PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RSU KMC LURAGUNG

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH

INDIKATOR KETE
STANDAR/ LANGKAH METODE WAKTU PENANGUNG JAWAB
No. PENCAPAIAN RANG
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN
AN
1. PAB 1 Rumah Sakit menetapkan Rumah Sakit membuat Rapat koordinasi Pelayanananestesi Sudah Tim PAB dan dokter
regulasi tentang pelayanan kebijakan, pedoman, dengan dokter sesuai dengan spo dilakukan Anestesi
anestesi, sedasi moderat dan panduan, sop penanggung jawab
dalam yg memenuhi standar pelayanan anestesi anestesi dan perawart
profesi, peraturan perundang- anestesi
undangan (R)

2. Terdapat jadwal siaga Membuat jadwal Siaga Terlaksananya Setiap bulan Dokter dan Perawat
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dokter dan perawat dokter dan perawat pelayanan anestesi, Anestesi
dalam (termasuk Anestesi anestesi sedasi, moderat
pelayanan yg diperlukan untuk dan dalam dalam 24
kegawat daruratan) tersedia 24 jam

jam. (O,W)
3. PAB 2 Ada bukti penanggung Membuat formulir Melaksanakan Semua perencanaan Setiap Dokter dan perawat
jawab pelayanan anestesi status anestesi dan pencatatan di ststus tercatat dengan melakukan Anestesi
mengembangkan, melaksanakan, sedasi anestesi da sedasi lengkap di status tindakan
menjaga regulasi seperti elemen anestesi dan sedasi
a) s/d d) di maksud dan tujuan.
(D,W)
4. Ada bukti penanggung jawab Membuat formulir Mencatat semua Tercatat nya semua Setiap Dokter penanggung
menjalankan program supervisi Anestesi kegiatan pelaksanaan kegiatan tindakan jawab Anestesi
pengendalian mutu. (D,W) anestesi pelaksanaan
anestesi
5. Ada bukti pelaksanaan supervisi Membuat formulir Mencatat semua Tercatat nya semua Setiap Dokter penanggung
dan evaluasi pelaksanaan supervisi Anestesi kegiatan pelaksanaan kegiatan tindakan jawab Anestesi
pelayanan anestesi, sedasi anestesi pelaksanaan
moderat dan dalam di seluruh anestesi
bagian Rumah Sakit . (D,W)

6. PAB 2 RS menetapkan program

mutu dan keselamatan pasien
dalam pelayanan anestesi, sedasi

moderat dan dalam (lihat PMKP

2.1). (R)

7. Membuat formulir Mencatat dan Terisinya semua Setiap Dokter penanggung

monitoring dan mengevaluasi kegiatan formulir monitoring tindakan jawab anestesi dan
evaluasi , formulir di formulir monitoring dan evaluasi, form perawatanestesi
Ada bukti monitoring dan asesmen pra sedasi dan evaluasi, formulir pra sedasi dan pra
evaluasi pelaksanaan asesmen dan pra anestesi asesmen pra sedasi anestesi
pra sedasi dan pra anestesi. berupa analisa data dan pra anestesi
(D,W) termasuk kepatuhan
terhadap standar
8. PAB 2.1 Ada bukti pelaksanaan Membuat formulir Mencatat dan Terisinya semua Setiap Setiap tindakan
program mutu dan keselamatan monitoring dan mengevaluasi kegiatan formulir tindakan
pasien dalam anestesi, sedasi evaluasi , formulir di formulir monitoring dan
moderat dan dalam dan asesmen pra sedasi monitoring dan evaluasi, form pra
diintegrasikan dgn program mutu dan pra anestesi evaluasi, formulir sedasi dan pra
RS (lihat PMKP 2.1). (D,W) berupa analisa data asesmen pra sedasi anestesi
termasuk kepatuhan dan pra anestesi
terhadap standar
 9. PAB 3 Ada regulasi RS yg Rumah sakit membuat Rapat koordinasi Pelayanan sedasi Sudah Dokter penanggung
menetapkan pemberian sedasi yg
kebijakan, panduan , dengan dokter moderat dan dilaksanakan jawab anestesi perawat
seragam di semua tempat di RS
spo pelayanan sedasi penanggung jawab dalam yang anestesi dan tim PAB
sesuai peraturan perundang- moderat dan dalam anestesi dan perawat seragam di semua
undangan ditetapkan dan
yang seragam di anestesi unit sesuai SPO
dilaksanakan sesuai elemen a) semua unit
s/d d) spt yg disebut di maksud
dan tujuan (R)

10. Ada bukti pelaksanaan sedasi Membuat formulir Melaksanakan Semua dokumentasi Setiap Dokter penanggung
sesuai regulasi yang ditetapkan status anestesi pencatatan di pelaksanaan sedasi tindakan jawab anestesi
(D,O,W) dan sedasi ststus anestesi da tercatat di formulir dan
sedasi status anestesi perawatanestesi

