Term Of Reference (TOR)

Pokja Pelayanan Anesthesi daan Bedah

I.

PENDAHULUAN
Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan oleh mutu organisasi untuk
memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan, mencegah, dan menyembuhkan penyakit
serta memulihkan kesehatan individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat.
Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang dapat
memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan sesuai dengan kode etik dan standar
pelayanan profesi yang telah ditetapkan.
Kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi

kedokteran

telah

menjadikan

pembedahan yang dulunya sebagai usaha terakhir, sekarang menjadi sesuatu yang dapat
diterima secara umum.
Pelayanan profesional yang diberikan pada pasien di kamar bedah meliputi kegiatan
mengidentifikasi kebutuhan fisiologis, psikologis, sosial pasien dan mengimplementasikan
asuhan yang bersifat individualistik, mengkoordinasikan semua kegiatan pelayanan dalam
rangka memulihkan dan mempertahankan derajat kesehatan, kesejahteraan pasien sebelum,
selama, dan sesudah tindakan operasi.
Standarisasi pelayanan di kamar bedah sangat penting dalam mengurangi atau
menurunkan angka kematian, kecacatan, infeksi luka operasi seminimal mungkin
khususnya, dan peningkatan mutu pelayanan di kamar bedah pada umumnya
Latar Belakang
Penggunaan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah adalah proses yang umum dan
merupakan prosedur yang kompleks di rumah sakit. Tindakan-tindakan ini membutuhkan
pelayanan anesthesi dan bedah yang lengkap dan komprehensif, perencanaan asuhan yang
terintegrasi, monitoring pasien yang berkesinambungan dan kriteria transfer untuk
pelayanan berkelanjutan, rehabilitasi, akhirnya transfer maupun pemulangan pasien
(discharge).
Anestesi dan sedasi umumnya dipandang sebagai suatu rangkaian kegiatan
(continuum) dari sedasi minimal sampai anestesi penuh. Karena respons pasien dapat
bergerak pada sepanjang kontinuum, maka penggunaan anestesi dan sedasi dikelola secara
terintegrasi. Bab ini meliputi anestesi, dari sedasi moderat maupun dalam (deep sedation),
dimana refleks protektif pasien dibutuhkan untuk fungsi pernafasan yang berisiko. Dalam
bab ini tidak dibahas penggunaan sedasi minimal (anxiolysis). Jadi penggunaan
terminologi anestesi mencakup sedasi yang moderat maupun yang dalam.
Standar Anestesi dan Bedah dapat dipakai dalam tata (setting) anestesi apapun dan
atau sedasi moderat maupun dalam serta prosedur invasif lain yang membutuhkan
persetujuan. Penataan tersebut termasuk kamar bedah rumah sakit, unit bedah sehari (one
day surgery) atau unit pelayanan sehari, unit gigi dan klinik rawat jalan lainnya, pelayanan
emergensi, pelayanan intensif dan pelayanan lain dimanapun.
II. Tujuan
Tujuan Umum

