RUMAH SAKIT GRIYA HUSADA MADIUN

KOMITE MEDIK
Jl. Mayjen Panjaitan No. 22, Telp. (0351) 472802 Hunting, Fax (0351) 475900
MADIUN

KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS SARAF
KREDENSIALING CALON DOKTER TAMU RS. GRIYA HUSADA MADIUN

NAMA DOKTER: SPESIALISASI: TANDA TANGAN:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang saya minta
dibidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain. Saya juga
menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi

Universitas: Tanggal:
Kolegium: Tanggal:
Pelatihan: Tanggal: Institusi:
Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi: Berlaku hingga:

Petunjuk:
Untuk Dokter:
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat sesuai daftar “Kode untuk
Dokter” yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau Kewenangan klinis yang
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Kewenangan
klinis yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan awal lembar pertama. Jika terdapat
revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan klinis ini disetujui, maka harus mengisi
kembali formulir yang baru

Untuk Mitra Bestari:

Mohon melakukan telaah pada setiap Kewenangan klinis yang diminta oleh setiap dokter
sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan persetujuan yang tersedia. Persetujuan
Mitra Bestari kepada Komite medis untuk pemberian penugasan klinik (clinical
appointment) dari Direktur Institusi / Rumah Sakit. Bubuhkan tanda tangan Mitra
Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi Mitra Bestari)
Kode untuk Dokter :
1. Kompeten sepenuhnya.
2. Memerlukan supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar kompetensinya.
Kode untuk Mitra Bestari :
1. Disetujui berwenang penuh.
2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya.
Tanggal Mengetahui Kepala Bagian
Bagian I. Kewenangan klinis (Core Clinical Privilege)
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan medis di Institusi / Rumah Sakit.
berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.

DIMINTA REKOMENDASI
JENIS DIAGNOSA/TINDAKAN
(KODE DOKTER) (KODE MITRA BESTARI)

Metabolic Encephalopathy

Comatous

Brain death

Tension headache

Migraine

Cranial arteritis

Trigeminal neuralgia

Cluster headache

TIA

Cerebral infarction

Intracerebral hematoma

Subarachnoid hemorrhage

Hypertensive encephalopathy

Bels’ palsy

Brain stem lesions

menier’s disease

Benign paroxysmal positional vertigo

Vertigo Central

Vascular dementia

Alzheimer’s disease

Pick’s disease

Parkinson’s disease

Tremor
 DIMINTA REKOMENDASI
JENIS DIAGNOSA/TINDAKAN
(KODE DOKTER) (KODE MITRA BESTARI)

Secondary parkinsonism

Huntington disease

Chorea sydenham

Dystonia

Hemifacial spasm

Focal epilepsy

Generalized epilepsy

Absence seizure

Status epilepticus

Narcolepsy

Sleep apnea syndrome

Multiple sclerosis

Optic neuromyelitis (Devic’s disease)

Amyotrphic lateral sclerosis (ALS)

Complete spinal transection

Brown sequard syndrome

Cauda equina syndrome

Neurogenic bladder

Syringomyelia

Myelopathy

Dorsal root syndrome

Medulla compression acute

Radicular syndrome/HNP

Spondilitis TB

Horner syndrome

Carpal tunnel syndrome

Tarsal tunnel syndrome

 DIMINTA REKOMENDASI
JENIS DIAGNOSA/TINDAKAN
(KODE DOKTER) (KODE MITRA BESTARI)

Neuropathy & Neuropatic pain

Peroneal palsy

Guillain Barre syndrome

Myasthenia gravis

Polymyositis

Duchenne muscular dystrophy

Neurofibromatosis (von reckling hausen disease)

Fibromyalgia

Meningitis

Encephalitis

Malaria cerebral

Cerebral Toxoplasmosis

Tuberculoma

Brain abscess

HIV AIDS (komplikasi CNS & Saraf perifer)

Tambahan Kewenangan Klinis

 Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari
Rekomendasi Mitra Bestari
Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal:
Catatan:

Daftar Mitra Bestari

No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan

Bagian III. Komite medis / Sub-Komite Kredensial

Komite Medik / Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal:
Catatan:

RS. Griya Husada Madiun

Ketua Komite Medik, Ketua Sub Komite Kredensial,

( dr. Moch. Rizal Achijar, Sp.M ) ( dr. Su’ud Santoso, Sp.B )