KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS ANESTESI

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS RIAU

DOKTER SPESIALIS Tanda Tangan :

Nama Dokter:
ANESTESI

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di bidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain. Saya juga menyatakan kompeten
untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan
klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/ atau pelatihan yang telah
saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi:
Universitas: Tanggal:

Kolegium: Tanggal:

Pelatihan: Tanggal: Institusi

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi: Berlaku hingga tanggal:
Dokter Anestesi
Petunjuk:
Untuk Dokter: tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat sesuai daftar Kode untuk Dokter yang
tersedia. Setiap kategori yang ada dan atau Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum kodenya. Pengisian
harus lengkap untuk seluruh KewenanganKlinis yang tercantum. Tandatangan dicantumkan pada akhir bagian I
(KewenanganKlinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetuju imaka harus
mengisi kembali formulir yang baru.

Kode untuk Dokter:

1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar kompetensi
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia

1
 Bagian I. Kewenangan Klinis

Standar kompetensi yang di maksudkan adalah keterampilan klinis menurut piramid Miller tingkat
kemampuan 4.
Berdasarkan resiko kewenangan klinis di bagi menjadi 4 (empat) kategori, sesuai arahan pada nota
dinas dari Ketua Komite Medik perihal Usulan format rincian kewenangan klinis (clinical privilege).
Kategori I : Penyakit atau masalah kesehatan yang sederhana, tanpa penyulit, resiko rendah
Kategori II : Penyakit atau masalah kesehatan / prosedur yang kompleks namun tidak mengancam
nyawa
Kategori III : Penyakit atau masalah kesehatan / prosedur yang kompleks dan potensial
mengancam nyawa. Dokter telah menyelesaikan pelatihan dan pendidikan khusus
serta memiliki pengalaman untuk prosedur dan tindakan spesifik dari institusi yang
diakui
Kategori IV : Penyakit atau masalah kesehatan / prosedur yang khusus yang kompleks atau kondisi
kritis yang mengancam nyawa. Dokter telah menyelesaikan pelatihan dan pendidikan
formal yang spesifik dari institusi yang diakui dan telah memiliki pengalaman yang
cukup
Kewenangan Klinis
No Kompetensi Kategori
Diminta Rekomendasi
Resiko
1 Resusitasi jantung dan paru dasar (basic life support = BLS) I
2 Resusitasi jantung dan paru lanjut (advanced life support = ALS) I
3 Tindakan intubasi endotrakeal (oral dan nasal) I
4 Tindakan anesthesia umum I
5 Inhalasi dan intravena I
6 Anesthesia bedah digestif I
7 Anesthesia bedah urologi I
8 Anesthesia bedah orthopedi I
9 Anesthesia bedah kebidanan/ ginekologi I
10 Anesthesia bedah THT I
11 Anesthesia bedah mata I
12 Anesthesia bedah gigi/mulut I
13 Anesthesia pediatric umur< 1 tahun I
14 Anesthesia untuk prosedur diagnostik endoskopi, MRI, CT scan I
15 Blok subaraknoid dengan/ tanpa kateter I
16 Blok epidural lumbal-thorakal dengan /atau tanpa kateter I
17 Blok kombinasi spinal-epidural I
18 Blok kaudal dengan /tanpa kateter I
19 Penanggulangan nyeri pasca bedah I
20 Anesthesia bedah syaraf II
21 Anesthesia bedah non jantung dengan kelainan jantung II
22 Anesthesia dengan teknik khusus (misalnya teknik hipotensi) II
23 Anesthesia intravena total II
24 Blok saraf perifer ekstremitas atas (blok pleksus brakhialis dan II

