batas kanan bawah : IC III-IV parasternalis dekstra
Batas Kiri atas : IC II para sternalis sinistra
Batas Kiri bawah : IC V medial midklavikularis sinistra
(4) Auskultasi

8) Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi
(1) Bentuk abdomen : Tampak distensi abdomen
(2) Bayangan pembuluh darah vena : Tidak ada
b) Auskultasi : Peristaltik usus tidak ada
c) Perkusi : Hipertimpani
d) Palpasi : Nyeri tekan pada semua lapang abdomen

9) Pemeriksaan Genetalia ( TIDAK DIKAJI)

Genetalia Pria
(1) Inspeksi : terpasang kater

10) Pemeriksaan Anus (TIDAK DIKAJI)

a) Inspeksi

b) Palpasi

11) Pemeriksaan Ekstremitas

a) Ekstremitas Atas
(1) Inspeksi : Bentuk kiri dan kanan simetris, tidak ada luka atau lesi,
terpasang infus pada ekstermitas kiri

(2) Palpasi : Tidak ada oedema atau masa

b) Ekstremitas Bawah :
(1) Inspeksi : Bentuk kiri dan kanan simetris, tidak ada luka atau lesi.

(2) Palpasi : Tidak ada oedema atau masa

Kesimpulan palpasi ekstermitas : Tidak ada oedema atau lesi, kekuatan otot 4
dapat menggerakkan ekstermitas dan dapat melawan tahan ringan
 (1) Edema :

(2) uji kekuatan otot : 444 444

444 444

e. Pemeriksaan neurologis
1) Menguji tingkat kesadaran secara kuantitaif dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
a) E : 4
b) V : 5
c) M : 6
2) Tingkat kesadaran secara kualitatif : Composmentis
3) Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak : Tidak ada
4) Memeriksa nervus cranialis
a) Nervus I , Olfaktori : dapat membedakan bau
b) Nervus II, Optik : Pandangan mata kabur
c) Nervus III, Okulamotor : Terjadi penurunan fungsi pendengaran telinga kiri
dan kanan
d) Nervus IV, Throclearis : Dapat menggerakkan bola mata keatas dan kebawah
e) Nervus V, Trigeminus
(1) Cabang Optalmikus : Dapat meresakan rangsangan halus pada kornea
(2) Cabang maxilaris : Dapat menggerakkan rahang atas
(3) Cabang Mandibularis : Dapat mengunyah dan menggerakkan rahang
bawah
f) Nervus VI, Abdusen : Terjadi penurunan penglihatan lapang pandang kiri dan
kanan
g) Nervus VII, Facialis : Dapt mengerutkan dahi dan mengangkat alis
h) Nervus VIII, Auditorius : Terjadi penurunan fungsi Pendengaran telinga kiri
dan kanan
i) Nervus IX, Glosopharingeal : Dapat membedakan rasa manis dan asam.
j) Nervus X, Vagus : Kemampuan menelan baik
k) Nervus XI, Accessorius : sedikit Melawan tahanan dan mengangkat bahu
l) Nervus XII, Hypoglosal : Dapat membuka mulut dan menjulurkan lidah

5) Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot : Simetris kekuatan otot : 444

6) Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : Dapat merasakan sensasi benda tajam dan tumpul

