KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

Nomor :
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth:
Ketua Komite Medik RS Universitas Mataram
di tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr M. Rizkinov Jumsa, M.Kes.,Sp.OG sebagai dokter yang melamar untuk
menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas – berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan*) rincian
kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Mataram, 16 Januari 2019

Ketua Sub Komite Kredensial

dr Herpan Syafii Harahap, M.Biomed.,Sp.S

Anggota :
1. dr Indah Sapta Wardani, Sp.PD
2. dr Yunita Hapsari, M.Sc.,Sp.KK
3. dr Sigit Kusdaryono, Sp.An
4. dr Lalu Zulhirsan
Keterangan :
*) Coret yang dianggap tidak perlu
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama Dokter Yang Mengajukan: Spesialisasi:

dr M. Rizkinov J, M.Kes, SpOG Kandungan

Sertifikasi

Universitas Hasanudin Tanggal: 22 Juni 2017

Kolegium Tanggal:

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi: Berlaku Hingga Tanggal:

Kandungan 28/07/2017 – 06/11/2022

DISETUJUI
No. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KETERAMPILAN
KLINIS
1 2 3 4
ASUHAN ANTENATAL
1 ASUHAN ANTENATAL DASAR √
PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI OBSTETRI DAN
2 KARDIOTOKOGRAFI √
3 PENATALAKSANAAN KEHAMILAN DENGAN KOMPLIKASI I √
ASUHAN PERSALINAN
1 MELAKUKAN ASUHAN PERSALINAN NORMAL √
2 MELAKUKAN ASUHAN PERSALINAN DENGAN PENYULIT √
ASUHAN KELAHIRAN
1 ASUHAN KELAHIRAN NORMAL DAN BERBANTU √
a. Asuhan persalinan normal √
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

b. Melakukan versi ekstraksi √

c. Melakukan ekstraksi vakum √
d. Melakukan ekstraksi forsep √
e. Menatalaksana distosia bahu √
f. Persalinan pervaginam pada gemelli √
g. Persalinan pervaginam pada presentasi bokong √
h. Persalinan pada janin dengan malpresentasi √
2 SEKSIO SESAREA
a. Melakukan seksio sesarea √
b.Melakukan seksio sesarea dengan penyulit √
3 PENANGANAN BEDAH PERDARAHAN OBSTETRI
a. Menatalaksana ruptura uteri √
b. Melakukan jahitan b-lynch √
c. Melakukan ligasi arteri uterina asendens √
d. Melakukan histerektomi obstetri √
MASALAH NIFAS DAN NEONATUS
1 ASUHAN NIFAS √
2 PENANGANAN PERDARAHAN PASCA PERSALINAN √
3 PENANGANAN BAYI BARU LAHIR √
KESEHATAN REPRODUKSI DAN SEKSUAL
1 PELAYANAN KONTRASEPSI √
a. Melakukan konseling pemilihan dan pelayanan kontrasepsi √
b. Melakukan pemasangan dan pelepasan implan √
c. Melakukan pemasangan dan pelepasan AKDR √
d. Melakukan tindakan kontrasepsi mantap pada wanita (minilap tubektomi) √
2 INFEKSI MENULAR SEKSUAL DAN HIV/AIDS √
3 PELAYANAN PENCEGAHAN TRANSMISI VERTIKAL HIV/AIDS √
4 DISFUNGSI SEKSUAL √
BEDAH INTI
1 PENATALAKSANAAN PERIOPERATIF √
2 PENANGANAN KEGAWATDARURATAN √
3 BEDAH DASAR
a.Melakukan episiotomi dan perineorafi √
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

b.Melakukan tindakan electrosurgery dalam pembedahan √

ASUHAN PASCA OPERASI
1 EVALUASI DAN PENATALAKSANAAN PASCA OPERASI √
2 KOMPLIKASI PASCA OPERASI √
PROSEDUR BEDAH GINEKOLOGI
1 PROSEDUR GINEKOLOGI MINOR
a. Marsupialisasi kista Bartholin √
b. Dilatasi dan kuretase/biopsi endometrium √
c. Ekstirpasi Polip serviks √
d. Eksisi lesi jinak vulva √
2 PROSEDUR GINEKOLOGI MAYOR
a. Kistektomi √
b. Miomektomi √
c. Salpingektomi √
d. Ooforektomi √
e. Histerektomi abdominal √
f. Histerektomi vaginal √
g. Adhesiolisis √
3 BEDAH ENDOSKOPI
a. Histeroskopi diagnostik √
b. Laparoskopi diagnostik √
c. Sterilisasi per laparoskopi √
ONKOLOGI GINEKOLOGI
1 LESI PRAKANKER SERVIKS
a. Melakukan kolposkopi vulva, vagina dan serviks √
b. Melakukan biopsi terarah dengan LEEP √
c. Melakukan bedah krio √
d. Melakukan konisasi √
2 KANKER SERVIKS
a.Melakukan penentuan stadium kanker serviks berdasarkan FIGO √
b.Melakukan biopsi pada kecurigaan keganasan serviks √
c.Memberikan pilihan terapi pada kasus kanker serviks √
3 KANKER OVARIUM
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