2
 cabang-cabangnya)
25 Blok saraf perifer ekstremitas bawah (blok pleksus lumbal dan II
plaksus sacral beserta cabang-cabangnya)
26 Blok saraf perifer untuk batang tubuh (misal : blok para II
vertebral, blok ilioinguinal ilio hipogastrik, blok transverses
abdominal plane, blok rektus abdominis)
27 Blok saraf wajah dan kepala (misal : blok scalp, blok saraf tepi II
cabang ganglion Gasseri)
28 Blok servikal superfisial II
29 Blok mata (misal : periorbital, retroorbital, subtenon) II
30 Perioperative medicine pada pasien dengan comorbid, II
coexisting disease dan pada pasien dengan penyakit kritis
(critically ill patients)
31 Intunbasi dengan pipa double lumen (endobronchial intubation) II
32 Difficult airway management, baik dengan menggunakan ETT, II
berbagai tipe LMA, video laringoskopi, bronkoskopi,
percutaneous dilatation tracheostomy, retrograde intubation,
fibreoptic intubation, cricothyrotomi, dan penguasaan airway
device yang lain
33 Pemasangan kateter vena sentral (CVC) II
34 Menentukan indikasi masuk pasien ICU II
35 Melakukan pengelolaan dasar awal pasien-pasien ICU II
PROSEDUR III & IV
36 Tindakan anesthesia umum elektif dan darurat pada pasien ASA III & IV
≥3
37 Resusitasi jantung paru lanjut (advanced life support = ALS, III & IV
advanced cardiac life support (ACLS)
38 Penanggulangan awal gagal nafas III & IV
39 Penanggulangan awal gagal sirkulasi III & IV
40 Penanggulangan awal gagal ginjal III & IV
41 Penanggulangan awal gagal metabolic, asam basa III & IV
42 Penanggulangan awal gagal otak III & IV
43 Pemberian nutrisi enteral dan parenteral III & IV
44 Pemasangan monitor invasif (tekanan vena sentral dan tekanan III & IV
arteri)
45 Penggunaan ventilasi mekanik (dasar) III & IV
46 Penggunaan bronkoskop (bronchial toilet) III & IV
47 Anesthesia kombinasil umbul dan epidural III & IV
48 Anesthesia epidural torakal III & IV
49 Penanggulangan nyeri akut paska bedah (teknik intravena, III & IV
teknik epidural)
50 Anesthesia bedah torak (bedah paru, tumor mediastinum, III & IV
ventilasi satu paru, trauma thorax, miastenia gravis, sindrom
vena cava superior)
Kewenangan klinis spesifik (sub spesialis)

3
 A. Sub spesialisasi anesthesia kardiovaskular
51 Memiliki kemampuan untuk melakukan advanced cardiac life III & IV
support, termasuk manajemen pada pasien dengan aritmia
52 Mampu melakukan manajemen perioperative pada pasien III & IV
dengan berbagai kelainan jantung, baik untuk pembedahan
kardiak maupun non kardiak, elektif maupun emergensi
53 Mampu melakukan anesthesia pada bedah jantung tertutup III & IV
maupun terbuka, baik pada pasien dewasa maupun pediatrik,
elektif maupun emergensi
54 Mampu melakukan anesthesia untuk kasus-kasus kelainan III & IV
coroner, katup jantung, penyakit jantung bawaan, serta
kelainan-kelainan pembuuh darah besar, naik untuk
pembedahan kardiak maupun non kardiak
55 Mampu melakukan pemasangan alat pemantauan hemodinamik III & IV
invasive Central Venous Catheter serta melakukan pemantauan
dan pengelolaan hemodinamik invasif dengan Central Venous
Catheter
56 Mampu melakukan pemasangan alat pemantauan hemodinamik III & IV
invasif selain Central Venous Catheter serta melakukan
pemantauan dan pengelolaan hemodinamik invasif selain
dengan Central Venous Catheter
57 Mampu melakukan pemasangan alat pemantauan hemodinamik III & IV
non invasif serta melakukan pemantauan dan pengelolaan
hemodinamik non invasif
58 Mempunyai dasar kemampuan ekokardiografi, baik transtorakal III & IV
maupun transesofageal
59 Memahami secara mendalam semua aspek terkait penggunaan III & IV
teknologi sirkulasi esktrakorporeal, termasuk mesin pintas
jantung-paru
60 Mampu menggunakan dengan tepat obat-obat kardio vaskular III & IV
61 Mampu melakukan manajemen kelainan asam-basa dan III & IV
elektrolit serta kelainan metabolism lain selama pembedahan
berlangsung
62 Mempunyai kemampuan paripurna penanganan pasien paska III & IV
bedah jantung
B. Subspesialis anesthesia regional
63 Blok epidurak servikal III & IV
64 Blok saraf /pleksus saraf/saraf otonom untuk manajemen nyeri III & IV
kronik dengan analgetik lokal dengan / tanpa steroid
65 Blok saraf/ pleksus saraf/ saraf otonom untuk manajemen nyeri III & IV
kronik dengan obat neurolitik
66 Blok saraf/pleksus saraf/saraf otonom untuk manajemen nyeri III & IV