7) Memeriksa reflek kedalaman tendon

a) Reflek Fisiologis : Reflek patela : (+)
b) Reflek Pathologis : Tidak ada

2. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
 1. Hemoglobin 11,0 13,5 – 15 g/dl
2. Hematokrit 32 41 – 50 %
3. Jumlah leukosit 6,1 4,5 – 11,0 103/ul
4. Granulosit 79 40 – 81
5. Limposit 11 24 – 44%
6. Monosit 10 3–6%
7. Trombosit 386 150 – 450 103/ul
8. Eritrosit 3,6 4,5 – 5,5 juta /ul
9. Natrium (Na+) 148 136 – 145 minol / L
10. Kalium (K+) 3,8 3,5 – 5,3 minol / L
11. Clorida (Cl-) 89 98 – 106 minol / L
Evaluasi hasil pemeriksaan laboratorium: masih dalam batas toleransi
b. Pemeriksaan Radiologi : Thorax abdomen 3 posisi
Evaluasi hasil pemeriksaan radiologi : Kesan : - RO Cord an pulmo normal
- Observasi ileus obstruktif letak tinggi
3. Therapi
- Pasang NGT
- Pasang DC
- Injeksi ceftriaxone 1 gr, omeprazole 40 mg, metro nedacole 500 mg, injeksi
santagesik 1.000 mg, dul colax 2 tab SUPP, aminofluid 1.000 cc / 24 jam

4. Pertimbangan Anestesi

a. Jenis anastesi : General Anestesi

b. Teknik anastesi : EndoTrakeaTube

c. Obat-obatan
1) Premedikasi :

- Ondasetron 4 mg/IV
- Midazolam 1,5 mg/IV
2) Induksi :

- Fentanyl 50 mcg/IV
- Propofol 150 mg/IV
3) Pelumpuh otot

- Atrakurium 20 mg?IV
4) Rumatan anestesi

- Sevoflurane 2 %

- N20 : 02 = 70 : 30

5) Obat Emergensi

- Ephedrin Hcl 50 mg
 - Sulfas Atropin 0,5 mg
6) Analgetik post op

- Drip fentanyl 200 mcg dan ketorolac 60 mg dalam 500ml cairan D5% : 20 tetes
micro/menit
5. Kesimpulan status fisik pasien : ASA II (pasien geriatri)
B. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

PRE ANESTESI
1 DS : pasien mengatakan : Intrinsik Nyeri
P : nyeri pada perut ↓
Q : nyeri tumpul Obstruksi usus besar
R : seluruh lapang peurt ↓
T : semakain lama semakin nyeri Obstipasi
DO : wajah tampak meringis ↓
S : sekala nyeri 5. Distensi abdomen
TTV : N: 92x/mnt, S:36oC. Td: ↓
130/100. mmHg, RR: 14 x/mnt. nyeri
MAP: 65. Spo2 : 100%.

2 DS : pasien mengatakan apakah Perubahan status kesehatan Ansietas

penyakit saya bisa di sembuhkan
dengan operasi atau tidak.
DO : pasien tampak gelisah. TTV : N:
92x/mnt, S:36oC. Td: 130/100.
mmHg, RR: 14 x/mnt. MAP:
65. Spo2 : 100%.

3 DS : - - Risiko cidera anestesi

DO : pasien akan dilakukan tindakan
anestesi dengan jenis : General
anestesi dan teknik ETT. TTV :
N: 92x/mnt, S:36oC. Td:
130/100. mmHg, RR: 14 x/mnt
MAP: 65. Spo2 : 100%.

4 DS : -
DO : pasien teranestesi, stadium
anestesi: stadium III plana
3.RR: 24x/menit, Spo2 :
100%.
5 DS :-
DO : pasien teranestesi, stadium
anestesi: stadium III plana 3.
TTV : N: 92x/mnt. Td: 130/100
mmHg. MAP: 65
6 DS : -
DO : pasien teranestesi, stadium
anestesi: stadium III plana 3.
Tampak menggil, kulit teraba
dingin. TTV : TTV : N: 92x/mnt,
S:36oC. Td: 130/100. mmHg,
RR: 14 x/mnt. Spo2 : 100%.
INTRA ANESTESI
Agen anestesi Potensi kolaboratif
↓ disfungsi pernapasan
Depresi pusat napas/medula
oblongata
↓
Disfungsi pernapasan
Agen anestesi Potensi kolaboratif
↓ disfungsi
Depresi miokard jantung/vaskular
↓
disfungsi jantung/vaskular
Situasional Potensi kolaboratif
disfungsi termoregulasi

