PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

Dr. A DADI TJOKRODIPO
Jl. Basuki Rahmat No.73 Telukbetung Bandar Lampung,
Telp.0721 – 471723, 470177

KEPUTUSAN
Jl. Basuki Rahmat No.73 TelukbetungDIREKTUR UTAMA
Bandar Lampung, Telp.0721 –
471723, 470177
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. A DADI TJOKRODIPO BANDAR LAMPUNG
Nomor :

Tentang

Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Rumah Sakit Umum Daerah Dr. A Dadi Tjokrodipo Bandar Lampung

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. A DADI TJOKRODIPO

BANDAR LAMPUNG

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang

optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu
ditetapkan Surat Penugasan Klinis dengan Rincian
Kewenangan Klinis

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No

755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal 11 April 2011 tentang
penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

Menetapkan :

MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama dr. Budi Okta Prayatna, Sp. An Kualifikasi :

SPESIALISASI ANESTESI mendapat Surat Penugasan Klinis
dengan Rincian Kewenangan Klinis di lingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah dr. A Dadi Tjokrodipo Bandar Lampung

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang

bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya
dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah dr. A Dadi
Tjokrodipo Bandar Lampung sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinik terlampir

KETIGA : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah

atas rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka

waktu 3 tahun, dan atau tidak melebihi masa berlaku STR
yang bersangkutan

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian

hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada tanggal : September 2015

Direktur Utama

Dr. Hj. Indrasari Aulia MHKEs

NIP. 19600620 198910 2 002
 LAMPIRAN 1 : Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. A Dadi Tjokrodipo Bandar
Lampung
Nomor :
Tanggal : September 2015

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan

prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan
berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada :

Nama : dr. Budi Okta Prayatna, Sp. An

Kualifikasi : SPESIALISASI ANESTESI

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan
penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk Prosedur / tindakan
sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DISETUJUI KET

M DS
Kewenangan Klinis (core Clinical
I Privilege)
A. Penyakit atau masalah kesehatan
yang sederhana, tanpa penyulit, risiko
pasien rendah, status fisik ASA 1 dan
2
- Resusitasi Jantung Paru Dasar (Basic √
Life Support = BLS)
- Resusitasi jantung paru lanjut √
(Advanced Life Support = ALS)
- Tindakan intubasi Endotrakeal oral dan √
Nasal)
- Tindakan anestesia umum √
- Inhalasi dan intravena √
- Anestesia bedah digestif √
- Anestesi bedah urologi √
- Anestesi bedah ortopedi √
- Anestesi bedah kebidanan / ginekologi √
- Anestesi bedah THT √
- Anestesi bedah mata √
- Anestesi bedah gigi / mulut √
- Anestesi pediatri umum > 1 tahun √
- Anestesi untuk prosedur diagnostik √
endoskopi, MRI, CT Scan
- Blok subaraknoid dengan / tanpa √
kateter
- Blok epidural lumbal – thorakal dengan √
/ atau tanpa kateter.
NO KOMPETENSI KLINIK DISETUJUI KET
M DS
Kewenangan Klinis (core Clinical
I Privilege)
- Blok kombinasi spinal – epidural √
- Blok kaudal dengan / atau tanpa √
kateter.
- Penanggulangan nyeri paska bedah √
B. Penyakit / masalah kesehatan /
prosedur yang kompleks namun tidak
ada penyakit primer penyerta yang
mengancam nyawa (status fisik ASA 1
dan 2 )
- Anestesi bedah syaraf √
- Anestesi bedah non jantung dengan √
kelainan jantung
- Anestesi dengan tehnik khusus √
(misalnya tehnik hipotensi)
- Anestesi pediatri umur <1 tahun √
- Anestesi intra vena total √
- Blok saraf perifer ekstremitas atas (blok √
pleksus brakhialis dan cabang –
cabangnya)
- Blok saraf perifer untuk batang tubuh √
(misal : blok paravertebral, blok
ilioinguinal – iliohipogastrik, blok
transversus abdominal plane, blok re-
ktus abdominis)
- Blok saraf wajah dan kepala (misal : √
blok scalp, blok saraf tepi cabang
ganglion gasseri)
- Blok servikal superfisial √
- Blok mata (misal : periorbital, √
retroorbital, subtenon)
- Blok intravena √
- Perioperative medicine pada pasien √
dengan comorbid, coexisting disease dan
pada pasien dengan penyakit kritis
(critically ill patients)
- Intubasi dengan pipa double lumen √
(Endobronchial intubation)
- Difficult airway management, baik √
dengan menggunakan ETT, berbagai
tipe LMA videolaringoskopi,
bronkoskopi, percutaneus dilatation
tracheostomi, retrograde intubation,
fibreoptic intubation, cricothyrotomi,
dan penguasaan airway devices yang
lain.
- Pemasangan kateter vena sentral (CVC) √
- Menetukan indikasi masuk pasien ICU √
- Melakukan pengelolaan dasar awal √
pasien – pasien masuk ICU.
C. Penyakit / masalah / kesehatan/
prosedur yang komples dan potensial
mengancam nyawa (pasien bdah
risiko tinggi)
- Tindakan anestesi umum elektif dan √
 darurat pada pasien ASA ≥ 3
- Resusitasi jantung paru lanjut √
(Advanced Life Support = ALS, Advanced
Cardiac Life Support = ACLS)
- Penanggulangan awal gagal nafas √
- Penanggulangan awal gagal sirkulasi √

