KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS ANESTESI

RS BHAYANGKARA TINGKAT III LUMAJANG

Nama Dokter:

dr. Donny Tilon Sp. An

Spesialisasi:
Dokter anestesi
RS. BHAYANGKARA

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di bidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain. Saya juga menyatakan kompeten
untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan
klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/ atau pelatihan yang telah
saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi:
Universitas:

Tanggal:

Universitas

14 januari 2013

Kolegium:

Tanggal:

Kolegium Anestesiologi danTerapi Intensif Indonesia

Pelatihan:

Tanggal:

Institusi

29 november s.d 1
Desember 2103

ATLS

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi:
Berlaku hingga tanggal:
13 Juni 2019

Dokter Anestesi
Petunjuk:

Untuk Dokter: tuliskan kode untuk dokter

menurut permintaan sejawat sesuai daftar
Kode untuk Dokter yang tersedia. Setiap
kategori yang ada dan atau Kewenangan
Klinis yang diminta harus tercantum kodenya.
Pengisian harus lengkap untuk seluruh
KewenanganKlinis
yang
tercantum.
Tandatangan dicantumkan pada akhir bagian I
(KewenanganKlinis). Jika terdapat revisi atau
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis
ini disetuju imaka harus mengisi kembali
formulir yang baru.

Untuk Mitra Bestari: mohon melakukan

telaah
pada
setiap
kategori
dan
Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap
Dokter sesuai daftar Kode untuk Mitra
Bestari; cantumkan persetujuan Mitra
Bestari pada kolom persetujuan yang
tersedia.Persetujuan
MitraBestari
merupakan rekomendasi yang diberikan
MitraBestari kepada Komite Medik untuk
pemberian
penugasan
klinis
(clinical
appointment)
dari
Karumkit
RS
BHAYANGKARA LUMAJANG
Bubuhkan tandatangan MitraBestari pada
akhir bagian II (Rekomendasi Mitra Bestari).

Kode untuk Dokter

Kode untuk MITRA BESTARI

1- Kompeten sepenuhnya
2- Memerlukan supervisi
3- Tidak dimintakan kewenangannya
Karena diluar kompetensi
4- Tidak dimintakan kewenangannya
karenafasilitastidaktersedia

1234-

Disetujui berwenang penuh

Disetujui di bawah pengawasan
Tak disetujui, bukan kompetensinya
Tak disetujui, sarana tak memadai

Mengetahui
Ketua Komite Kredensial

(dr CANDRA NINGSIH)

Bagian I. Kewenangan Klinis

Standar kompetensi yang di maksudkan adalah keterampilan klinis menurut piramid Miller tingkat
kemampuan 4.
Berdasarkan resiko kewenangan klinis di bagi menjadi 4 (empat) kategori, sesuai arahan pada nota
dinas dari Ketua Komite Medik tanggal .. perihal Usulan format rincian kewenangan klinis
(clinical privillege).
Kategori I: Penyakit atau masalah kesehatan yang sederhana, tanpa penyulit, resiko rendah
KategoriII: Penyakit

atau

masalah

kesehatan

prosedur

yang

kompleks

namun

tidak

mengancam nyawa
Katagori III:Penyakit atau masalah kesehatan / prosedur yang kompleks dan potensial mengancam
nyawa. Dokter telah menyelesaikan pelatihan dan pendidikan khusus serta memiliki
pengalaman untuk prosedur dan tindakan spesifik dari institusi yang diakui
Katagori IV:Penyakit atau masalah kesehatan / prosedur yang khusus yang kompleks atau kondisi
kritis yang mengancam nyawa. Dokter telah menyelesaikan pelatihan dan pendidikan
formal yang spesifik dari institusi yang diakui dan telah memiliki pengalaman yang
cukup
KewenanganKlinis
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Kompetensi

Kategori

Resusitasi jantung dan parudasar (basic life support = BLS)

Resusitasi jantung dan paru lanjut (advanced life support = ALS)
Tindakan intubasi endotrakeal (oral dan nasal)
Tindakan anesthesia umum
Inhalasi dan intravena
Anesthesia bedah digestif
Anesthesia bedah urologi
Anesthesia bedah orthopedi
Anesthesia bedah kebidanan/ ginekologi
Anesthesia bedah THT
Anesthesia bedah mata
Anesthesia bedah gigi/mulut
Anesthesia pediatric umur< 1 tahun
Anesthesia untuk prosedur diagnostic endoskopi, MRI, CT scan
Blok subaraknoid dengan/ tanpa kateter
Blok epidural lumbal-thorakal dengan /atau tanpa kateter
Blok kombinasi spinal-epidural
Blok kaudal dengan /tanpa kateter
Penanggulangan nyeri pasca bedah
Anesthesia bedah syaraf
Anesthesia bedah non jantung dengan kelainanjantung
Anesthesia dengan teknik khusus (misalnya teknik hipotensi)
Anesthesia intravena total
Blok sarafperiferekstremitasatas

Resiko
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
II
II
II
II
II

Diminta

Rekomendasi

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

25

(blokpleksusbrakhialisdancabang-cabangnya)
Blok saraf perifer ekstremitas bawah (blok pleksus lumba ldan