POST ANESTESI
7 DS : - Agen anestesi Potensi kolaboratif
DO : Pasien dalam pengaruh obat ↓ disfungsi pernapasan
 anestesi. RR: 24x/menit, Spo2 : Depresi pusat napas/medula
100%. oblongata
↓
Disfungsi pernapasan
8 DS : - Situasional Potensi kolaboratif
DO : pasien dalam pengaruh obat disfungsi termoregulasi
anestesi
Pasien tampak kedinginan dan
menggigil
S : 350C
Permukaan tubuh teraba dingin

C. Problem (Masalah Kesehatan Anestesi)

1. Pre Anestesi
a) Nyeri
b) Ansietas
c) Risiko cidera anestesi
2. Intra Anestesi
a) Potensi kolaboratif disfungsi pernapasan
b) Potensi kolaboratif disfungsi jantung/vaskular
c) Potensi kolaboratif disfungsi termoregulasi
3. Pasca Anestesi
a) Potensi kolaboratif disfungsi pernapasan
b) Potensi kolaboratif disfungsi termoregulasi

D. Rencana Intervensi
Nama : Tn. M
Umur : 40 Tahun Diagnosa : Ileus Obstruktif
Jenis kelamin : Laki - Laki Ruang : krisan
1. Prioritas Masalah Kesehatan Anestesi
Pre Anestesi
a) Ansietas
b) Nyeri
c) Risiko cidera anestesi
Intra Anestesi
a) Potensi kolaboratif disfungsi pernapasan
b) Potensi kolaboratif disfungsi jantung/vaskular
c) Potensi kolaboratif disfungsi termoregulasi
Pasca Anestesi
a) Potensi kolaboratif disfungsi pernapasan
b) Potensi kolaboratif disfungsi termoregulasi
 2. Rencana Intervensi
No Problem (Masalah
Kesehatan
Anestesi Tujuan
PRE ANESTESI
Ansietas Setelah dilakukan
implementasi diharapkan
kecemasan pasien dapat
teratasi atau
berkurang,dengan kriteria
hasil ;
5) Tanda-tanda vital
dalam batas normal.
6) Pasien tidak gelisah
7) Pasien mengerti tentang
prosedur operasi dan
anestesi
8) Pasien siap dan setuju
untuk dilakukan operasi
2 Nyeri Setelah dilakukan 1) Observasi TTV
implementasi diharapkan 2) Observasi lokasi, karakteristik, awitan,
nyeri dapat teratasi atau
berkurang, dengan kriteria
hasil;
4) TTV dalam rentang
normal
5) Skala nyeri <4
6) Pasien dapat
mendemonstrasikan
teknik distraksi dan
napas dalam
3 Risiko cidera Setelah dilakukan
anestesi
Implementasi diharapkan
pasien tidak terjadi cidera
selama anestesi, dengan
kriteri hasil;
3) TTV dalam batas
Perencanaan
Intervensi
5) Lakukan kunjungan pra operasi sebelum
dilakukannya tindakan operasi
6) Beri kesempatan pasien untuk
mengungkapkan perasaan kekhawatiran
untuk mengurangi kecemasan.
7) Jelaskan tentang prosedur pembedahan
sesuai jenis pembedahan dan prosedur
anestesi.
8) Kolaborasi dengan dokter anestesi dalam
pemberian premedikasi benzodiazepine.
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
atau keparahan dan faktor presipitasi
nyeri.
3) Ajarkan teknik distraksi relaksasi dan
napas dalam
4) Instruksikan pasien untuk