NO KOMPETENSI KLINIK DISETUJUI KET

M DS
Kewenangan Klinis (core Clinical
I Privilege)
D. Penyakit / masalah / kesehatan/
prosedur yang komples dan potensial
mengancam nyawa (pasien bedah
risiko tinggi)
- Penanggulangan awal gagal ginjal √
- Penanggulangan awal gagal metabolic, √
asam basa
- Penanggulangan awal gagal otak √
- Pemberian nutrisi enteral dan parenteral √
- Pemasangan monitor invasive (Tekanan √
Vena Sentral dan Tekanan Arteri)
- Penggunaan ventilasi mekanik (dasar) √
- Penggunaan Bronkoskop (bronchial √
toilet)
- Anesthesia kombinasi lumbal dan √
epidural.
- Anestesi regional blok extremitas bawah √
- Anestesi epidural torakal. √
- Penanggulangan nyeri akut paska √
- Bedah (tehnik intravena, tehnik epidural) √
- Anestesi bedah torak (bedah paru, tumor √
mediastinum, ventilasi satu paru,
trauma torak, myasthenia gravis,
sindrom vena cava superior )

Kewenangan Klinis Spesifik (Spesific

II Clinical Privileges)
A. Subspesialisasi Anestesia
Kardiovaskular
- Memiliki kemampuan melakukan √
Advanced Cardiac Life Support, termasuk
manajemen perioperatif pada pasien
dengan berbagai kelainan jantung, baik
untuk pembedahan kardiak maupun
nonkardiak, elektif maupun emergensi.
- Mampu melakukan anestesia pada √
bedah jantung tertutup maupun terbuka,
baik pada pasien dewasa maupun
pediatrik, elektif maupun emergensi.
- Mampu melakukan anestesia untuk √
kasus – kasus kelainan koroner, katup
jantung, penyakit jantung bawaan, serta
kelainan – kelainan pembuluh darah
besar, baik untuk pembedahan kardiak
maupun nonkardiak.
- Mampu melakukan pemasangan alat √
pemantauan hemodinamik invasif.
 - Mampu melakukan pemantauan dan √
pengelolaan hemodinamik, baik invasif
maupun tidak.
- Memahami secara mendalam semua √
aspek terkait penggunaan teknologi
sirkulasi ekstrakorporeal, termasuk
mesin pintas jantung – paru
- Mampu menggunakan dengan tepat obat √
– obat kardiovaskuler.
- Mampu melakukan manajemen kelainan √
asam basa dan elektrolit serta kelainan
metabolisme lain selama pembedahan
berlangsung.
- Mempunyai kemampuan paripurna √
penanganan pasien pascabedah jantung

NO KOMPETENSI KLINIK DISETUJUI KET

M DS
Kewenangan Klinis Spesifik (Spesific
II Clinical Privileges)
B. Subspesialis Anestesia Regional
- Blok epidural servikal √

- Blok saraf / pleksus saraf / saraf √

otonom untuk manajemen nyeri kronik
dengan analgetik lokal dengan / tanpa
steroid

- Blok saraf / pleksus saraf / saraf √

otonom untuk manajemen nyeri kronik
dengan obat neurolitik.