4
 kronik dengan teknik radio frekuensiablasi (RFA)
67 Blok nyeri musculoskeletal III & IV
68 Implantasi kateter subaraknoid/ epidural untuk manajemen nyeri III & IV
kornik
69 Stimulasi medulla spinalis (spinal cord stimulation) III & IV
C. Subspesialis anestesi bedah anak
70 Hipotermi terapeutik III & IV
71 Instilasi surfaktan III & IV
72 Teknik hipotensi intraoperative III & IV
73 Sirkulasi ekstra korporel III & IV
74 Pemasangan CVC III & IV
75 Ekokardiografi III & IV
76 Bronkoskopi III & IV
77 Pengelolaan IABP III & IV
78 Pemantauan tekanan intracerebral III & IV
79 CRRT III & IV
80 Pembedahan transplan III & IV
81 Pembedahan conjoined twin III & IV
82 Neonatus premature III & IV
83 Kelainan bawaan gastroschizis, omphalocele, kelainan – III & IV
kelainan bawaan lain
84 Perioperative neonatal dan pediatric intensive care III & IV
85 Anesthesia regional pada anak di bawah 1 tahun III & IV
D. Subspesialisasi intensive care
86 Pengelolaan pasien ICU secara tuntas (gagal nafas, gagal III & IV
ginjal, gagal sirkulasi, gagal otak, gangguan asam basa,
elektrolit dan metabolic, gagal multiorgan, sepsis, nutrisi enteral
dan parenteral) pada kasus medis, surgical, trauma
87 Prosedur trakeostomi perkutan III & IV
88 Continuous renal replacement theraphy (CRRT) III & IV
89 Ventilasi mekanik lanjut III & IV
90 Goal directed hemodynamic monitoring III & IV
91 Bronkoskopi III & IV
92 USG pasien kritis III & IV
93 Perioperative intensive care III & IV
94 Penanggulangan nyeri pada pasien kritis III & IV
E. Subspesialisasi neuro anesthesia dan neurocritical care
95 Mampu menangani kasus neuro anesthesia dan neuro-critical III & IV
care pasien dewasa dan pediatric pada periode perioperative
(pra-bedah, selama pembedahan dan paska bedah di PACU
dan ICU) pada pasien :
96 Tumor supratentorial advance (meningioma, tumor III & IV
hipofisesecara open atau transphenoidal, cranioapharingioma,
tumor otak lainnya baik primer maupun metastase
97 Tumor infratentorial (fossa posterior) III & IV
98 Anesthesia pada awake craniotomy III & IV
99 Anesthesia pada kasus neurologi dengan posisi duduk III & IV
100 Mampu menangani neuro ICU advance : monitoring neuro (ICP, III & IV

5
 SJO2, NIRS, microdialisis, evoked potential)
F. Subspesialisasi manajemen nyeri
101 Kemampuan untuk melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, III & IV
pemeriksaan penunjang dan menegakkan diagnosis pada
pasien dengan nyeri akut, kronik non-kanker dan nyeri kanker
secara holistic
102 Kemampuan untuk melakukan penanganan nyeri akut, kronik III & IV
non-kanker dan nyeri kanker dengan menggunakan pendekatan
farmakologi anesthesia
103 Kemampuan melakukan penanganan nyeri akut paska bedah III & IV
maupun nyeri akut lainnya dengan melakukan teknik patient
controlled analgesia dan insersi kateter kontinyu (intravenous,
neuraksialapidural dan intratekal,dan blok saraf perifer)
104 Kemampuan melakukan tindakan-tindakan intervensi pada III & IV
penanganan nyeri akut, nyeri kronik non-kanker dan nyeri
kanker dengan penuntun ultrasound dan C-arm fluoroskopi,
meliputi a.l. berbagai injeksi/ blok saraf perifer/ ganglion, radio
frekuensi ablation saraf dan ganglion, IDET, TENS, dll
105 Kemampuan melakukan penanganan nyeri kronik non-kanker III & IV
dan nyeri kanker dengan pendekatan non-farmakologik dan
psikologi terutama pada kasus paliatif
106 Mampu mengelola suatu acute pain service III & IV

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah memiliki pelatihan, kemampuan, pengalaman dan
kompetensi saat ini untuk kewenangan klinis saya telah diminta dan berjanji untuk berlatih dalam
keterbatasan dan ruang lingkup kewenangan klinis ini.

BAGIAN II : LEMBAR PERSETUJUAN KOMITE MEDIK

6
Berdasarkan penilaian yang dilakukan komite medis dan direktur atas pengajuan kewenangan klinis
yang dilakukan dr………... Maka dengan ini komite medis dan direktur menyetujui rincian
kewenangan klinik tersebut.

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik,

dr. Dwi Novita Sari, SpPK