menginformasikan kepada perawat apa
bila pereda nyeri tidak dapat dicapai.
5) Kolaborasi pemberian analgesik dengan
ahli anestesi
1) Lakukan pengkajian 6B
- Breathing
- Blood
- Brain
- Bowel
- Blader
 normal: - Bone
TD: 110/70 mmHg 2) Lakukan pengkajian ABCDE
Nadi: 60-100 x/menit - A (Alergi)
RR: 16-20 x/menit - B (Bleeding tendencies)
Suhu: 36,5oC-37,5oC - C (Cortison or steroid use)
SpO2: 95-100 % - D (Diabetes melitus)
4) Tidak terjadi - E (Emboli)
penyulit saat 3) Lakukan pengkajian AMPLE
dilakukan tindakan - A (Alergi)
anestesi - M (Medikasi)
- P (Past illness/penyakit penyerta)
- L (Last meal/Makan terakhir)
- E (ekposure)
4) Lakukan persiapan pasien sebelum
pembedahan
- Puasakan pasien (8jam)
- Pengosongan kandung
kemih/pemasangan DC
- Status nutrisi pasien/timbang BB/TB
- Keseimbangan cairan dan elektrolit
- Informed consent (persetujuan
tindakan anestesi)
5) Tetapkan kriteria mallampati dan
pemeriksaan tiromentalis
6) Tentukan status fisik pasien
7) Tanggalkan segala aksesoris pasien
8) Kolaborasi pemberian premedikasi
INTRA ANESTESI
4 Potensi Setelah dilakukan 1) lakukan pengkajian pra anestesi meliputi:
kolaboratif
implementasi,fungsi pemeriksaan jalan napas dan riwayat
disfungsi
pernapasan pernapasan pasien tetap batuk lendir, riwayat asma dan
terjaga, dengan kriteria pemeriksaan fungsi paru
hasil; 2) kaji riwayat alergi
1) Irama reguler dan 3) persiapkan alat dan obat anestesi sesuai
Frekuensi napas 16-20 dengan perencanaan teknik anestesi
kali/menit 4) lakukan tindakan anestesi sesuai program
2) Saturasi oksigen >95% kolaboratif dengan ahli anestesi
 3) Tidak ada pernapasan
cuping hidung atau
penggunaan otot bantu
napas
4) Tidak ada suara napas
tambahan (gargling,
stridor, snoring, wizing)
5 Potensi Setelah melakukan
kolaboratif
implementasi diharapkan
disfungsi
jangtung/vaskular pasien tidak terjadi
disfungsi jantung/vaskular,
dengan kriteria hasil;
6) Pasien tenang terjaga
7) EKG irama sinus
normal/tidak ada
distritmia yang
mengancam nyawa
8) TTV dalam batas
normal
- TD >90/60,,140/90
mmHg, MAP >70
- Nadi teratur
frekuensi 60-100
kali/menit
- Palpasi nadi teraba
kuat
6 Potensi Setelah dilakukan
kolaborasi
implementasi, diharapkan
- preoksigenasi
- induksi
- intubasi
- rumatan anestesi
5) lakukan monitoring pernapasan
(prekuensi, irama pernapasan, saturasi
oksigen)
6) monitoring tanda-tanda vital intra anestesi
7) pertahankan balance anestesi stadium III
plana 3
8) kolaborasi pemberian rumatan anestesi
O2:N2O dan agen inhalasi
9) Lakukan pengkajian pra anestesi meliputi
pemeriksaan : riwayat penyakit jantung,
penyakit hipertensi, riwayat alergi,