- Blok nyeri muskuloskeletal √

- Implantasi kateter subaraknoid / √

epidural untuk manajemen nyeri kronik

C. Subspesialisasi Anestesia Bedah Anak

- Hipotermi terapeutik √
- Tehnik hipotensi intraoperatif √
- Pemasangan CVC √
- Ekokardiografi √
- Pembedahan transplant √
- Pembedahan conjoined twin √
- Neonatus prematur √
- Kelainan bawaan gastroschizis, √
omphalocele, kelainan – kelainan
bawaan lain.
- Perioeratif neonatal and pediatrik √
intensive care
- Anestesia regional pada anak dibawah 1 √
tahun.

D. Subspesialisasi intensive Care

- Pengelolaan pasien ICU secara tuntas √

(gagal nafas, gagal ginjal, gagal
sirkulasi, gagal otak, gangguan asam
basa, elektrolit dan metabolik, gagal
 multiorgan , sepsis , nutrisi enteral dan
parenteral pada kasus medik, surgikal
trauma.
- Prosedur trakeostomi perkutan √
- Continuous renal replacement therapy √
(CRRT)
- Ventilasi mekanik lanjut √
- Goal directed hemodynamic monitoring √
- Bronkoskopi √
- USG pasien kritis √

- Perioperatif intensive care √

- Penanggulangan nyeri pada pasien kritis √

NO KOMPETENSI KLINIK DISETUJUI KET

M DS
Kewenangan Klinis Spesifik (Spesific
Clinical Privileges)
II
E. Subspesialisasi Neuroanestesia dan
Neuroctical Care
Mampu menangani kasus neuroanestesia
dan neuro-critical care pasien dewasa dan
pediatric pada periode perioperatif
(prabedah, selama pembedahan, dan
pascabedah di PACU & ICU pada pasien :

- Tumor supratentorial advance √

(maningioma, tumor hipofise secara
open atau transphenoidal,
craniopharingioma, tumor otak lainnya
baik primer atau metastase)

- Tumor infratentorial (fossa posterior) √

- Anestesia pada awake craniotomy √

F. Subspesialisasi Manajemen Nyeri

- Kemampuan untuk melakukan √

anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang dan menegakan
diagnosis pada pasien dengan nyeri
akut, kronik non – cancer holistik.

- Kemampuan untuk melakukan √

penanganan nyeri akut, kronik non –
cancer dan nyeri kanker dengan
menggunakan pendekatan farmakologi
analgesia

- Kemampuan melakukan penanganan √

nyeri akut pasca bedah maupun nyeri
akut lainnya dengan menggunakan
teknik patient controlled analgesia dan
insersi kateter kontinyu (intravenous,
neuraksial epidural dan intrathecal, dan
blok saraf perifer)
 - Kemampuan melakukan penanganan √
nyeri kronik non – cancer dan nyeri
kanker dengan pendekatan non –
farmakologik dan psikologi terutama
pada kasus paliatif

- Mampu mengelola suatu acute pain √

service

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat
dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Direktur Utama
Rumah Sakit Dr. A Dadi Tjokrodipo
Bandar Lampung, September 2015

Dr. Hj. Indrasari Aulia MHKEs

NIP. 19600620 198910 2 002
Perihal : Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur RSUD A. Dadi Tjokrodipo
Di tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Bandar Lampung, September 2015

