B

Perihal : Proses Kredensial

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur RSUD A. Dadi Tjokrodipo
Di tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Bandar Lampung, September 2015

Pemohon

dr. Resati Nando, P.M.Sc,. Sp.KK

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi
Nomor : Bandar Lampung, September 2015
Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RSUD A.Dadi Tjokrodipo
Dengan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No II. 05/ 013/ IX/2015 tanggal 16
September 2015 tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RSUD A. DADI
TJOKRODIPO, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis
atas;
Nama : dr. Resati Nando, P.M. Sc,. Sp.KK
Keahlian : DOKTER SPESIALISASI PENYAKIT KULIT KELAMIN
.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang
terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RSUD A. Dadi Tjokrodipo

Dr. Upang W., Sp. THT

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit A.
Dadi Tjokrodipo diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan
kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : dr. Resati Nando, P.M. Sc,. Sp. KK
Kualifikasi : Dokter Spesialisasi Penyakit Kulit Kelamin
Dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

DISETUJUI DITOLAK
KOMPETENSI KLINIK DIMINTA KET
M DS TA TK
1 Dermatologi non Infeksi √
2 Dermatologi Infeksi √
3 Genodermatosis √
4 Dermato Alergo Imunologi √
5 Dermatologi Kosmetik √
6 Tumor dan Bedah Kulit √
7 Venereologi (Infeksi menular
√
Seksual)
8 Kegawatdaruratan Kulit √

DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

PROSEDUR TINDAKAN M DS TA TK
PENUNJANG
1 Uji Tempel √
2 Uji Intradermal √
3 Uji Provokasi Obat √
4 Uji Tusuk √
 DISETUJUI DITOLAK
PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA KET
M DS TA TK
1 Biopsi Kulit √
2 Eksisi / Flap / Graft √
3 Bedah Listrik √
4 Bedah Beku √
5 Bedah Kimia √
6 Subsisi √
7 Bedah Kuku √
8 Skin Needin √
9 Injeksi Bahan Pengisi √
10 Skelerotapi √
11 Tidak
Minimum Incision Face Lift √
ada alat
12 Tidak
Injeksi Toksin Botulinium √
ada alat
13 Tidak
Dermabrasi √
ada alat
14 Vitiligo √
15 Face Lift Benang √
16 Tidak
Bedah Sedot Lemak √
ada alat
17 Tidak
Bedah Mohs √
ada alat
18 Tidak
Laser Co2 untuk kelainan kulit √
ada alat
19 Tidak
Laser untuk kelainan vascular √
ada alat
20 Tidak
Laser untuk skar √
ada alat
KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata
laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan
tersebut

Mengetahui Bandar Lampung, September 2015

Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

Dr. Upang W, SpTHT Dr. Dika Oriputra, SpOG

 REKOMENDASI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di
Rumah Sakit A. Dadi Tjokrodipo diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan
pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : dr. Resati Nando, P.M. Sc,. Sp. KK
Kualifikasi : Dokter Spesialisasi Penyakit Kulit Kelamin
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan
penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dengn rincian
untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

PROSEDUR DISETUJUI DITOLAK

DIMINTA KET
TINDAKAN M DS TA TK
1 Biopsi Kulit √ √
2 Eksisi / Flap / Graft √ √
3 Bedah Listrik √ √
4 Bedah Beku √ √
5 Bedah Kimia √ √
6 Subsisi √ √
7 Bedah Kuku √ √
8 Skin Needin √ √
9 Injeksi Bahan
√ √
Pengisi
10 Skelerotapi √ √
11 Minimum Incision
√ √ Tidak ada alat
Face Lift
12 Injeksi Toksin
√ √ Tidak ada alat
Botulinium
13 Dermabrasi √ √ Tidak ada alat
14 Vitiligo √ √
 15 Face Lift Benang √ √
16 Bedah Sedot
√ √ Tidak ada alat
Lemak
17 Bedah Mohs √ √ Tidak ada alat
18 Laser Co2 untuk
√ √ Tidak ada alat
kelainan kulit
19 Laser untuk
√ √ Tidak ada alat
kelainan vascular
20 Laser untuk skar √ √ Tidak ada alat

