BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN ANESTESI SESUAI TANGGUN

Nama :
No.rekam medik :
Tanggal lahir :
Diangnosa :
dokter operator :
Dokter anestesi :

PELAKSANAAN

mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi

melakukan pengawasan administratif

menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan

memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi sedasi moderat dan dalam

GUNG JAWAB PELAYANAN ANESTESI SESUAI TANGGUNG JAWAB DAN KEWENANGAN

KETERANGAN
INDIKATOR
YA TIDAK
1. melakukan assesmen pra anestesi
2. melakukan inform consent tentang prosedur tindakan anestesi
3.melakuan edukasi tentang prosedur pelayanan anestesi sebelum
tindakan dilakukan
4.melakukan prosedur tindakan sesuai dengan panduan praktik klinis
1. form assesment anestesi ,praanestesi, pra induksi
2. form SIA (surat izin anestesi )
3. form laporan anestesi ( pra,intra,post)
4. form CPPT
1. form safety ceklis surgery menyangkut sig in,time out, sign out
2. form pelaporan tindakan sedasi dari unit lain
3. form sensus harian program mutu pelayanan
3. form laporan anestesi ( pra, intra,post )
1. form assesment pra sedasi
2. form monitoring sedasi