Pemohon

Dr. Budi Okta Prayatna Sp. An

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi
Nomor : Bandar Lampung, September 2015
Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RSUD A.Dadi Tjokrodipo
Dengan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No II. 05/ 013/ IX/2015 tanggal 16
September 2015 tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RSUD A. DADI
TJOKRODIPO, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis
atas;
Nama : dr. Budi Okta Prayatna Sp. An
Keahlian : DOKTER SPESIALISASI ANASTESI
.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang
terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RSUD A. Dadi Tjokrodipo

Dr. Upang W., Sp. THT

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit A.
Dadi Tjokrodipo diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : dr. Budi Okta Priyatna Sp. An
Kualifikasi : SPESIALISASI ANESTESI
Dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
Kewenangan Klinis (core Clinical
I Privilege)
B. Penyakit atau masalah kesehatan
yang sederhana, tanpa penyulit, risiko
pasien rendah, status fisik ASA 1 dan
2
- Resusitasi Jantung Paru Dasar (Basic √
Life Support = BLS)
- Resusitasi jantung paru lanjut √
(Advanced Life Support = ALS)
- Tindakan intubasi Endotrakeal oral dan √
Nasal)
- Tindakan anestesia umum √
- Inhalasi dan intravena √
- Anestesia bedah digestif √
- Anestesi bedah urologi √
- Anestesi bedah ortopedi √
- Anestesi bedah kebidanan / ginekologi √
- Anestesi bedah THT √
- Anestesi bedah mata √
- Anestesi bedah gigi / mulut √
- Anestesi pediatri umum > 1 tahun √
- Anestesi untuk prosedur diagnostik √
endoskopi, MRI, CT Scan
- Blok subaraknoid dengan / tanpa √
kateter
- Blok epidural lumbal – thorakal dengan √
/ atau tanpa kateter.

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
Kewenangan Klinis (core Clinical
I Privilege)
- Blok kombinasi spinal – epidural √
- Blok kaudal dengan / atau tanpa √
kateter.
- Penanggulangan nyeri paska bedah √
C. Penyakit / masalah kesehatan /
prosedur yang kompleks namun tidak
ada penyakit primer penyerta yang
mengancam nyawa (status fisik ASA 1
 dan 2 )
- Anestesi bedah syaraf √
- Anestesi bedah non jantung dengan √
kelainan jantung
- Anestesi dengan tehnik khusus √
(misalnya tehnik hipotensi)
- Anestesi pediatri umur <1 tahun √
- Anestesi intra vena total √
- Blok saraf perifer ekstremitas atas (blok √
pleksus brakhialis dan cabang –
cabangnya)
- Blok saraf perifer untuk batang tubuh √
(misal : blok paravertebral, blok
ilioinguinal – iliohipogastrik, blok
transversus abdominal plane, blok re-
ktus abdominis)
- Blok saraf wajah dan kepala (misal : √
blok scalp, blok saraf tepi cabang
ganglion gasseri)
- Blok servikal superfisial √
- Blok mata (misal : periorbital, √
retroorbital, subtenon)
- Blok intravena √
- Perioperative medicine pada pasien √
dengan comorbid, coexisting disease dan
pada pasien dengan penyakit kritis
(critically ill patients)
- Intubasi dengan pipa double lumen √
(Endobronchial intubation)
- Difficult airway management, baik √
dengan menggunakan ETT, berbagai
tipe LMA videolaringoskopi,
bronkoskopi, percutaneus dilatation
tracheostomi, retrograde intubation,
fibreoptic intubation, cricothyrotomi,
dan penguasaan airway devices yang
lain.
- Pemasangan kateter vena sentral (CVC) √
- Menetukan indikasi masuk pasien ICU √
- Melakukan pengelolaan dasar awal √
pasien – pasien masuk ICU.
E. Penyakit / masalah / kesehatan/
prosedur yang komples dan potensial
mengancam nyawa (pasien bdah
risiko tinggi)
- Tindakan anestesi umum elektif dan √
darurat pada pasien ASA ≥ 3
- Resusitasi jantung paru lanjut √
(Advanced Life Support = ALS, Advanced
Cardiac Life Support = ACLS)
- Penanggulangan awal gagal nafas √
- Penanggulangan awal gagal sirkulasi √

