PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSUD KEPAHIANG
Program : MEDIS (PAB)
NO STANDAR
1 Standar PAB 2
Ada staf medis anestesi yang
kompeten dan berwenang, bertangung -
jawab untuk mengelola pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam
2 Standar PAB 2.1
Program mutu dan keselamatan pasien
pada pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam dilaksanakan dan
didokumentasikan
3 Program mutu dan keselamatan pasien
pada pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam dilaksanakan dan
didokumentasikan
4 Standar PAB 3
Pemberian sedasi moderat dan dalam
dilakukan sesuai regulasi yang ditetapkan
5 Pemberian sedasi moderat dan dalam
dilakukan sesuai regulasi yang ditetapkan
ELEMEN PENILAIAN
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi
dan evaluasi pelaksanaan pelayanan
anestesi, sedasi
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi
pelaksanaan asesmen pra sedasi dan
pra anestesi. (D,W)
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi
status fisiologis selama anestesi
2. Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai
regulasi yang ditetapkan (D,O,W)
3. Peralatan emergency tersedia dan
digunakan sesuai dengan jenis sedasi,
umur dan kondisi pasien
INDIKATOR PENANGGUNG
LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU KET
PENCAPAIAN JAWAB
1. SEJAUH INI DiRSUD KEPAHIANG TIDAK ADA − − − dpjp Anestesi
PELAKSANAAN ANESTESI SEDASI MODERAT
DAN DALAM SELAIN DIDALAM KAMAR
OPERASI
2. UNTUK DI IGD DAN POLI GIGI HANYA 1. Merefisi Regulasi sesuai PPK 100% 3 bulan dpjp Anestesi
MELAKUKAN TINDAKAN ANESTESI LOKAL 2. Pembuatan Form ceklist anestesi TIM POKJA PAB
lokal
3. dilakuakan supervisi dan
pemantauan pelaksanaan anesesi
lokal
TERSEDIANYA monitoring dan evaluasi Berkoordinasi dengan TIM PMKP 100% 3 Bulan dpjp Anestesi
pelaksanaan asesmen pra anestesi lokal di dalam proses analisa data TIM PMKP
IGD, poli gigi dan kamar bersalin TIM POKJA PAB
TERSEDIANYA monitoring dan evaluasi 1. Berkoordinasi dengan TIM PMKP 100% 3 Bulan dpjp Anestesi
status fisiologis selama anestesi lokal di dalam proses analisa data TIM PMKP
IGD dan kamar bersalin 2. Pembuatan Form pemantauan TIM POKJA PAB
anestesi lokal
SEJAUH INI DiRSUD KEPAHIANG TIDAK ADA − − − dpjp Anestesi
PELAKSANAAN SEDASI SELAIN DIDALAM
KAMAR OPERASI
TERSEDIANYA Daftar peralatan dan obat-obat Merefisi panduan Daftar peralatan 100% 3 Bulan dpjp Anestesi
emergensi untuk pelayanan sedasi dan obat-obat emergensi untuk TIM POKJA PAB
pelayanan sedasi sesuai umur dan

6 Pemberian sedasi moderat dan dalam
dilakukan sesuai regulasi yang ditetapkan
7 Standar PAB 3.1
Para profesional pemberi asuhan (PPA)
yang kompeten dan berwenang
memberikan pelayanan sedasi moderat
dan dalam serta melaksanakan monitoring
8 Para profesional pemberi asuhan (PPA)
yang kompeten dan berwenang
memberikan pelayanan sedasi moderat
dan dalam serta melaksanakan monitoring
9 Standar PAB 3.3
Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan
dengan tindakan sedasi moderat dan dalam
didiskusikan dengan pasien dan keluarga
pasien atau dengan mereka yang membuat
keputusan yang mewakili pasien.
10 Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan
dengan tindakan sedasi moderat dan dalam
didiskusikan dengan pasien dan keluarga
pasien atau dengan mereka yang membuat
keputusan yang mewakili pasien.
11 Standar PAB 5
Rencana, tindakan anestesi dan teknik
yang digunakan dicatat dan didokumentasi
kan di rekam medis pasien
12 Standar PAB 5.1
Risiko, manfaat dan alternatif dari tindakan
anestesi didiskusikan dengan pasien dan
keluarga atau orang yang dapat membuat
keputusan mewakili pasien.