II

26

plaksus sacral beserta cabang-cabangnya)

Blok saraf perifer untuk batang tubuh (misal : blok para

II

vertebral, blok ilioinguinalilio hipogastrik, blok transverses

27

abdominal plane, blok rektus abdominis)

Blok saraf wajah dan kepala (misal : blok scalp,

II

28
29
30

bloksaraftepicabang ganglion Gasseri)

Blok servikalsuperfisial
Blok mata (misal : periorbital, retroorbital, subtenon)
Perioperative medicine padapasiendengan comorbid, coexisting

II
II
II

1
1
1

1
1
1

II
II

1
1

1
1

II
II
II
III & IV
III & IV

1
1
1

1
1
1

36

device yang lain

Pemasangan kateter vena sentral (CVC)
Menentukan indikasi masuk pasien ICU
Melakukan pengelolaan dasar awal pasien-pasien ICU
PROSEDUR
Tindakan anesthesia umum elektif dan darurat pada pasien ASA

37

3
Resusitasi jantung paru lanjut (advanced life support = ALS,

III & IV

38
39
40
41
42
43
44

advanced cardiac life support (ACLS)

Penanggulangan awal gagal nafas
Penanggulangan awal gagal sirkulasi
Penanggulangan awal gagal ginjal
Penanggulangan awal gagal metabolic, asam basa
Penanggulangan awal gagal otak
Pemberian nutrisi enteral dan parenteral
Pemasangan monitor invasive (tekanan vena sentral dan

III & IV
III & IV
III & IV
III & IV
III & IV
III & IV
III & IV

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

45
46
47
48
49

tekanan arteri)
Penggunaan ventilasi mekanik (dasar)
Penggunaan bronkoskop (bronchial toilet)
Anesthesia kombinasil umbel dan epidural
Anesthesia epidural torakal
Penanggulangan nyeria akut paska bedah (teknik intravena,

III & IV
III & IV
III & IV
III & IV
III & IV

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

50

teknik epidural)
Anesthesia bedah torak (bedah paru, tumor mediastinum,

III & IV

disease danpadapasiendenganpenyakitkritis (critically ill

31
32

patients)
Intunbasidenganpipa double lumen (endobronchial intubation)
Difficult airway management, baikdenganmenggunakan ETT,
berbagaitipe LMA, videolaringoskopi, bronkoskopi,
percutaneous dilatation tracheostomy, retrograde intubation,
fibreoptic intubation, cricothyrotomi, danpenguasaan airway

33
34
35

ventilasi satu paru, trauma thorax, miastenia gravis, sindrom

vena cava superior)
Kewenangan klinis spesifik (sub spesialis)

51

A. Sub spesialisasi anesthesia kardiovaskular

Memiliki kemampuan untuk melakukan advanced cardiac life

III & IV

52

support, termasuk manajemen pada pasien dengan aritmia

Mampu melakukan manajemen perioperative pada pasien

III & IV

III & IV

III & IV

III & IV

III & IV

III & IV

dengan berbagai kelainan jantung, baik untuk pembedahan

53

kardiak maupun non kardiak, elektif maupun emergensi

Mampu melakukan anesthesia pada bedah jantung tertutup
maupun terbuka, baik pada pasien dewasa maupun pediatric,

54

elektif maupun emergensi

Mampu melakukan anesthesia untuk kasus-kasus kelainan
coroner, katup jantung, penyakit jantung bawaan, serta
kelainan-kelainan pembuuh darah besar, naik untuk

55

pembedahan kardiak maupun non kardiak

Mampu melakukan pemasangan alat pemantauan hemodinamik
invasive Central Venous Catheter serta melakukan pemantauan
dan pengelolaan hemodinamik invasive dengan Central Venous

56

Catheter
Mampu melakukan pemasangan alat pemantauan hemodinamik
invasive selain Central Venous Catheter serta melakukan
pemantauan dan pengelolaan hemodinamik invasive selain

57

dengan Central Venous Catheter

Mampu melakukan pemasangan alat pemantauan hemodinamik
non invasive serta melakukan pemantauan dan pengelolaan

58

hemodinamik non invasive

Mempunyai dasar kemampuan ekokardiografi, baik transtorakal

III & IV

59

maupun transesofageal
Memahami secara mendalam semua aspek terkait penggunaan

III & IV

III & IV
III & IV

1
1

1
1

teknologi sirkulasi esktrakorporeal, termasuk mesin pintas

60
61

jantung-paru
Mampu menggunakan dengan tepat obat-obat kardio vaskular
Mampu melakukan manajemen kelainan asam-basa dan
elektrolit serta kelainan metabolism lain selama pembedahan

62

berlangsung
Mempunyai kemampuan paripurna penanganan pasien paska

III & IV

63
64

bedah jantung
B. Subspesialis anesthesia regional
Blok epidurak servikal
Blok saraf /pleksus saraf/saraf otonom untuk manajemen nyeri