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
Kewenangan Klinis (core Clinical
I Privilege)
F. Penyakit / masalah / kesehatan/
prosedur yang komples dan potensial
mengancam nyawa (pasien bedah
 risiko tinggi)
- Penanggulangan awal gagal ginjal √
- Penanggulangan awal gagal metabolic, √
asam basa
- Penanggulangan awal gagal otak √
- Pemberian nutrisi enteral dan parenteral √
- Pemasangan monitor invasive (Tekanan √
Vena Sentral dan Tekanan Arteri)
- Penggunaan ventilasi mekanik (dasar) √
- Penggunaan Bronkoskop (bronchial √
toilet)
- Anesthesia kombinasi lumbal dan √
epidural.
- Anestesi regional blok extremitas bawah √
- Anestesi epidural torakal. √
- Penanggulangan nyeri akut paska √
- Bedah (tehnik intravena, tehnik epidural) √
- Anestesi bedah torak (bedah paru, tumor √
mediastinum, ventilasi satu paru,
trauma torak, myasthenia gravis,
sindrom vena cava superior )

Kewenangan Klinis Spesifik (Spesific

II Clinical Privileges)
B. Subspesialisasi Anestesia
Kardiovaskular
- Memiliki kemampuan melakukan √
Advanced Cardiac Life Support, termasuk
manajemen perioperatif pada pasien
dengan berbagai kelainan jantung, baik
untuk pembedahan kardiak maupun
nonkardiak, elektif maupun emergensi.
- Mampu melakukan anestesia pada √
bedah jantung tertutup maupun terbuka,
baik pada pasien dewasa maupun
pediatrik, elektif maupun emergensi.
- Mampu melakukan anestesia untuk √
kasus – kasus kelainan koroner, katup
jantung, penyakit jantung bawaan, serta
kelainan – kelainan pembuluh darah
besar, baik untuk pembedahan kardiak
maupun nonkardiak.
- Mampu melakukan pemasangan alat √
pemantauan hemodinamik invasif.
- Mampu melakukan pemantauan dan √
pengelolaan hemodinamik, baik invasif
maupun tidak.
- Memahami secara mendalam semua √
aspek terkait penggunaan teknologi
sirkulasi ekstrakorporeal, termasuk
mesin pintas jantung – paru
- Mampu menggunakan dengan tepat obat √
– obat kardiovaskuler.
- Mampu melakukan manajemen kelainan √
asam basa dan elektrolit serta kelainan
metabolisme lain selama pembedahan
berlangsung.
- Mempunyai kemampuan paripurna √
penanganan pasien pascabedah jantung
NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
Kewenangan Klinis Spesifik (Spesific
II Clinical Privileges)
C. Subspesialis Anestesia Regional
- Blok epidural servikal √

- Blok saraf / pleksus saraf / saraf otonom √

untuk manajemen nyeri kronik dengan
analgetik lokal dengan / tanpa steroid

- Blok saraf / pleksus saraf / saraf otonom √

untuk manajemen nyeri kronik dengan
obat neurolitik.

- Blok nyeri muskuloskeletal √

- Implantasi kateter subaraknoid / √

epidural untuk manajemen nyeri kronik

G. Subspesialisasi Anestesia Bedah Anak

- Hipotermi terapeutik √
- Tehnik hipotensi intraoperatif √
- Pemasangan CVC √
- Ekokardiografi √
- Pembedahan transplant √
- Pembedahan conjoined twin √
- Neonatus prematur √
- Kelainan bawaan gastroschizis, √
omphalocele, kelainan – kelainan bawaan
lain.
- Perioeratif neonatal and pediatrik √
intensive care
- Anestesia regional pada anak dibawah 1 √
tahun.