a.Melakukan penentuan stadium kanker ovarium berdasarkan FIGO √

b.Memberikan pilihan terapi pada kasus kanker ovarium √
4 PENYAKIT TROFOBLAS
a.Melakukan penentuan stadium berdasarkan FIGO √
b. Melakukan kuret hisap pada mola hidatidosa √
c. kemoterapi pada PTG risiko rendah dan pemantauannya √
d. kemoterapi pada PTG risiko tinggi dan pemantauannya √
5 KANKER UTERUS
a.Melakukan penentuan stadium kanker uterus berdasarkan FIGO √
b. Melakukan biopsi endometrium √
c. Memberikan pilihan terapi pada kasus kanker uterus √
6 KANKER VULVA
a.Melakukan penentuan stadium kanker vulva berdasarkan FIGO √
b.Memberikan pilihan terapi pada kasus kanker vulva √
7 TATALASKANA PALIATIF PADA KEGANASAN GINEKOLOGI
a. Melakukan tatalaksana nyeri pada keganasan ginekologi √
UROGINEKOLOGI DAN MASALAH DASAR PANGGUL
1 PROLAPS ORGAN PANGGUL
a. Melakukan penatalaksanaan konservatif prolaps organ panggul √
b.Melakukan tindakan kolporafi anterior pada sistokel yang tidak berkomplikasi √
c.Melakukan tindakan kolporafi posterior pada rektokel yang tidak berkomplikasi √
d.Melakukan penatalaksanaan operatif pada kasus prolaps organ panggul √
2 INKONTINENSIA URIN
a. Menatalaksana inkontinensia urin secara konservatif √
b. Penatalaksanaan operatif inkontinensia urin √
3 INKONTINENSIA FEKAL
a. Menatalaksana inkontinensia fekal secara konservatif √
b. Reparasi ruptura perineum derajat III dan IV √
c. Perawatan pasca operasi kasus fistula √
d.Perawatan pasca reparasi ruptura perineum derajat III dan IV √
4 DISFUNGSI SEKSUAL WANITA
a. Membuat keputusan klinik dan menatalaksana disfungsi seksual wanita √
b.Penatalaksanaan operatif disfungsi seksual wanita √
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

5 KELAINAN BAWAAN ORGAN GENITALIA

a. Penatalaksanaan operatif kelainan bawaan organ √
b.Tindakan operatif eksisi himen pada kasus himen imperforata √
c. Tindakan operatif eksisi septum vagina rendah √
6 INFEKSI SALURAN KEMIH BAWAH
a. Menatalaksana infeksi saluran kemih bawah √
7 FISTULA
a. menatalaksana urogenital dan ano-rekto-vaginal secara konservatif berupa
penggunaan kateter dan medikamentosa √
b. penatalaksanaan operatif urogenital dan ano-rekto-vaginal √
c. melakukan operasi repair fistula rektovagina kecil √
SUBFERTILITAS
1 PENATALAKSANAAN MASALAH INFERTILITAS
a.Mengidentifikasi faktor penyebab infertilitas √
b.Konseling pasangan dengan infertiltias √
c.Melakukan konsultasi dengan sejawat lain dalam penanganan infertilitas √
d.Melakukan induksi ovulasi/stimulasi ovarium sederhana √
2 PELAYANAN TEKNOLOGI REPRODUKSI BERBANTU
a.Melakukan stimulasi ovarium dalam TRB √
b. Melakukan inseminasi intrauterin √
MASALAH GINEKOLOGI UMUM
1 GANGGUAN HAID
a.Tatalaksana pada kasus amenore (primer,sekunder,hiperprolaktinemia,PCO) √
b. Tatalaksana pada perdarahan uterus disfungsional √
c. Tatalaksana pada kasus hiperplasia endometrium √
d. Tatalaksana pada kasus sindrom pramenstrual √
2 NYERI PANGGUL DAN DISMENOREA
a. Tatalaksana pada penyakit radang panggul √
b. Melakukan kolpotomi posterior √
c. Tatalaksana Pengambilan keputusan klinik pada dismeonrea primer √
d. Tatalaksana pada kasus endometriosis √
3 TUMOR JINAK GINEKOLOGI UTERUS DAN OVARIUM
a. Tatalaksana Pengambilan keputusan klinik pada kasus mioma uteri √
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

b. Tatalaksana Pengambilan keputusan klinik pada kasus adenomiosis uteri √

c. Tatalaksana Pengambilan keputusan klinik pada kasus tumor jinak ovarium √
4 GANGGUAN PUBERTAS
a.Pengambilan keputusan klinik pada kasus pubertas dini √
b. Pengambilan keputusan klinik pada kasus pubertas terlambat √
5 MASALAH KLIMAKTERIK
a. Pengambilan keputusan klinik pada keluhan klimakterik √
b. Pengambilan keputusan klinik pada masalah osteoporosis √
c. Penggunaan terapi sulih hormon √
6 HIPERANDROGENEMIA
a. Pengambilan keputusan klinik kasus hirsutisme dan virilisasi √
PENANGANAN MASALAH KEHAMILAN DINI
1 KEGUGURAN SPONTAN
a. Melakukan kuret tajam pada keguguran spontan √
b. Melakukan aspirasi vakum manual pada keguguran spontan √
2 KEGUGURAN BERULANG
a. Pengambilan keputusan klinik pada kasus keguguran berulang √
b. Melakukan pemeriksaan USG saline infusion sonography √
c. Melakukan tindakan serklase serviks √
3 KEHAMILAN EKTOPIK
a. Melakukan kuldosentesis √
b. Melakukan tindakan pembedahan radikal √
c. Melakukan salpingostomi/salpingotomi √

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah meliat, atau didemontrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkam dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani probelm itu secara mandiri hingga tuntas
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id

Ketua Sub Komite Kredensial

dr Herpan Syafii Harahap, M.Biomed.,Sp.S

Anggota :
1. dr Indah Sapta Wardani, Sp.PD
2. dr Yunita Hapsari, M.Sc.,Sp.KK
3. dr Sigit Kusdaryono, Sp.An
4. dr Lalu Zulhirsan