kelainan sistem pembekuan darah.
10) persiapkan alat monitoring tanda-tanda
vital
11) persiapkan alat dan obat anestesi sesuai
dengan perencanaan teknik anestesi
12) lakukan rehidrasi cairan 1000-1500 cc
sesuai dengan program kolaboratif dengan
dokter anestesi
13) hindari penggunaan agen anestesi yang
meningkatkan respon saraf simpatik
14) lakukan monitoring intra anestesi
- monitoring kardivaskular (tekanan
darah, irama dan frekuensi nadi, MAP)
- monitoring lead EKG
- monitoring balance cairan
15) Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian cairan atau
darah
- Kolaborasi pemberian obat vassopresor
- Kolaborasi pemberian obat koagulasi
- Monitoring suhu tubuh secara rutin
sebelum pasien di pindahkan ke kamar
 disfungsi suhu tubuh pasien tetap
termoregulasi
dalam batas normal,
dengan kriteria hasil;
a. Suhu tubuh dalam batas
normal 36,5oC-37,5 oC
b. Pasien tidak menggigil
POST ANESTESI
7 Potensi Setelah dilakukan
kolaboratif
implementasi,fungsi
disfungsi
pernapasan pernapasan pasien tetap
terjaga, dengan kriteria
hasil;
5) Irama reguler dan
Frekuensi napas 16-20
kali/menit
6) Saturasi oksigen >95%
7) Tidak ada pernapasan
cuping hidung atau
penggunaan otot bantu
napas
8) Tidak ada suara napas
tambahan (gargling,
stridor, snoring, wizing) 7) kolaborasi pemberian oksigen sesuai
8 Potensi Setelah dilakukan
kolaborasi
implementasi, diharapkan
disfungsi
termoregulasi suhu tubuh pasien tetap
dalam batas normal,
dengan kriteria hasil;
a) Suhu tubuh dalam batas
normal 36,5oC-37,5 oC
b) Pasien tidak menggigil
E. Pelaksanaan
Nama : Tn. M
Umur : 40 Tahun
operasi
- Selama proses persiapan pembedahan,
tutupi seluas mungkin permukaan tubuh
pasien
- Persiapkan pemberian blanket warmer
- Kolaborasi pemberian penghangat darah
jika ada indikasi transfusi, penghangat
cairan intravena atau cairan irigasi
1) lakukan pengkajian post anestesi
meliputi :pemeriksaan jalan napas, suara
napas, penggunaan otot bantu napas,
pernapasan cuping hidung, irama dan
frekuensi napas
2) persiapkan alat dan obat emergensi
3) lakukan monitoring pernapasan
(prekuensi, irama pernapasan, saturasi
oksigen)
4) lakukan manajemen jalan napas (head tilt,
chinlift, jawtrust)
5) gunakan airway divice untuk membuka
jalan napas
6) lakukan sucsion jika tidak ada kontra
indikasi
kebutuhan
1) Monitoring suhu tubuh pasien post
anestesi secara rutin
2) Tutupi permukaan tubuh pasien dengan
selimut
3) Persiapkan pemberian blanket warmer jika
perlu
4) Kolaborasi pemberian penghangat cairan
dan penghangat darah jika ada indikasi
transfuse.
Diagnosa : Ileus Obstruktif
 Jenis kelamin : Laki - Laki Ruang : krisa