III & IV
III & IV

3
3

3
3

65

kronik dengan analgetik local dengan / tanpa steroid

Blok saraf/ pleksus saraf/ saraf otonom untuk manajemen nyeri

III & IV

66

kronik dengan obat neurolitik

Blok saraf/pleksus saraf/saraf otonom untuk manajemen nyeri

III & IV

67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86

kronik dengan teknik radio frekuensiablasi (RFA)

Blok nyeri musculoskeletal
Implantasi kateter subaraknoid/ epidural untuk manajemen nyeri
kornik
Stimulasi medulla spinalis (spinal cord stimulation)
C. Subspesialisasianestesibedahanak
Hipotermi terapeutik
Instilasi surfaktan
Teknik hipotensi intraoperative
Sirkulasi ekstra korporel
Pemasangan CVC
Ekokardiografi
Bronkoskopi
Pengelolaan IABP
Pemantauan tekanan intracerebral
CRRT
Pembedahan transplan
Pembedahan conjoined twin
Neonatus premature
Kelainan bawaan gastroschizis, omphalocele, kelainan
kelainan bawaan lain
Perioperative neonatal dan pediatric intensive care
Anesthesia regional pada anak di bawah 1 tahun
D. Subspesialisasi intensive care
Pengelolaan pasien ICU secara tuntas (gagal nafas, gagal

III & IV
III & IV

1
1

1
1

III & IV

III & IV
III & IV
III & IV
III & IV
III & IV
III & IV
III & IV
III & IV
III & IV
III & IV
III & IV
III & IV
III & IV
III & IV

3
3
3
3
1
3
4
3
1
3
4
3
1
1

3
3
3
3
1
3
4
3
1
3
4
3
1
1

III & IV
III & IV

3
1

3
1

III & IV

III & IV
III & IV
III & IV
III & IV
III & IV
III & IV
III & IV
III & IV

3
3
1
1
4
3
1
1

3
3
1
1
4
3
1
1

III & IV

III & IV

III & IV
III & IV
III & IV
III & IV

4
3
3
3

4
3
3
3

ginjal, gagal sirkulasi, gagal otak, gangguan asam basa,

elektrolit dan metabolic, gagal multiorgan, sepsis, nutrisi enteral
87
88
89
90
91
92
93
94
95

dan parenteral) pada kasus medis, surgical, trauma

Prosedur trakeostomi perkutan
Continuous renal replacement theraphy (CRRT)
Ventilasi mekanik lanjut
Goal directed hemodynamic monitoring
Bronkoskopi
USG pasien kritis
Perioperative intensive care
Penanggulangan nyeri pada pasien kritis
E. Subspesialisasi neuro anesthesia dan neurocritical care
Mampu menangani kasus neuro anesthesia dan neuro-critical
care pasien dewasa dan pediatric pada periode perioperative
(pra-bedah, selama pembedahan dan paska bedah di PACU

96

dan ICU) pada pasien :

Tumor supratentorial advance (meningioma, tumor
hipofisesecara open atau transphenoidal, cranioapharingioma,

97
98
99
100

tumor otak lainnya baik primer maupun metastase

Tumor infratentorial (fossa posterior)
Anesthesia pada awake craniotomy
Anesthesia pada kasus neurologi dengan posisi duduk
Mampu menangani neuro ICU advance : monitoring neuro (ICP,
6

SJO2, NIRS, microdialisis, evoked potential)

F. Subspesialisasimanajemennyeri
101 Kemampuan untuk melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik,

III & IV

III & IV

III & IV

III & IV

III & IV

III & IV

pemeriksaan penunjang dan menegakkan diagnosis pada

pasien dengan nyeri akut, kronik non-kanker dan nyeri kanker
102

secara holistic
Kemampuan untuk melakukan penanganan nyeri akut, kronik
non-kanker dan nyeri kanker dengan menggunakan pendekatan

103

farmakologi anesthesia
Kemampuan melakukan penanganan nyeri akut paska bedah
maupun nyeri akut lainnya dengan melakukan teknik patient
controlled analgesia dan insersi kateter kontinyu (intravenous,

104

neuraksialapidural dan intratekal,dan blok saraf perifer)

Kemampuan melakukan tindakan-tindakan intervensi pada
penanganan nyeri akut, nyeri kronik non-kanker dan nyeri
kanker dengan penuntun ultrasound dan C-arm fluoroskopi,
meliputi a.l. berbagai injeksi/ blok saraf perifer/ ganglion, radio

105

frekuensi ablation saraf dan ganglion, IDET, TENS, dll

Kemampuan melakukan penanganan nyeri kronik non-kanker
dan nyeri kanker dengan pendekatan non-farmakologik dan

106

psikologi terutama pada kasus paliatif

Mampu mengelola suatu acute pain service

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah memiliki pelatihan, kemampuan, pengalaman dan
kompetensi saat ini untuk kewenangan klinis saya telah diminta dan berjanji untuk berlatih dalam
keterbatasan dan ruang lingkup kewenangan klinis ini.

Bagian II. Rekomendasi MITRA BESTARI

Disetujui

Disetujui dengan catatan

Tidak disetujui

Tanggal
Catatan / komentar

DAFTAR MITRA BESTARI

No

Nama

Spesialisasi

1.

2.

3.

4.

5.

Tandatangan