CLINICAL PATHWAYS

Otitis Media Akut

KODE ICD 10

TAHUN:.......................

Nama Pasien: Umur: tahun Berat Badan: kg Tgl/jam masuk : Lama rawat :
BIAYA (Rp)
No. Rekam Medis : Tinggi Badan: cm Rencana Rawat: hari Tgl/jam keluar : hari

DIAGNOSIS AWAL : Kode ICD 10 : Ruamg Rawat : Kelas : Tarif/hari : Rp ..................................................

AKTIVITAS PELAYANAN Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7 Hari Rawat 8

ASSESMENT AWAL

Pemeriksaan Pre-operatif

Konsultasi:

LENGKAP/TIDAK

Laboratorium: LENGKAP/TIDAK

LENGKAP/TIDAK

Radiologi LENGKAP/TIDAK

LENGKAP/TIDAK

Lain-lain LENGKAP/TIDAK

LENGKAP/TIDAK
ASSESMENT KLINIS

Pemeriksaan Dokter (DPJP) YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK

Konsultasi :

YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK

PEMERIKSAAN PENUNJANG TAMBAHAN

Laboratorium:

YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK

Radiologi :

YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK

Lain-lain:

YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK

TINDAKAN

Tindakan Bedah sesuai dengan ICD 9 CM

Nama Tindakan (kode ICD 9 CM) YA /TIDAK

OBAT-OBATAN

Medikamentosa injeksi :

Nama obat dan dosis YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK

Medikamentosa oral :

Nama obat dan dosis YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK

Cairan Parenteral (IVFD) :

Nama obat dan dosis YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK

PEMBIUSAN
Anestesi Umum | | YA /TIDAK

Puasa YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK

Diet biasa YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK

Diet khusus YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK

MOBILISASI

Bedrest YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK

Duduk YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK

Jalan YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK

ASSESMENT PASCA OPERASI

Evaluasi Outcome (contoh : perdarahan) YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK

Komplikasi tindakan (contoh : paresis fasialis) YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK

EDUKASI/RENCANA PEMULANGAN (PROMOSI KESEHATAN)

Penjelasan Penyakit & komplikasi YA /TIDAK

Penjelasan operasi & komplikasinya YA /TIDAK

Ijin Operasi YA /TIDAK

Ijin Pembiusan YA /TIDAK

Kontrol (lama) hari setelah pulang rumah sakit YA /TIDAK

Penjelasan pemakaian obat di rumah YA /TIDAK

Penjelasan pertolongan pertama pada perdarahan hidung
YA /TIDAK
masif/komplikasi

VARIAN

Varian dari diagnosis utama

Contoh : Komplikasi intrakranial pada OMSK

JUMLAH BIAYA

Dokter Penanggung jawab Pasien (DPJP) DPJP Anestesi PPDS Perawat (PPJP) Pelaksana Verifikasi
 CLINICAL PATHWAYS
Serumen Prop

KODE ICD 10

TAHUN:.......................

Nama Pasien: Umur: tahun Berat Badan: kg Tgl/jam masuk : Lama rawat :
BIAYA (Rp)
No. Rekam Medis : Tinggi Badan: cm Rencana Rawat: hari Tgl/jam keluar : hari

DIAGNOSIS AWAL : Kode ICD 10 : Ruamg Rawat : Kelas : Tarif/hari : Rp ..................................................

AKTIVITAS PELAYANAN Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7 Hari Rawat 8

ASSESMENT AWAL

Pemeriksaan Pre-operatif

Konsultasi:

LENGKAP/TIDAK

Laboratorium: LENGKAP/TIDAK

LENGKAP/TIDAK

Radiologi LENGKAP/TIDAK

LENGKAP/TIDAK

Lain-lain LENGKAP/TIDAK

LENGKAP/TIDAK
ASSESMENT KLINIS

Pemeriksaan Dokter (DPJP) YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK

Konsultasi :

YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK

PEMERIKSAAN PENUNJANG TAMBAHAN

Laboratorium:

YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK

Radiologi :

YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK

Lain-lain:

YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK

TINDAKAN

Tindakan Bedah sesuai dengan ICD 9 CM

Nama Tindakan (kode ICD 9 CM) YA /TIDAK

OBAT-OBATAN

Medikamentosa injeksi :

Nama obat dan dosis YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK

Medikamentosa oral :

Nama obat dan dosis YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK

Cairan Parenteral (IVFD) :

Nama obat dan dosis YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK

PEMBIUSAN
Anestesi Umum | | YA /TIDAK

Puasa YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK

Diet biasa YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK

Diet khusus YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK

MOBILISASI

Bedrest YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK

Duduk YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK

Jalan YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK

ASSESMENT PASCA OPERASI

Evaluasi Outcome (contoh : perdarahan) YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK

Komplikasi tindakan (contoh : paresis fasialis) YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK YA /TIDAK

EDUKASI/RENCANA PEMULANGAN (PROMOSI KESEHATAN)

Penjelasan Penyakit & komplikasi YA /TIDAK

Penjelasan operasi & komplikasinya YA /TIDAK

Ijin Operasi YA /TIDAK

Ijin Pembiusan YA /TIDAK

Kontrol (lama) hari setelah pulang rumah sakit YA /TIDAK

Penjelasan pemakaian obat di rumah YA /TIDAK

Penjelasan pertolongan pertama pada perdarahan hidung
YA /TIDAK
masif/komplikasi

VARIAN

Varian dari diagnosis utama

Contoh : Komplikasi intrakranial pada OMSK

JUMLAH BIAYA

Dokter Penanggung jawab Pasien (DPJP) DPJP Anestesi PPDS Perawat (PPJP) Pelaksana Verifikasi