No Hari/ Problem (Masalah Tindakan Evaluasi Paraf

Kesehatan
Tanggal/
Anestesi)
Jam
PRE ANESTESI
Rabu Ansietas - melakukan kunjungan Ds : pasien mengatakan
25/5/202 pra anestesi dan apakah penyakit saya
1 mengkaji perasaan bisa disembuhkan
pasien tentang persiapan dengan operasi atau
Pukul tidak
anestesi/operasi
09.05 Do : pasien tampak gelisah.
wita - meberikan penjelasan Ds : pasien mengatakan
tentang prosedur cemas berkurang dan
anestesi. bersedia untuk di operasi
Do : TTV : N: 92x/mnt,
S:36oC. Td: 130/100.
mmHg, RR: 14 x/mnt.
- Melakukan tindakan MAP: 65. Spo2 : 100%.
delegatif pemberian Ds : -
premedikasi Midazolam Do : tidak ada tanda-tanda
1,5 mg/IV. elergi/kemerahan diarea
suntikan

Pukul Nyeri - Melakukan monitor Ds : pasien mengatakan nyeri

09.15 TTV,dan mengobservasi pada perut
wita lokasi, karakteristik, Do : TTV : N: 92x/mnt,
awitan, durasi, frekuensi, S:36oC. Td: 130/100.
kualitas, intensitas nyeri mmHg, RR: 14 x/mnt.
atau keparahan dan MAP: 65. Spo2 : 100%.
faktor presipitasi nyeri. Skala nyeri 5 (nyeri
sedang)
- mengajarkan teknik Ds : -
distraksi relaksasi, napas Do : pasien dapat
dalam dan memberitahu mendemonstrasikan
pasien untuk teknik yang telah
menginformasikan diajarkan
kepada perawat apa bila
pereda nyeri tidak dapat
dicapai.
Pukul Risiko cidera - Melakukan pengkajian Ds : tidak ada alergi, tidak
09.20 anestesi AMPLE, Melakukan ada konsumsi obat-
pengkajian mallampati, obatan, tidak ada
jarak buka mulut dan riwayat penyakit
jarak thyro-mental sistemik, puasa sejak
jam 01.00 dinihari,
- Surat persetujuan Do: mallampati II (palatum
tindakan anestesi mola dan sebagian
terlampir uvula terlihat), buka
mulut>2 jari, jarak
thyro-mental>3jari,
 terpasang kateter
urine, terpasang NGT
dekompresi
- Melakukan tindakan Ds : -
delegatif pemberian Do : tidak ada tanda-tanda
premedikasi ondansetron elergi/kemerahan diarea
4mg/IV suntikan

INTRA ANESTESI
Rabu Potensi kolaboratif - Melakukan persiapan Ds :-
25/5/202 disfungsi alat dan obat anestesi Do :alat-alat
1 pernapasan sesuai dengan S : stetoscop, laringo
perencanaan teknik scope
Pukul anestesi T : ETT no. 7.0
09.25
A : Guedel No. 5
wita
T : plester/hipaviks
I : stylet, magil forcep
C : conector
S : suction, kateter
suction, spuit cuff
Obat –obat anestesi
- fentanyl 100 mcg
- propofol 200 mg
- antrakurium 25 mg
- sulfas atropin 0,5 mg
- neostigmin 0,5 mg
- melakukan tindakan
anestesi sesuai program
kolaboratif dengan ahli
anestesi
 melakukan Ds : -
preoksigenasi Do : pasien tenang, O2 nasal
2lpm
Ds : -
 melakukan induksi : Do : pasien mulai teranestesi,
reflek bulu mata tidak ada.

- fentanyl 50mcg,
- propofol 150 mg
- atrakurium 20mg
Ds : -
 melakukan intubasi Do : terpasang ETT no.7
kedalaman ETT : 21 cm

Ds : -
Do : pasien teranestesi, Td :
 mengatur rumatan
130/90 mmHg. MAP:
anestesi 71. N: 80x/menit. RR :
 - sevoflurane 2% 12x/menit. SpO2 :
100%
- N2O:O2=50:50
Ds : -
Do : irama reguler, RR:
- melakukan monitoring
12x/menit. SpO2: 100%
pernapasan (prekuensi,
irama pernapasan,
Ds : -
saturasi oksigen) Do : Pasien teranestesi
- melakukan monitoring stadium III plana 3.
TTV : 130/90 mmHg.
tanda-tanda vital intra MAP: 71. N: 80x/menit.
anestesi RR : 12x/menit. SpO2 :
100%
- mempertahankan
balance anestesi
stadium III plana 3
- melakukan tindakan
delegatif ekstubasi
Pukul Potensi kolaboratif - melakukan persiapkan Ds :-
09.35 disfungsi dan pemasangan alat Do : TTV : N: 92x/mnt,
jangtung/vaskular monitoring tanda-tanda S:36oC. Td: 130/100.
wita
vital mmHg, RR: 14 x/mnt.
MAP: 65. Spo2 : 100%.
- melakukan rehidrasi Ds : -
cairan 1000-1500 cc Do : loading cairang
sesuai dengan program kristaloid Ringer
kolaboratif dengan Laktat
dokter anestesi