H. Subspesialisasi intensive Care

- Pengelolaan pasien ICU secara tuntas √

(gagal nafas, gagal ginjal, gagal sirkulasi,
gagal otak, gangguan asam basa,
elektrolit dan metabolik, gagal
multiorgan , sepsis , nutrisi enteral dan
parenteral pada kasus medik, surgikal
trauma.
- Prosedur trakeostomi perkutan √
- Continuous renal replacement therapy
(CRRT)
- Ventilasi mekanik lanjut √
- Goal directed hemodynamic monitoring √
- Bronkoskopi √
- USG pasien kritis √

- Perioperatif intensive care √

- Penanggulangan nyeri pada pasien kritis √

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
Kewenangan Klinis Spesifik (Spesific
Clinical Privileges)
II
I. Subspesialisasi Neuroanestesia dan
Neuroctical Care
Mampu menangani kasus neuroanestesia
dan neuro-critical care pasien dewasa dan
pediatric pada periode perioperatif
(prabedah, selama pembedahan, dan
pascabedah di PACU & ICU pada pasien :

- Tumor supratentorial advance √

(maningioma, tumor hipofise secara open
atau transphenoidal, craniopharingioma,
tumor otak lainnya baik primer atau
metastase)

- Tumor infratentorial (fossa posterior) √

- Anestesia pada awake craniotomy √

J. Subspesialisasi Manajemen Nyeri

- Kemampuan untuk melakukan √

anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang dan menegakan
diagnosis pada pasien dengan nyeri akut,
kronik non – cancer holistik.

- Kemampuan untuk melakukan √

penanganan nyeri akut, kronik non –
cancer dan nyeri kanker dengan
menggunakan pendekatan farmakologi
analgesia

- Kemampuan melakukan penanganan √

nyeri akut pasca bedah maupun nyeri
akut lainnya dengan menggunakan
teknik patient controlled analgesia dan
insersi kateter kontinyu (intravenous,
neuraksial epidural dan intrathecal, dan
blok saraf perifer)

- Kemampuan melakukan penanganan √

nyeri kronik non – cancer dan nyeri
kanker dengan pendekatan non –
farmakologik dan psikologi terutama
pada kasus paliatif

- Mampu mengelola suatu acute pain √

service

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata
laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut

Mengetahui Bandar Lampung, September 2015

Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

Dr. Upang W, SpTHT Dr. Dika Oriputra, SpOG

 REKOMENDASI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di
Rumah Sakit A. Dadi Tjokrodipo diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : dr. Budi Okta Priyatna Sp. An
Kualifikasi : Dokter Spesialisasi Anastesi
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan
penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dengn
rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
Kewenangan Klinis (core Clinical
I Privilege)
C. Penyakit atau masalah kesehatan
yang sederhana, tanpa penyulit, risiko
pasien rendah, status fisik ASA 1 dan
2
- Resusitasi Jantung Paru Dasar (Basic √ √
Life Support = BLS)
- Resusitasi jantung paru lanjut √ √
(Advanced Life Support = ALS)
- Tindakan intubasi Endotrakeal oral dan √ √
Nasal)
- Tindakan anestesia umum √ √
- Inhalasi dan intravena √ √
- Anestesia bedah digestif √ √
- Anestesi bedah urologi √ √
- Anestesi bedah ortopedi √ √
- Anestesi bedah kebidanan / ginekologi √ √
- Anestesi bedah THT √ √
- Anestesi bedah mata √ √
- Anestesi bedah gigi / mulut √ √
- Anestesi pediatri umum > 1 tahun √ √
- Anestesi untuk prosedur diagnostik √ √
endoskopi, MRI, CT Scan
- Blok subaraknoid dengan / tanpa √ √
kateter
- Blok epidural lumbal – thorakal dengan √ √
/ atau tanpa kateter.