11. Peralatan emergency tersedia Setiap bulan Perawat anestesi dan

Menyusun
peralatan daftar
emergency Membuat
peralatan daftar
emergency Semu alat
emergency yang di
dan digunakan sesuai dgn jenis petugas kamar operasi
sedasi, umur dan kondisi pasien yang tersedia sesuai yang tersedia sesuai butuhkantercatat
(D,O) dengan jenis sedasi, dengan jenis sedasi,
umur dan kondisi umur dan kondisi
12. Staf yang terlatih dan pasien pasien
berpengalaman dalam Terdapat jadwal siaga Membuat jadwal siaga Semua petugas yang Setiap bulan Kepala ruangan kamar
memberikan bantuan hidup petugas kamar operasi petugas yang tercatat dalam operasi
lanjut (advance) harus selalu yang sudah memiliki kompeten dalam jadwal siaga
tersedia dan siaga selama sertifikat BHD melakukan BHD kompeten dalam
tindakan sedasi dikerjakan melakukan BHD
(D,O,W)

13. PAB 3.1 PPA yang bertanggung Rumah sakit membuat Dokter anestesi Pelayanan sedasi Sudah Direktur
jawab memberikan sedasi adalah SPK dan RKK dokter bekerja sesuai SPK sesuai SPK dan dilaksanakan
staf yg kompeten dalam hal anestesi dan RKK RKK
paling sedikit a) s/d d) di maksud
 dan tujuan (R)

14. PAB 3.1 PPA yang bertanggung Rumah sakit membuat Dokter anestesi Pelayanan sedasi Sudah di Direktur
jawab melakukan pemantauan
SPK dan RKK dokter bekerja sesuai SPK sesuai SPK dan RKK laksanakan
selama diberikan sedasi adalah dan
staf yg kompeten dalam hal,
anestesi
RKK
paling sedikit e) s/d h) di maksud
dan tujuan (R)

15. PAB 3.2Dilakukan asesmen pra

sedasi dan dicatat dalam rekam Membuat formulir Staf anestesi mencatat Asesmen pra Setiap Staf Anestesi
medis yg sekurang-kurangnya tentang asesmen pra di formulir asesmen sedasi tercatat tindakan
berisikan a) s/d e) di maksud dan
sedasi dengan konsep pra sedasi dengan lengkap
IAR sesuai PPK
tujuan, utk tindakan
kelayakan evaluasi risiko
sedasidan
bagi
pasien sesuai regulasi yg
ditetapkan RS (D,W)

16. Seorang yang kompeten Membuatmonitoring Staf anestesi yang Formulir Setiap Staf anestesi
melakukan pemantauan pasien pra sedasi kompeten mencatat monitoring tindakan
selama sedasi dan mencatat hasil
monitoring pra sedasi pra sedasi
monitor dalam rekam medis
tercatat
(D,W)
lengkap

17. Kriteria pemulihan digunakan

Membuat Staf anestesi mencatat Semua tentang Setiap Staf anestesi
dan didokumentasikan setelah
selesai tindakan sedasi.(D,W) formulir formulir pemulihan criteria tindakan
pemulihan pemulihan
18. PAB 4 Asemen pra anestesi tercatat lengkap
Staf anestesi mencatat Setiap Staf anestesi
dilakukan untuk setiap pasien
yang akan operasi (Lihat AP.1) Membuat formulir di formulir asesmen Asesmen pra tindakan
(D,W) tentang asesmen pra pra sedasi sedasi tercatat
sedasi dengan konsep dengan lengkap
IAR sesuai PPK
19. Membuat formulir Staf anestesi mencatat Asesmen pra Setiap Staf anestesi
tentang asesmen pra di formulir asesmen sedasi tercatat tindakan
Hasil asesmen didokumentasikan
sedasi dengan konsep pra sedasi dengan lengkap
dalam rekam medis pasien.(D,W)
IAR sesuai PPK
Membuat Staf anestesi mencatat Asesmen pra Setiap Staf anestesi
20. formulir
di formulir asesmen iunduksi tindakan
PAB 4.1 Asemen pra induksi tentang asesmen pra
pra induksi tercatat lengkap
dilakukan untuk setiap pasien induksi dengan
sebelum dilakukan induksi. (D,W) konsep IAR sesuai
PPK
Staf anestesi mencatat Asesmen pra Setiap Staf anestesi
21. Membuat formulir
Hasil asesmen didokumentasikan di formulir asesmen iunduksi tindakan
tentang asesmen pra
dalam rekam medis pasien. (D,W) pra induksi tercatat lengkap
induksi dengan
konsep IAR sesuai
PPK
22. Pasien dan atau keluarga atau Membuan Staf anestesi Pasien dan keluarga Setiap Staf anestesi
pihak lain yg berwenang yg formulir imform memberikan informasi pasienmemahami tindakan
memberikan keputusan consent anestesi tentang resiko informasi yang di
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan berikan
keuntungan dan alternatif
alternative tindakan
tindakan anestesi. (D,W)
anestesi
23. Pasien dan atau keluarga atau Memberikan Staf anestesi Pasien dan keluarga Setiap Staf anestesi
pihak lain yg berwenang diberi informasi dan memberikan edukasi pasien memahmi tindakan
edukasi tentang pemberian
edukasi tentang tentangpemberian
analgesi pasca tindakan anestesi.
pemberian analgei analgesib pasca
(D,W)
pasca tindakan operasi
operasi
24. Dokter anestesi Dokter anestesi Form inform Setiap Dokter anestesi
Dokter spesialis anestesi
melaksanakan edukasi menanda tangani consent tercatat tindakan
melaksanakan edukasi dan
formulir inform dengan lengkap
mendokumentasikannya .(R,D)
consent anestesi
25. PAB 6 Hasil monitoring dicatat di Staf anestesi mencatat Semua hasil Form anestesi Setiap Staf anestesi
form anestesi (D,W) hasil monitoring di monitoringtercatat tecatat lengkap tindakan
form anestesi lengkap
26. PAB 7.3 Ada regulasi tentang Rumah sakit membuat Tim PAB membuat DPJP, Perawat dan Tenatif Direktur dan tim PAB
rencana asuhan pasca operasi kebijakan, panduan, kebijakan, pedoman, PPA lain mencatat
dibuat oleh dokter penanggung dan SPO tentang panduan dan SPO rencana asuhan
jawab pelayanan (DPJP), perawat, rencana asuhan pasca tentang rencan asuhan pasca operasi
dan profesional pemberi asuhan
operasi pasca operasi
(PPA) lainnya, utk memenuhi
kebutuhan segera pasien pasca
operasi. (R)