- melakukan monitoring Pasien teranestesi stadium III

intra anestesi plana 3. TTV : 110/70
- monitoring mmHg. MAP: 68. N:
kardivaskular 75x/menit. RR :
(tekanan darah, 12x/menit. SpO2 :
irama dan frekuensi 100%. Irama EKG sinus
nadi, MAP) rithm. Perdarahan
minimal
- monitoring lead
EKG
- monitoring balance
cairan
- melakukan
tindakan kolaboratif
penggancairan infus
kristaloid ringer laktat
 habis di ganti dengan
cairan yang sama
Pukul Potensi kolaborasi - Melakukan monitoring
09.40 disfungsi suhu tubuh secara rutin
wita termoregulasi sebelum pasien
- Melakukan pemberian
blanket warmer
- Melakukan kolaborasi
peggunaa penghangat
cairan intravena
POST ANESTESI
Pukul Potensi kolaboratif - melalakukan pengkajian
11.00 disfungsi
post anestesi meliputi
wita pernapasan
:pemeriksaan jalan
napas, suara napas,
penggunaan otot bantu
napas, pernapasan
cuping hidung, irama
dan frekuensi napas
- melakukan tindakan
delegatif pemberian
neostigmine 0,5 mg dan
SA 0,25 mg/IV
- melakukan monitoring
pernapasan (prekuensi,
irama pernapasan,
saturasi oksigen)
- melakukan manajemen
jalan napas (head tilt,
chinlift, jawtrust)
- melakukan kolaborasi
pemberian oksigen
sesuai kebutuhan
Pukul Potensi kolaborasi - Melakukan monitoring
11.15 disfungsi
suhu tubuh pasien post
wib termoregulasi
anestesi
- menutupi permukaan
Ds : -
Do : permukaan tubuh pasien
teraba dingin, pasien
diselimutio dengan
doek, pasien terpasang
blanket warmer,
terpasang penghangat
cairan infus
Ds : -
Do : RR : 14x/menit. SpO2:
96-97%. pasien masih dalam
pengaruh obat anestesi,
adanya retraksi otot supra
stenalis dan otot
supraclavicularis
Ds : -
Do : pasien masih dalam
pengaruh obat anestesi. RR :
14x/menit. SpO2: 96-97%.
Ds : -
Do : posisi pasien supine
dengan kepala ekstensi, bahu
diganjal bantal
Ds : -
Do : pasien terpasang
oksigen facemask 6
liter/menit
Ds : -
Do : pasien masih dalam
pengaruh obat anestesi,
permukaan tubuh pasien
teraba dingin, pasien tampak
 tubuh pasien dengan menggigil
selimut

F. Evaluasi
Nama : Tn. M
Umur : 40 Tahun Diagnosa : Ileus Obstruktif
Jenis kelamin : Laki - Laki Ruang : krisan

No Hari/Tanggal/ Masalah Kesehatan Evaluasi Paraf

Jam Anestesi
PRE ANESTESI
Rabu Ansietas S : pasien mengatakan cemas berkurang dan
25/5/2021 bersedia untuk di operasi
O : pasien tampak tenang, TTV : N: 92x/mnt,
Pukul 09.15 S:36oC. Td: 130/100. mmHg, RR: 14 x/mnt.
wita
MAP: 65. Spo2 : 100%.

A : Masalah cemas teratasi

P : pertahankan Intervensi
Pukul 09.20 Nyeri S : Pasien mrengatakan nyeri pada seluruh lapang
perut
O : TTV : N: 92x/mnt, S:36oC. Td: 130/100. mmHg,
RR: 14 x/mnt. MAP: 65. Spo2 : 100%. Skala
nyeri 5 (nyeri sedang)
A : masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Pukul 09.25 Risiko cidera anestesi S:-
wita O : pasien sudah dipuasakan, mallampati II,
jarak buka mulut >2jari, ukuran tyromental
>3jari,pasien ASA II(usia pasien geriatrik),
persiapan alat dan obat sesuai prosedur.
A : Risiko cidera anestesi tidak terjadi
P : pertahankan intervensi
INTRA ANESTESI
Pukul 09.35 Potensi kolaboratif S:-
wita disfungsi pernapasan O : Pasien teranestesi stadium III plana 3.
Rumatan anestesi sevoflurane 2%
N2O:O2=50:50. TTV : 130/90 mmHg. MAP:
71. N: 80x/menit. RR : 12x/menit. SpO2 :
100%.
A : masalah tetap terpantau
P : lanjutkan intervensi