Untuk menjaga penatalaksanaan pelayanan kamar bedah (anesthesi dan bedah) yang
berfokus pada standar dan mutu pelayanan serta keselamatan pasien
Tujuan Khusus
a. Untuk menjamin terlaksananya proses pelayanan anesthesi dan bedah, meliputi
pengumpulan data, identifikasi, pemantapan diagnosis dan penyusunan rencana
tindakan sesuai keadaan dan kebutuhan pasien.
b. Meningkatkan keamanan tindakan bedah dengan menciptakan standarisasi prosedur
yang aman
c. Meningkatkan kualitas pelayanan bedah yang berorientasi pada keselamatan pasien
sebagai budaya rumah sakit
d. Untuk memenuhi persyaratan akreditasi rumah sakit
III. Kegiatan Pokok
A. Penyusunan dokumen Pelayanan Anesthesi dan Bedah
B. Edukasi dokumen Pelayanan Anesthesi dan Bedah
C. Evaluasi dan Monitoring Implementasi Standar Pelayanan Bedah dan Anethesi
D. Pelatihan Pelayanan Anesthesi dan Bedah
E. Rapat Pokja
F. Rapat koordinasi
G. Rapat besar Akreditasi
IV. Cara Melaksanakan Kegiatan
A. Penyusunan dokumen sesuai standar akreditasi rumah sakit bab pelayanan anesthesi
dan bedah
B. Telusur dan telaah rekam medis tertutup bersama tim telaah rekam medis
C. Telusur ke unit kerja pelayanan
D. Koordinasi dengan divisi Yanmed, Komite Medis, Keperawatan, HRD serta unit kerja
lain terkait
E. Self assessment dokumen Pokja Pelayanan Anesthesi dan Bedah
F. Cross assessment dokumen
G. Rapat berkala
V. Rincian Kegiatan
A. Penyusunan dokumen Pelayanan anesthesi dan bedah
1) Identifikasi dokumen pelayanan anesthesi dan bedah
2) Penyusunan dokumen pelayanan anesthesi dan bedah
3) Pengajuan dokumen pelayanan anesthesi dan bedah
4) Revisi dokumen pelayanan anesthesi dan bedah
5) Self Assessment dokumen AP
6) Cross Assessment dokumen AP
7) Sosialisasi dokumen pelayanan anesthesi dan bedah
B. Edukasi Pelayanan anesthesi dan bedah
1) Sosialisasi dokumen ke jajaran direksi
2) Sosialisasi dokumen ke divisi Yanmed
3) Sosialisasi dokumen ke Komite Medis (staf medis terkait)
4) Sosialisasi dokumen ke instalasi bedah sentral
5) Sosialisasi dokumen ke divisi/unit kerja lainnya
C. Evaluasi dan Monitoring Implementasi
1) Telusur rekam medis
2) Telusur unit kerja, termasuk staf/karyawan rumah sakit
3) Analisa hasil telusur
4) Penyusunan Rencana Tindak Lanjut
D. Pelatihan Internal
1) Pengajuan pelatihan eksternal
2) Pelatihan internal BLS dan Keselamatan Pasien

E. Rapat Pokja
1) Penyusunan tim pokja akreditasi PAB dan pencanangan komitmen
2) Penyusunan rencana strategis dan program kerja
3) Rapat berkala internal pokja
F. Rapat koordinasi
1) Koordinasi dengan Divisi YanMed
2) Koordinasi dengan Divisi Keperawatan
3) Koordinasi dengan Divisi Rekam Medis
G. Rapat besar Akreditasi
VI. Sasaran
A. Telusur dokumen tercapai 100%, di luar dokumen yang tidak mampu dicapai
B. Telusur rekam medis tercapai >90%
C. Telusur unit kerja dan staf/karyawan tercapai >90%
D. Rapat rutinitas dengan kehadiran >75%, tercapai >80%
E. Rapat koordinasi sesuai jadwal tercapai 100%
VII. Pelaksanaan Kegiatan
Terlampir
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Jadwal kegiatan akan dievaluasi setiap bulan sehingga dapat diketahui apakah ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal yang dapat mengganggu pelaksanaan
program.
IX.

Pencatatan, pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

A. Pertemuan dilakukan 2 minggu sekali
B. Kelengkapan dokumen sasaran PAB dikumpulkan setiap seminggu sekali pada saat
rapat ataupun laporan lisan
C. Hasil kegiatan dari tim akreditasi PAB diserahkan ke tim akreditasi besar setiap
minggu II dan minggu IV pada saat rapat besar akreditasi

X.

Penutup
Program kerja termasuk dalam regulasi karena memiliki sifat pengaturan dalam
rencana kegiatan beserta anggarannya. Oleh karena itu program kerja selalu dijadikan
acuan pada saat dilakukan evaluasi kinerja. Program persiapan akreditasi harus dijadikan
acuan dalam pelaksanaan kegiatan mempersiapkan akreditasi PAB di masa yang akan
datang agar sesuai dengan perencanaan dan anggaran yang telah dibuat.

Surabaya, ..
Mengetahui

Dr. Alfita idyaninrum

Menyetujui,

Numbi Mediatmapratia, dr.

Direktur Utama