Perihal : Proses Kredensial

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada
Yth, Karumkital Samuel J. Moeda
di
tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis sebagai staf medis rumah sakit.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Pemohon,

dr. ……..

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR

2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi
RUMKITAL SAMUEL J. MOEDA
KOMITE MEDIK Kupang,

Nomor : B/ / /
Lampiran : 1( satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
Dengan Rincian Kewenangan Klinis

Kepada
Yth.KaRumkital Samuel J. Moeda
di
Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi Karumkital Samuel J. Moeda No. / / / tanggal

tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS, setelah melalui proses
kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang
tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;

Nama :

Keahlian : DOKTER ANESTESI

.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis
yang terdapat dalam lampiran surat ini

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami
Ketua Komite Medis Rumkital Samuel J. Moeda
PANGKALAN UTAMA TNI AL VII
RUMKITAL SAMUEL J. MOEDA

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur
tindakan medis di Rumkital Samuel J. Moeda diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab
dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien,
sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama :
Kualifikasi : DOKTER SPESIALIS ANASTESI

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam
penatalaksanaan penyakit dalam bidang SPESIALISASI ANESTESI dengan rincian untuk
prosedur tindakan sebagai berikut:

DISETUJUI
NO JENIS PELAYANAN DENGAN KET
MANDIRI
SUPERVISI
A Penyakit atau masalah kesehatan yang sederhana,
tampa penyulit, resiko pasien rendah, status fisik ASA 1
dan 2
- Resusitasi Jantung Paru Dasar
- Resusitasi Jantung Paru Lanjut
- Tindakan Intubasi endotrakeal (oral dan Nasal)
- Tindakan Anestesi Umum, inhalasi dan Intravena
- Anestesia bedah digestif
- Anestesia bedah urologi
- Anestesia bedah Ortopedi
- Anestesia bedah Kebidanan/ ginekologi
- Anestesia bedah THT
- Anestesia bedah mata
- Anestesia bedah gigi dan mulut
- Anestesia pediatrik umur > 1 tahun
- Anestesia untuk prosedur diagnostik endoskopi, MRI, CT
Scan
- Blok subaraknoid dengan/ tampa kateter
- Blok epidural lumbal – thorakal dengan / tampa kateter.
- Blok kombinasi spinal epidural
- Blok kaudal dengan atau tampa kateter
- Pengangulangan nyari pasca bedah
B Penyakit / masalah kesehatan / prosedur yang komplek
namu tidak ada penyakit primer penyerta yang
mengancam nyawa ( status fisisk ASA 1 dan 2)
- Anestesia bedah syaraf
- Anesthesia bedah non jantung dengan kelainan jantung
- Anestesia dengan tehnik khusus (misalnya teknik
hipotensi)
- Anestesia pediatrik umur < 1 tahun
 - Anestesia intra vena total
- Blok saraf perifer ekstremitas atas (Blok pleksus
brakhialis dan cabang-cabangnnya
- Blok saraf perifer untuk batang tubuh (misal blok
paravetebral, blok ilioinguinal, blok iliohipogastrik, blok
transversus, abdominalplane, blok rektus abdominalis)
- Blok saraf wajah dan kepala (misal blok scalp blok saraf
tepi cabang Ganglion Gasseri)
- Blok servikal supervisial
- Blok mata (misal periorbital, retroorbital, subtenon)
- Blok intravena
- Perioperatif medicine pada pasien dengan comorbid,
coexiting disease dan pada pasien dengan penyakit
kritis
- Intubasi dengan pipa double lumen (Endobronchial
Intubation)
- Dificult airway management baik dengan menggunakan
ETT, berbagai tipe LMA, videolaringoskopi, bronkoskopi,
percutaneus dilatation tracheostomi, retrograde
intubation, fibreoptik intubation, cricrothyrotomi dan
penguasaan airway devices yang lain.
- Pemasangan kateter vena sentral (CVC)
- Menetukan indikasi pasien masuk ICU
- Melakukan pengelolaan dasar awal pasien masuk ICU
C Penyakit/masalah kesehatan/ prosedur yang komplek
dan potensial mengancam nyawa (pasien bedah resiko
tinggi)
- Tindakan anestesia umum elektif dan darurat pada
pasien ASA ≥ 3
- Resusitasi Jantung Paru Lanjut
- Penanggulangan awal gagal nafas
- Penanggulangan awal gagal sirkulasi
- Penanggulangan awal gagal ginjal
- Penanggulangan awal gagal metabolik asam basa
- Penanggulangan awal gagal otak
- Pemberian nutrisi enteral dan parenteral
- Pemasangan monitor invasif (tekanan vena sentran dan
tekanan arteri)
- Penggunaan ventilasi mekanik (dasar)
- Penggunaan bronkoskop (bronchial toilet)
- Anestesi kombinasi lumbal dan epidural
- Anestesi regional blok ektremitas bawah
- Anestesia epidural thorakal
- Panggulangan nyari akut pasca bedah (tehnik intravena,
teknik epidural)
- Anestesia bedah thorak (bedah paru, tumor
mediastinum, ventilasi satu paru, trauma thorak,
miasthenia gravis, sindrom vena cava superior)

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Kupang,
Ketua Komite Medis,