PROSEDUR DISETUJUI DITOLAK

TINDAKAN DIMINTA KET
PENUNJANG M DS TA TK
1 Uji Tempel √ √
2 Uji Intradermal √ √
3 Uji Provokasi Obat √ √
4 Uji Tusuk √ √

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata
laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan
tersebut

Mengetahui Bandar Lampung, September 2015

Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

Dr. Upang W, SpTHT Dr. Dika Oriputra, SpOG

 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)
Dr. A DADI TJOKRODIPO
Jl. Basuki Rahmat No.73 Telukbetung Bandar Lampung,Telp.0721 – 471723,
470177

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) DR. A. DADI TJOKRODIPO
Nomor :

Tentang

Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr. A. Dadi Tjokrodipo

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) DR. A. DADI

TJOKRODIPO

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang

optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu
ditetapkan Surat Penugasan Klinis dengan Rincian
Kewenangan Klinis

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No

755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal 11 April 2011 tentang
penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

Menetapkan :

MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama dr. Resati Nando, P.M.Sc,. Sp.KK Kualifikasi : Dokter

Spesialisasi Penyakit Kulit Kelaminmendapat Surat
Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis di
lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah dr. A. Dadi
TjokrodipoBandar Lampung

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang

bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya
dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah dr. A. Dadi
TjokrodipoBandar Lampung sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinik terlampir

KETIGA : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah

 atas rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka

waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR
yang bersangkutan

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian

hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada tanggal : September 2015

Direktur Utama

Dr. Hj. Indrasari Aulia, MHKEs

Nip. 19600620 198910 2 002
 LAMPIRAN 1 : Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
Umum Daerah dr. A. Dadi Tjokrodipo
Bandar Lampung
No:
Tanggal : September 2015

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan

prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan
berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr. Resati Nando, P.M.Sc,. Sp.KK

Kualifikasi : DOKTER SPESIALISASI PENYAKIT KULIT
KELAMIN

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan
penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk Prosedur / tindakan
sebagai berikut:

DISETUJUI KET
KOMPETENSI KLINIK M DS
1 Dermatologi non Infeksi √

2 Dermatologi Infeksi √

3 Genodermatosis √

4 Dermato Alergo Imunologi √

5 Dermatologi Kosmetik √

6 Tumor dan Bedah Kulit √

7 Venereologi (Infeksi menular
√
Seksual)

8 Kegawatdaruratan Kulit √

DISETUJUI KET
PROSEDUR TINDAKAN M DS
1 Biopsi Kulit √

2 Eksisi / Flap / Graft √

3 Bedah Listrik √

4 Bedah Beku √

5 Bedah Kimia √

6 Subsisi √

7 Bedah Kuku √

8 Skin Needin √

9 Injeksi Bahan Pengisi √

10 Skelerotapi √

11 Minimum Incision Face Lift √ Tidak ada alat

12 Injeksi Toksin Botulinium √ Tidak ada alat

13 Dermabrasi √ Tidak ada alat

14 Vitiligo √

15 Face Lift Benang √

16 Bedah Sedot Lemak √ Tidak ada alat

17 Bedah Mohs √ Tidak ada alat

18 Laser Co2 untuk kelainan kulit √ Tidak ada alat

19 Laser untuk kelainan vascular √ Tidak ada alat

20 Laser untuk skar √ Tidak ada alat

DISETUJUI KET
PROSEDUR TINDAKAN M DS
PENUNJANG
1 Uji Tempel √

2 Uji Intradermal √

3 Uji Provokasi Obat √

4 Uji Tusuk √

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan
tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Direktur Utama
Rumah Sakit Umum Daerah dr. A. Dadi
Tjokrodipo
Bandar Lampung

Dr. Hj. Indrasari Aulia, MHKEs

NIP. 19600620 198910 2 002