Pukul 09.40 Potensi kolaboratif S:-

wita disfungsi O : Pasien teranestesi stadium III plana 3. TTV :
jangtung/vaskular 110/70 mmHg. MAP: 68. N: 75x/menit. RR :
12x/menit. SpO2 : 100%. Irama EKG sinus
 rithm. Perdarahan minimal
A : masalah tetap terpantau
P : pertahankan Intervensi
Pukul 11.00 Potensi kolaborasi S:-
wita disfungsi O : Suhu ruangan : 18OC. permukaan tubuh pasien
termoregulasi teraba dingin, pasien diselimuti dengan doek,
pasien terpasang blanket warmer, terpasang
penghangat cairan infus
A : Masalah tetap terpantau
P : Lanjutkan Intervensi
POST ANESTESI
Pukul 11.15 Potensi kolaboratif S:-
wita disfungsi pernapasan O : RR : 14x/menit. SpO2: 96-97%. pasien masih
dalam pengaruh obat anestesi, adanya retraksi
otot supra stenalis dan otot supraclavicularis
A : masalah tetap terpantau
P : lanjutkan Intervensi
Pukul 11.30 Potensi kolaborasi S:-
wita disfungsi O : pasien masih dalam pengaruh obat anestesi,
termoregulasi permukaan tubuh pasien teraba dingin, pasien
tidak menggigil. Pasien menggunakan selimut
A : masalah tetap terpantau
P : lanjutkan Intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. M
Umur : 40 Tahun Ruang : krisan
Jenis Kelamin : Laki - Laki Dx : Ileus Obstruktif

No Hari/ Problem Catatan Perkembangan Patraf

Tanggal/Jam ( Masalah ) Pelaksana
1 Rabu Potensi S:-
25/5/2021 kolaboratif
O : pasien masih dalam pengaruh obat
Pukul 11.30 disfungsi anestesi, adanya retraksi otot supra stenalis
wita pernapasan dan otot supraclavicularis. RR : 14x/menit.
SpO2: 96-97%.
A : masalah tetap terpantau
P : lanjutkan intervensi
1) lakukan pengkajian post anestesi
meliputi :pemeriksaan jalan napas,
suara napas, penggunaan otot bantu
napas, pernapasan cuping hidung,
irama dan frekuensi napas
2) lakukan monitoring pernapasan
(prekuensi, irama pernapasan, saturasi
oksigen)
3) lakukan manajemen jalan napas (head
tilt, chinlift, jawtrust)
4) gunakan airway divice untuk membuka
jalan napas
5) lakukan sucsion jika tidak ada kontra
indikasi
6) kolaborasi pemberian :
- oksigen sesuai kebutuhan
- pemberian obat reversal
I:
1) melalakukan pengkajian post
anestesi meliputi :pemeriksaan
jalan napas, suara napas,
 penggunaan otot bantu napas,
pernapasan cuping hidung, irama
dan frekuensi napas
2) mengatur posisi pasien dengan
kepala ekstensi
3) melakukan tindakan delegatif
pemberian neostigmine 0,5 mg
dan SA 0,25 mg/IV
4) melakukan kolaborasi pemberian
oksigen sesuai kebutuhan
E:S:-
O : : pasien masih dalam pengaruh obat
anestesi, tenang terjaga. Tidak ada
penggunaan otot bantu napas, tidak ada
suara napas tambahan, RR : 14x/menit.
SpO2: 96-97%.
A : masalah tetap terpantau
P : pertahankan intervensi

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2013. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.

Ayem E, Bewes PC, Bion JF et al. Primary Anesthesia. Oxford University Press, 1986.

Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2013. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.

American Association of Nurse Anesthetists (AANA) .2016. Standards for Nurse Anesthesia
Practice.

International Federation of Nurse Anesthetists (IFNA) 2016. Standards for Nurse Anesthesia
Practice.

Daphane Stannard, Dina Krensichek. 2012. Perianestesi Nursing Care: A Bedside for Safety
Recovery. St. Louis, Missouri.

Potter & Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume 2 Edisi 4. Jakarta: Buku
Kedokteran EGC.