4. Staf yang terlatih dan berpengalaman
dalam memberikan bantuan hidup
lanjut (advance) harus selalu tersedia
dan siaga selama tindakan sedasi
dikerjakan (D,O,W)
2. PPA yang bertanggung jawab
melakukan pemantauan selama
diberikan sedasi adalah staf yang
kompeten dalam hal, paling sedikit e)
sampai dengan h) di maksud dan
tujuan (R)
3. Kompetensi semua staf yang terlibat
dalam sedasi tercatat dalam dokumen
kepegawaian (lihat KKS 5) (D,W)
1. Pasien dan atau keluarga atau pihak
lain yang berwenang yang memberikan
keputusan dijelaskan tentang risiko,
keuntungan dan alternatif tindakan
sedasi. (D,W)
2. Pasien dan keluarga atau pihak lain
yang berwenang diberi edukasi
tentang pemberian analgesi pasca
tindakan sedasi. (D,W)
2. Obat-obat anestesi, dosis dan rute
serta teknik anestesi didokumentasi-
kan di rekam medis pasien. (D,W)
1. Pasien dan atau keluarga atau pihak
lain yang berwenang yang memberikan
keputusan dijelaskan tentang risiko,
keuntungan dan alternatif tindakan
anestesi. (D,W)
kondisi pasien
TERSEDIANYA DAFTAR 1. meningkatkan kemampuan staf 100% 3 Bulan dpjp Anestesi
Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup Manajemen RSUD
dalam memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
lanjut (advance) harus selalu tersedia 2. pengaturan jadwal dinas supaya
dan siaga selama tindakan sedasi tersedia selama 24 jam
dikerjakan
Semua Staf terlatih dan berpengalaman 1. meningkatkan kemampuan staf 100% 3 Bulan dpjp Anestesi
dalam memberikan bantuan hidup dalam memberikan bantuan hidup Manajemen RSUD
lanjut (advance) harus selalu tersedia lanjut (advance)
dan siaga selama tindakan sedasi 2. berkolaborasi dengan keperawatan
untuk pelatihan staf
ADANYA bukti kredensial dan daftar kopetensi bekerja sama dngan komite 100% 3 Bulan Komite Kredensial
diruang perawatan keperawatan untuk proses
kredensial Staf
ADANYA BUKTI perketat pemantauan pelaksanaan 100% 1 Bulan dpjp anestesi
Pasien dan atau keluarga atau pihak informed consent pembiusan
lain yang berwenang yang memberikan dan pastikan keluarga mengerti
keputusan dijelaskan tentang risiko, tentang risiko, keuntungan dan
keuntungan dan alternatif tindakan alternatif tindakan sedasi.
sedasi.
ADANYA BUKTI pendokumentasian 100% 1 Bulan dpjp anestesi
Pasien dan keluarga atau pihak lain tentang pemberian analgesi pasca
yang berwenang diberi edukasi tindakan sedasi.
tentang pemberian analgesi pasca
tindakan sedasi.
ADANYA BUKTI PENCATATAN YANG LENGKAP Lakukan monitoring pengisian 100% 1 Bulan dpjp anestesi
Dalam rekam medis tentang Dalam rekam medis tentang
Obat-obat anestesi, dosis dan rute Obat-obat anestesi, dosis dan rute
serta teknik anestesi serta teknik anestesi
ADANYA BUKTI perketat pemantauan pelaksanaan 100% 1 Bulan dpjp anestesi
Pasien dan atau keluarga atau pihak informed consent pembiusan
lain yang berwenang yang memberikan dan pastikan keluarga mengerti
keputusan dijelaskan tentang risiko, tentang risiko, keuntungan dan
keuntungan dan alternatif tindakan alternatif tindakan sedasi.

13 Risiko, manfaat dan alternatif dari tindakan
anestesi didiskusikan dengan pasien dan
keluarga atau orang yang dapat membuat
keputusan mewakili pasien.
14 Standar PAB 7.1
Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan
dengan pasien dan atau keluarga atau
pihak lain yang berwenang yang
memberikan keputusan
15 Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan
dengan pasien dan atau keluarga atau
pihak lain yang berwenang yang
memberikan keputusan
16 Standar PAB 8
Desain tata ruang operasi harus
memenuhi syarat sesuai dengan
peraturan dan perundang-undangan
17 Desain tata ruang operasi harus
memenuhi syarat sesuai dengan
peraturan dan perundang-undangan
18 Standar PAB 8.1
Program mutu dan keselamatan pasien
dalam pelayanan bedah dilaksanakan
dan didokumentasikan
2. Pasien dan keluarga atau pihak lain
yang berwenang diberi edukasi
tentang pemberian analgesi pasca
tindakan sedasi. (D,W)
1. Pasien, keluarga dan mereka yang
memutuskan diberi edukasi tentang
risiko, manfaat, komplikasi, dampak
dan alternatif prosedur/teknik terkait
rencana operasi. (D,W)
2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko,
manfaat dan alternatif penggunaan
darah dan produk darah (D,W)
2. Ruang operasi memenuhi persyaratan
tentang pengaturan zona berdasarkan
tingkat sterilitas ruangan sesuai
peraturan perundang-undangan. (O,W)
4. Ruang operasi memenuhi persyaratan
koridor steril dipisahkan/tidak boleh
bersilangan alurnya dengan koridor
kotor. (OW)
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi
pelaksanaan surgical safety check List
(lihat juga SKP 4). (D.W)
sedasi.
