: ………………………………………………………………………

Nama Petugas : ………………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah
1 petugas memanggil pasien dengan cara memanggil
nomor urut pendaftaran
2. Apakah
2 petugas mendaftarkan pasien setelah pasien datang
mendaftarkan diri di loket pendaftaran,
3. Apakah
2 petugas membuatkan nomor index, nama KK dan
alamat pada register nomor index pada pasien baru
4. Apakah
3 petugas membuatkan data identitas pasien yang
bersangkutan (nama pasien, umur, jenis kelamin, hubungan
kekeluargaan, pasien umum/BPJS)
5. Apakah
4 petugas mencatat pada buku register rawat jalan,
6. Apakah
5 petugas mencarikan data rawat jalan sesuai nomor
index SIK atau nama KK untuk pasien yang sudah pernah
berobat/berkunjung, jika pasien yang sudah memiliki family
folder
7. Apakah
6 Petugas mencatat pada buku register rawat jalan
8. maka
7 petugas meminta pasien menunjukan kartu BPJS,
kemudian memeriksa keanggotaan BPJS sesuai data PPK, jika
pasien merupakan peserta BPJS, dengan aplikasi P-Care
9. Apakah
8 petugas mencatat nomor Kartu BPJS dan identitas
pasien yang terdaftar sebagai anggota pada aplikasi P-Care
10. Apakah
9 petugas meminta tanda tangan peserta BPJS yang
dilayani,
11. Apakah
1 petugas memasukkan data kunjungan pasien pada
computer
0 P—Care
12. Apakah
1 petugas memasukan data kunjungan pasien pada buku
register,
1
13. Apakah
1 petugas menarik retribusi dari pasien umum sesuai
dengan
2 Perda yang berlaku,
 14. Apakah
1 petugas menyerahkan family folder pada tempat tujuan
pelayanan
3 yang diinginkan pasien,
15. Apakah
1 petugas di ruang pelayanan yang dituju menerima
pasien
4 dan melaksanakan pelayanan sesuai dengan protap /
standar pelayanan yang berlaku.
Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………………%