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
Kewenangan Klinis (core Clinical
I Privilege)
- Blok kombinasi spinal – epidural √ √
- Blok kaudal dengan / atau tanpa √ √
kateter.
- Penanggulangan nyeri paska bedah √ √
D. Penyakit / masalah kesehatan /
prosedur yang kompleks namun tidak
ada penyakit primer penyerta yang
mengancam nyawa (status fisik ASA 1
dan 2 )
- Anestesi bedah syaraf √ √
- Anestesi bedah non jantung dengan √ √
kelainan jantung
- Anestesi dengan tehnik khusus √ √
(misalnya tehnik hipotensi)
- Anestesi pediatri umur <1 tahun √ √
- Anestesi intra vena total √ √
- Blok saraf perifer ekstremitas atas (blok √ √
pleksus brakhialis dan cabang –
cabangnya)
- Blok saraf perifer untuk batang tubuh √ √
(misal : blok paravertebral, blok
ilioinguinal – iliohipogastrik, blok
transversus abdominal plane, blok re-
ktus abdominis)
- Blok saraf wajah dan kepala (misal : √ √
blok scalp, blok saraf tepi cabang
ganglion gasseri)
- Blok servikal superfisial √ √
- Blok mata (misal : periorbital, √ √
retroorbital, subtenon)
- Blok intravena √ √
- Perioperative medicine pada pasien √ √
dengan comorbid, coexisting disease dan
pada pasien dengan penyakit kritis
(critically ill patients)
- Intubasi dengan pipa double lumen √ √
(Endobronchial intubation)
- Difficult airway management, baik √ √
dengan menggunakan ETT, berbagai
tipe LMA videolaringoskopi,
bronkoskopi, percutaneus dilatation
tracheostomi, retrograde intubation,
fibreoptic intubation, cricothyrotomi,
dan penguasaan airway devices yang
lain.
- Pemasangan kateter vena sentral (CVC) √ √
- Menetukan indikasi masuk pasien ICU √ √
- Melakukan pengelolaan dasar awal √ √
pasien – pasien masuk ICU.
G. Penyakit / masalah / kesehatan/
prosedur yang komples dan potensial
mengancam nyawa (pasien bdah
risiko tinggi)
- Tindakan anestesi umum elektif dan √ √
darurat pada pasien ASA ≥ 3
- Resusitasi jantung paru lanjut √ √
(Advanced Life Support = ALS, Advanced
Cardiac Life Support = ACLS)
- Penanggulangan awal gagal nafas √ √
- Penanggulangan awal gagal sirkulasi √ √
NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
Kewenangan Klinis (core Clinical
I Privilege)
H. Penyakit / masalah / kesehatan/
prosedur yang komples dan potensial
mengancam nyawa (pasien bedah
risiko tinggi)
- Penanggulangan awal gagal ginjal √ √
- Penanggulangan awal gagal metabolic, √ √
asam basa
- Penanggulangan awal gagal otak √ √
- Pemberian nutrisi enteral dan parenteral √ √
- Pemasangan monitor invasive (Tekanan √ √
Vena Sentral dan Tekanan Arteri)
- Penggunaan ventilasi mekanik (dasar) √ √
- Penggunaan Bronkoskop (bronchial √ √
toilet)
- Anesthesia kombinasi lumbal dan √ √
epidural.
- Anestesi regional blok extremitas bawah √ √
- Anestesi epidural torakal. √ √
- Penanggulangan nyeri akut paska √ √
- Bedah (tehnik intravena, tehnik epidural) √ √
- Anestesi bedah torak (bedah paru, tumor √ √
mediastinum, ventilasi satu paru,
trauma torak, myasthenia gravis,
sindrom vena cava superior )

Kewenangan Klinis Spesifik (Spesific

II Clinical Privileges)
C. Subspesialisasi Anestesia
Kardiovaskular
- Memiliki kemampuan melakukan √ √
Advanced Cardiac Life Support, termasuk
manajemen perioperatif pada pasien
dengan berbagai kelainan jantung, baik
untuk pembedahan kardiak maupun
nonkardiak, elektif maupun emergensi.
- Mampu melakukan anestesia pada √ √
bedah jantung tertutup maupun terbuka,
baik pada pasien dewasa maupun
pediatrik, elektif maupun emergensi.
- Mampu melakukan anestesia untuk √ √
kasus – kasus kelainan koroner, katup
jantung, penyakit jantung bawaan, serta
kelainan – kelainan pembuluh darah
besar, baik untuk pembedahan kardiak
maupun nonkardiak.
- Mampu melakukan pemasangan alat √ √
pemantauan hemodinamik invasif.
- Mampu melakukan pemantauan dan √ √
pengelolaan hemodinamik, baik invasif
maupun tidak.
- Memahami secara mendalam semua √ √
aspek terkait penggunaan teknologi
sirkulasi ekstrakorporeal, termasuk
mesin pintas jantung – paru
- Mampu menggunakan dengan tepat obat √ √
– obat kardiovaskuler.
- Mampu melakukan manajemen kelainan √
asam basa dan elektrolit serta kelainan
 metabolisme lain selama pembedahan
berlangsung.
- Mempunyai kemampuan paripurna √ √
penanganan pasien pascabedah jantung