ADANYA BUKTI pendokumentasian 100% 1 Bulan dpjp anestesi
Pasien dan keluarga atau pihak lain tentang pemberian analgesi pasca
yang berwenang diberi edukasi tindakan sedasi.
tentang pemberian analgesi pasca
tindakan sedasi.
ADANYA BUKTI perketat pemantauan pelaksanaan 100% 1 Bulan dpjp kasus bedah
Pasien, keluarga dan mereka yang Informed Consent pembedahan
memutuskan diberi edukasi tentang
risiko, manfaat, komplikasi, dampak
dan alternatif prosedur/teknik terkait
rencana operasi.
ADANYA BUKTI perketat pemantauan pelaksanaan 100% 1 Bulan dpjp kasus bedah
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, Informed Consent Tranfusi darah
manfaat dan alternatif penggunaan dan pementauan selama penberian
darah dan produk darah tranfusi darah di Instalasi Bedah
sentral
TERSEDIANYA Bersama manajemen dan bagian 100% 6 bulan Kepala Ruangan
Ruang operasi yang memenuhi persyaratan perencanaan untuk merenofasi Manajemen RSUD
tentang pengaturan zona berdasarkan dan memodifikasi ruangan operasi
tingkat sterilitas ruangan sesuai supaya memenuhi persyaratan
peraturan perundang-undangan. zona berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan sesuai peraturan perundang
undangan.
TERSEDIANYA 1. Bersama manajemen dan bagian 100% 6 bulan Kepala Ruangan
Ruang operasi memenuhi persyaratan perencanaan untuk merenofasi Manajemen RSUD
koridor steril dipisahkan/tidak boleh dan memodifikasi ruangan operasi CSSD
bersilangan alurnya dengan koridor dengan pembangunan koridor
kotor. khusus linean kotor
2. berkoordinasi dengan bagian CSSD
untuk proses dekontaminasi alat
post operasi
3. tidak melakukan dekontamiasi di
area kamar operasi
Ada bukti monitoring dan evaluasi Berkoordinasi dengan TIM SKP dan 100% 1 bulan Kepala Ruangan
pelaksanaan surgical safety check List PMKP untuk monitoring dan evaluasi TIM POKJA SKP
termasuk pemasangan implant pelaksanaan surgical safety check TIM POKJA PMKP
List termasuk pemasangan implant
19 Program mutu dan keselamatan pasien
dalam pelayanan bedah dilaksanakan
dan didokumentasikan
20 Program mutu dan keselamatan pasien
dalam pelayanan bedah dilaksanakan
dan didokumentasikan
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi
pemantauan diskrepansi diagnosis
pre dan post operasi. (D,W)
6. Program mutu pelayanan bedah
diintegrasikan dengan program mutu
RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
SEJAUH INI DI RSUD KEPAHIANG PELAYANAN Berkoordinasi dengan TIM PMKP 100% 1 bulan DPJP sesuai kasus
OPERASI HANYA SEBATAS TINDAKAN BEDAH DAN Untuk monitoring dan evaluasi TIM POKJA PMKP
OBGYN KARENA SESUAI DENGAN DOKTER YANG pemantauan diskrepansi diagnosis
TERSEDIA DI RSUD KEPAHIANG pre dan post operasi.
NAMUN SEANDAINYA DIKEMUDIAN HARI ADA
DOKTER LAIN SELAIN BEDAH DAN OBYN SEPERTI
THT, ORTHODENTIST, DLL
MAKA akan dilakuakan monitoring dan evaluasi
pemantauan diskrepansi diagnosis
pre dan post operasi.
TERSEDIANYA BUKTI Berkoordinasi dengan TIM PMKP 100% 1 bulan TIM POKJA PAB
Program mutu pelayanan bedah yang untuk menginput dan melakukan TIM POKJA PMKP
diintegrasikan dengan program mutu RS output Program mutu pelayanan
bedah