RSIA HARAPAN BUNDA

Jl. Tukad Unda No. 1 Denpasar – Bali

Telp. (0361) 265533, 2655
Fax. (0361) 265532

Nomor : ………………………………………………………………
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth:
Direktur RSIA Harapan Bunda
Di tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit Ibu dan Anak Harapan Bunda
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih
Denpasar,……………..2017
Pemohon,

( )
Keterangan:
*) Berkas yang dilampirkan : fotocopy STR, fotocopy SIP, fotocopy Ijazah dan CV
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Nama Dokter: Spesialisasi: Tanda Tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di bidang spesialisasi
saya, termasuk melayani konsultasi dokter-dokter lain. Saya menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur
teknis seperti yang tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege)
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang saya jalani, serta pengalaman yang
saya miliki.
Sertfikasi

Universitas Tanggal:

Kolegium Tanggal:

Pelatihan Tanggal Institusi

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi: Berlaku Hingga tanggal:
 Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
NO JENIS PELAYANAN Klinis Klinis KETERANGAN

1 2 3 1 2 3
A Penyakit atau masalah kesehatan yang
sederhana, tanpa penyulit, resiko pasien
rendah, status fisik ASA 1 dan 2
- Resusitasi Jantung Paru Dasar
- Resusitasi jantung Paru Lanjut
- Tindakan Intubasi endotrakeal (oral dan nasal)
- Tindakan Anestesi Umum,inhalasi dan
Intravena
- Anestesia bedah digestif
- Anestesia bedah urologi
- Anestesia bedah Ortopedi
- Anestesia bedah Kebidanan/ginekologi
- Anestesia bedah THT
- Anestesia bedah mata
- Anestesia bedah gigi dan mulut
- Anestesia pediatric umur .>1 tahun
- Anestesia untuk prosedur diagnostic
endoskopi,MRI,CT Scan
- Blok subaraknoid dengan/tanpa kateter

B Penyakit / masalah kesehatan / prosedur yang

komplek namun tidak ada penyakit primer
penyerta yang mengancam nyawa ( status fisik
ASA 1 dan 2)
- Anesthesia bedah syaraf
- Anesthesia bedah non jantung dengan
kelainan jantung
- Naestesia dengan teknik khusus (misalnya
teknik hipotensi)
- Anesthesia pediatric umur < 1 tahun
- Anesthesia Intra Vena Total
- Blok saraf perifer ekstremitas atas ( Blok
pleksus brakhialis dan cabang-cabangnya
- Blok saraf perifer untuk batang tubuh (missal
blok paravetebral, blok ilioinguinal, blok
iliohipogastrik, blok transverses,
abdominalplane, blok rektus abdominalis)
- Blok saraf wajah dan kepala (missal blok
scalp blok saraf tepi cabang Ganglion
Gasseri)
- Blok servikal supervisial
 - Blok mata (missal periorbital,
retroorbital,subtenon)
- Blok intravena
- Perioperatif medicine pada pasien dengan
comorbid, coexisting disease dan pada pasien
dengan penyakit kritis
- Intubasi dengan pipa double lumen
(Endobronchial Intubation)
- Dificult airway management baik dengan
menggunakan ETT, berbagai tipe LMA,
videolaringoskopi, bronkosposi,percutaneus
dilatation tracheostomi, retrograde
intubation, fibreoptik intubation,
cricrothyrotomi dan penguasaan airway
devices yang lain
- Pemasangan kateter vena sentral (CVC)
- Menentukan indikasi pasien masuk ICU
- Melakukan pengelolaan dasar awal pasien
masuk ICU

C Penyakit /masalah kesehatan/ prosedur yang

komplek dan potensial mengancam nyawa
(pasien bedah resiko tinggi)
- Tindakan anesthesia umum elektif dan
darurat pada pasien ASA ≥ 3
- Resusitasi jantung Paru Lanjut
- Penanggulangan awal gagal nafas
- Penanggulangan awal gagal sirkulasi
- Penanggulangan awal gagal ginjal
penggunaan ventilasi mekanik (dasar)
- Penggunaan bronskop (bronchial toilet)
- Anestesi kombinasi lumbal dan epidural
- Anestesi regional blok ektremitas bawah
- Anesthesia epidural thorakal
- Penanggulangan nyeri akut pasca bedah
(tekhnik intravena, tekhnik epidural)
- Anesthesia bedah thorak (bedah paru, tumor
mediastinum, ventilasi satu paru, trauma
thorak, myasthenia gravis , sindrom vena
cava superior)
Kode Untuk Pemohon

1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan sepervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya , karena diluar kompetensi

Kode Persetujuan kewenangan Klinis

1. Disetujui berwenang penuh

2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak disetujui karena bukan kompetensinya

……………………………………………

Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

…………………………………………… ……………………………………

Anggota:

1. ……………….. ………………
2. ……………….. ……………….