27. Ada bukti pelaksanaan rencana Pelaksanaan rencana Rencana asuhan pasca Mencatat dengan Setiap DPJP, Perawat, dan
asuhan pasca operasi diubah
asuhan pasca operasi operasi berdasarkan lengkap asuhan tindakan PPA lainya
berdasar asesmen ulang pasien.
(D,O,W)
asesmen ulang pasien pasca operasi

28. PAB 8 Ruang operasi memenuhi

persyaratan tentang pengaturan Pengaturan zona steril Melakukan rapat Rumah sakit tenatif Tim PAB, Karu OK
zona berdasarkan tingkat , tata udara, dan koordinasi dengan melakukan dan manajemen
sterilitas ruangan sesuai persyaratan fisik manajemen, perawat perubahan tentang
peraturan perundang-undangan. bangunan di kamar kamar operasi pengaturan zona,
(O,W) operasi tata udara dan
fisik bangunan di
ruang operasi
29. Ruang operasi memenuhi Bedakan alur
persyaratan tentang alur
Melakukan rapat
masuk barang steril Terciptanya alur
masuk koordinasi dengan
dengan barang barang steril dengan Tim PAB, karu OK
barang-barang steril harus manajemen tentang tenatif dan manajeman
barang kotor dan
terpisah dari alur keluar barang kotor dan
perubahan alur barang pakaian kotor
steril dan kotor
dan pakaian kotor. (O,W) pakaian kotor
Melakukan rapat Terpisahnyakoridor tenatif Tim PAB, karu OK
Ruang operasi memenuhi dan manajeman
30.
Bedakan koridor koordinasi dengan kotor dan steril
persyaratan koridor steril
dipisahkan/tidak boleh
kotor dan steril manajemen tentang
bersilangan alurnya dengan perubahan koridor
koridor kotor. (OW) kotor dan steril

31. PAB 8.1 Rumah Sakit Membuat formulir Mengisi formulir Tercatat dengan Setiap Tim PAB
menetapkan
keselamatan program mutu dan
pasien dalam persiapan pra persiapan pra operasi lengkap tindakan
formulir
pelayanan bedah. (R) persiapan pra
operasi
operasi
32.
Ada bukti monitoring dan Mengisi formulir Setiap Tim PAB
Tercatat dengan
evaluasi pelaksanaan asesmen persiapan pra operasi tindakan
Membuat formulir lengkap
pra bedah. (D,W)
persiapan pra operasi formulir
persiapan pra
operasi
33. Membuat formulir Melakukan rapat Penandaan area tenatif Tim PAB dan tim SKP

Ada bukti monitoring dan penandaan area koordinasi dengan tim operasi tercatat di
operasi SKP untuk pembuatan formulir dan di
evaluasi pelaksanaan penandaan beri
formulir penandaan
lokasi operasi. (D,W) tanda
lokasi operasi
34. Membuat formulir Melakukan rapat tenatif Tim PAB dan tim SKP
Ada bukti monitoring dan Formulir surgical
surgical safety checlist koordinasi tentang
evaluasi pelaksanaan surgical safety checliist
pembuatanformulir
safety check List (lihat juga SKP tercatat dengan
surgical safety
4). (D.W) lengkap
checklist
35. Ada bukti monitoring dan Membuat formulirMelakukan rapat Formulir laporan Setiap DPJP dan tim PAB
evaluasi pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
laporan(D,W
operasikoordinasi
) dengan operasi tercatat lengkap oleh DPJP
tindakan
DPJP untuk pembuatan

formulir laporan
operasi

36. Program mutu pelayanan bedah MembuatcatatanMencatat semua data Tercapainya Setiap bulan Tim PAB
diintegrasikan dengan program mutu RS tentang
( lihat PMKP 2.1 ). (D,W)
program mutupasien bedah pelayanan bedah program mutu
keselamatan pasien bedah