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
Kewenangan Klinis Spesifik (Spesific
II Clinical Privileges)
D. Subspesialis Anestesia Regional
- Blok epidural servikal √ √

- Blok saraf / pleksus saraf / saraf otonom √ √

untuk manajemen nyeri kronik dengan
analgetik lokal dengan / tanpa steroid

- Blok saraf / pleksus saraf / saraf otonom √ √

untuk manajemen nyeri kronik dengan
obat neurolitik.

- Blok nyeri muskuloskeletal √ √

- Implantasi kateter subaraknoid / √ √

epidural untuk manajemen nyeri kronik

K. Subspesialisasi Anestesia Bedah Anak

- Hipotermi terapeutik √ √
- Tehnik hipotensi intraoperatif √ √
- Pemasangan CVC √ √
- Ekokardiografi √ √
- Pembedahan transplant √ √
- Pembedahan conjoined twin √ √
- Neonatus prematur √ √
- Kelainan bawaan gastroschizis, √ √
omphalocele, kelainan – kelainan bawaan
lain.
- Perioeratif neonatal and pediatrik √ √
intensive care
- Anestesia regional pada anak dibawah 1 √ √
tahun.

L. Subspesialisasi intensive Care

- Pengelolaan pasien ICU secara tuntas √ √

(gagal nafas, gagal ginjal, gagal sirkulasi,
gagal otak, gangguan asam basa,
elektrolit dan metabolik, gagal
multiorgan , sepsis , nutrisi enteral dan
parenteral pada kasus medik, surgikal
trauma.
- Prosedur trakeostomi perkutan √ √
- Continuous renal replacement therapy √
(CRRT)
- Ventilasi mekanik lanjut √ √
- Goal directed hemodynamic monitoring √ √
- Bronkoskopi √ √
 - USG pasien kritis √ √

- Perioperatif intensive care √ √

- Penanggulangan nyeri pada pasien kritis √ √

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
Kewenangan Klinis Spesifik (Spesific
Clinical Privileges)
II
M. Subspesialisasi Neuroanestesia dan
Neuroctical Care
Mampu menangani kasus neuroanestesia
dan neuro-critical care pasien dewasa dan
pediatric pada periode perioperatif
(prabedah, selama pembedahan, dan
pascabedah di PACU & ICU pada pasien :

- Tumor supratentorial advance √ √

(maningioma, tumor hipofise secara open
atau transphenoidal, craniopharingioma,
tumor otak lainnya baik primer atau
metastase)

- Tumor infratentorial (fossa posterior) √ √

- Anestesia pada awake craniotomy √ √

N. Subspesialisasi Manajemen Nyeri

- Kemampuan untuk melakukan √ √

anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang dan menegakan
diagnosis pada pasien dengan nyeri akut,
kronik non – cancer holistik.

- Kemampuan untuk melakukan √ √

penanganan nyeri akut, kronik non –
cancer dan nyeri kanker dengan
menggunakan pendekatan farmakologi
analgesia

- Kemampuan melakukan penanganan √ √

nyeri akut pasca bedah maupun nyeri
akut lainnya dengan menggunakan
teknik patient controlled analgesia dan
insersi kateter kontinyu (intravenous,
neuraksial epidural dan intrathecal, dan
blok saraf perifer)

- Kemampuan melakukan penanganan √ √

nyeri kronik non – cancer dan nyeri
kanker dengan pendekatan non –
farmakologik dan psikologi terutama
pada kasus paliatif

- Mampu mengelola suatu acute pain √ √

service
KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata
laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut

Mengetahui Bandar Lampung, September 2015

Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

Dr. Upang W, SpTHT Dr. Dika Oriputra, SpOG