RUMAH SAKIT

“MITRA SEHAT MEDIKA”

Jl. Raya By Pass No. 6 Telp. (0343) 636064 Fax. (0343) 636083 Email. msmpandaan@gmail.com
PANDAAN - PASURUAN

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

UNIT LABORATORIUM
RUMAH SAKIT MITRA SEHAT MEDIKA

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama NIK :
Jabatan
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIK :
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIK :
Jabatan
Unit Kerja
KOMPONEN PENILAIAN KERJA Penilaia
Bobot Nilai Total Nilai
n
Bobot Kinerja A B C D
1. SIKAP KERJA 20% 12345 (JMLB/25) D = Cx100
Kehadiran/Absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja Sama
Komunikasi
JUMLAH

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 (JMLB/85) D = Cx100

Mampu membuat perencanaan / merancang
proses (alur kerja proses pemeriksaan
dilaboratorium, menyusun prosedur baku di
laboratorium, menyusun prosedur cara ukur
keberhasilan proses)
Mampu melaksanakan proses teknis
operasional
Mampu mengambil specimen, pengumpulan
(collect sample)
Mampu menilai kualitas spesimen
Mampu menangani spesimen (labeling,
pengerjaan, penyimpanan, pengiriman,
pembuangan)
Mempersiapkan bahan / reagensia
Memilih reagen dan metode analisa
Mempersiapkan alat
Memelihara alat
Mengerjakan prosedur analisa hematologi
sederhana
Mengerjakan prosedur analisa serologi-
imunologi sederhana
Mengerjakan prosedur analisa kimia klinik
sederhana
Membuat laporan administrasi dan stock
reagen
Mendeteksi secara dini keadaan spesimen
yang berubah
Menilai validitas rangkaian analisa atau
hasilnya
Menilai normal tidaknya hasil analisa untuk

dikonsulkan kepada yang berwenang

Mampu menindaklanjuti hasil PME
Menilai layak tidaknya hasil proses pemantapan
mutu internal
JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 (JMLB/20) D = Cx100
Kepatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal dan eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
JUMLAH

JUMLAH NILAI
Kriteria Penilaian : Catatan :
Sangat Kurang :1
Kurang :2
Cukup :3
Baik :4
Sangat Baik : 5

Keterangan :
Sangat baik / istimewa : 91> berisi rekmendasi tentang karir, pelatih
Baik : 86 s/d 90 penghargaan,bentuk pengembangan lanjutan
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri
Kurang : 51 sd 65
Sangat kurang : < 50
Tanggapan dari pegawai yang dinilai
Tanggal :

Komentar kepala ruangan atas tanggapan

Tanggal :

Komentar kepala bidang penunjang medis atas komentar kepala ruangan

Tanggal :

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruangan Kabid Jang Med

(............................................) ......................... ..........................

Tanggal : Tanggal :