KERANGKA ACUAN

POKJA Asesmen Pasien (AP)

I. PENDAHULUAN
Fungsi rumah sakit adalah memberikan pelayanan kesehatan oleh berbagai
profesi kesehatan secara terintegrasi, baik kesehatan kuratif, preventif, maupun
promotif. Dan untuk mampu memberikan waktu bagi pasien secara profesional,
bermutu, dan menjamin keselamatan pasien diperlukan data-data yang benar yang
dilakukan dengan asesmen pasien yang benar serta dengan metode yang benar.
Pelayanan yang berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien hanya bisa
dihasilkan melalui penilaian/ asesmen kondisi umum dan kondisi khusus pasien,
dengan asesmen yang benar akan diperoleh diagnosa yang tepat dan dapat diberikan
terapi dan tindakan yang tepat sehingga penyakit pasien dapat disembuhkan dengan
baik.
Untuk mencapai sasaran asesmen yang tepat perlu disusun tim sukses kelompok
kerja akreditasi AP.
II. Latar Belakang
Semua pasien yang datang ke rumah sakit akan dilakukan asesmen atau
pengkajian yaitu asesmen informasi (yang berisi tentang asesmen medis, riwayat sakit
dahulu), asesmen Psikologi dan Sosio-Ekonomi, asesmen nyeri, asesmen gizi, asesmen
keperawatan, asesmen risiko jatuh. Dari proses asesmen awal tersebut maka akan
teridentifikasi kebutuhan pelayanan pasien dan diagnosis kerja, kemudian diikuti
dengan asesmen berkelanjutan untuk proses terapi melihat reaksi terapi yang diberikan
oleh tenaga kesehatan.

1
III. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk menjaga penatalaksanaan pelayanan medis yang berfokus pada standar dan
mutu pelayanan serta keselamatan pasien.

2. Tujuan Khusus
a. Untuk menjamin kelancaran proses asesmen pasien, meliputi pengumpulan data,
identifikasi, penentuan diagnosis dan tindakan sesuai kebutuhan pasien.
b. Untuk memonitoring proses asesmen pasien sesuai standar dan mutu yang telah
ditetapkan.
c. Untuk memberikan pelayanan laboratorium yang berkualitas dan memenuhi
standar keselamatan pasien rumah sakit.
d. Untuk memenuhi persyaratan akreditasi rumah sakit.

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

A. Penyusunan Tim/ Pokja
B. Penyusunan Program Kerja
C. Penyusunan Dokumen Pokja AP
1) Self asesmen dokumen
2) Koordinasi dengan unit terkait
3) Penyusunan dokumen
4) Revisi dokumen
D. Sosialisali dan Edukasi
1) Pelatihan internal / edukasi tim Pokja AP
2) Pelatihan internal / edukasi untuk Manajemen / Divisi Pelayanan Medis
(Yanmed).
3) Pelatihan internal / edukasi asesmen pasien untuk karyawan.
4) Pelatihan untuk instalasi laboratorium
E. Evaluasi dan Monitoring Implementasi
1) Telusur rekam medis dan Standar Prosedur Operasional (SPO) pada tiap
– tiap unit

2
 2) Telusur unit kerja, termasuk staf / karyawan rumah sakit (untuk
meningkatkan pengetahuan staf tentang asesmen pasien)
3) Telusur pasien dan keluarga.
4) Analisa hasil telusur.
5) Penyusunan Rencana Tindak Lanjut.
F. Koordinasi dengan unit / komite terkait
1) Unit pelayanan
2) Unit kerja
3) Komite medis, keperawatan, NAKES
4) Komite / Tim PPRA
5) Panitia rekam medis
G. Rapat
1) Rapat internal Pokja
2) Rapat koordinasi dengan penanggung jawab dokumen medis
3) Rapat akreditasi besar
4) Rapat insidentil
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
A. Penyusunan program kerja sesuai dengan keputusan rapat intern pokja AP
B. Penyusunan dokumen sesuai standar akreditasi rumah sakit terkaitasesmen pasien.
C. Melakukan edukasi terkait dokumen pokja AP
D. Telusur dan telaah rekam medis tertutup bersama tim telaah rekam medis.
E. Telusur ke unit kerja pelayanan.
F. Telusur ke pasien dan keluarga.
G. Koordinasi dengan divisi Yanmed, Komite Medis, Keperawatan, Laboratorium,
serta unit kerja lain terkait.
H. Rapat berkala.

VI. Sasaran
A. Telusur dokumen tercapai 100%, di luar dokumen yang tidak mampu dicapai.
B. Telusur rekam medis tercapai >90%.
C. Telusur unit kerja dan staf/karyawan tercapai >90%.
D. Telusur pasien dan keluarga tercapai >90%.

3
 E. Rapat rutinitas dengan kehadiran >75%, tercapai >80%.
F. Rapat koordinasi sesuai jadwal tercapai 100%.

VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Terlampir

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Jadwal kegiatan akan dievaluasi setiap bulan sehingga dapat diketahui apakah ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal yang dapat mengganggu pelaksanaan
program.

IX. Pencatatan, pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

A. Pertemuan dilakukan 2 minggu sekali.
B. Kelengkapan dokumen sasaran AP dikumpulkan setiap seminggu sekali pada saat
rapat ataupun laporan lisan.
C. Hasil kegiatan dari tim kelompok kerja AP diserahkan ke tim akreditasi setiap
minggu II dan minggu IV pada saat rapat besar akreditasi.

4
X. Penutup
Program kerja termasuk dalam regulasi karena memiliki sifat pengaturan dalam
rencana kegiatan beserta anggarannya. Oleh karena itu program kerja selalu dijadikan
acuan pada saat dilakukan evaluasi kinerja. Program persiapan akreditasi harus
dijadikan acuan dalam pelaksanaan kegiatan mempersiapkan akreditasi kelompok kerja
APdi masa yang akan datang agar sesuai dengan perencanaan dan anggaran yang telah
dibuat.

Surabaya, 6 Juni 2018

Mengetahui, Mengajukan,

dr. Alfita Widyaningrum, MM dr. Yolanda Njotowibowo, Sp.PK.

Ketua Akreditasi Ketua Pokja AP

Menyetujui,

Numbi Mediatmapratia, dr.,M.Kes

Direktur RSIA NUN Surabaya