SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AGHISNA MEDIKA KROYA

Nomor :……………..

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. ……………..

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AGHISNA MEDIKA KROYA

Menimbang: a. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan
Surat Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. .................. sebagai staf
medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal
……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis Dokter Anestesi;
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan
melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit;

Mengingat: a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
b. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di RumahSakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AGHISNA

MEDDIKA KROYA NOMOR Nomor : ……/……/ /SK/…../ TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ....sesuai dengan
RincianKewenangan Klinis tersebut..
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.
sebagai dokter Rumah Sakit Umum Aghisna Medika Kroya dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

DITETAPKAN : CILACAP
PADA TANGGAL : …………………….
Direktur RSU Aghisna Medika Kroya

dr. Teguh Saefudin

 Lampiran SK Direktur RSU Aghisna Medika
Kroya
No.
Tentang : Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis
dr…..
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis diberikan ke pada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan

medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat
dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinisini diberikan kepada:

Nama : dr.

Kualifikasi : dokter Anestesi

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit
dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

DISETUJUI
NO JENIS PELAYANAN DENGAN KETERANGAN
MANDIRI
SUPERVISI
A Penyakit atau masalah kesehatan yang
sederhana, tampa penyulit, resiko pasien
rendah, status fisik ASA 1 dan 2
- Resusitasi Jantung Paru Dasar
- Resusitasi Jantung Paru Lanjut
- Tindakan Intubasi endotrakeal (oral dan
Nasal)
- Tindakan Anestesi Umum, inhalasi dan
Intravena
- Anestesia bedah digestif
- Anestesia bedah urologi
- Anestesia bedah Ortopedi
- Anestesia bedah Kebidanan/ ginekologi
- Anestesia bedah THT
- Anestesia bedah mata
- Anestesia bedah gigi dan mulut
- Anestesia pediatrik umur > 1 tahun
- Anestesia untuk prosedur diagnostik
endoskopi, MRI, CT Scan
- Blok subaraknoid dengan/ tampa kateter
- Blok epidural lumbal – thorakal dengan /
tampa kateter.
- Blok kombinasi spinal epidural
- Blok kaudal dengan atau tampa kateter
- Pengangulangan nyari pasca bedah
B Penyakit / masalah kesehatan / prosedur
yang komplek namu tidak ada penyakit
primer penyerta yang mengancam nyawa (
status fisisk ASA 1 dan 2)
- Anestesia bedah syaraf
- Anesthesia bedah non jantung dengan
kelainan jantung
 - Anestesia dengan tehnik khusus (misalnya
teknik hipotensi)
- Anestesia pediatrik umur < 1 tahun
- Anestesia intra vena total
- Blok saraf perifer ekstremitas atas (Blok
pleksus brakhialis dan cabang-cabangnnya
- Blok saraf perifer untuk batang tubuh (misal
blok paravetebral, blok ilioinguinal, blok
iliohipogastrik, blok transversus,
abdominalplane, blok rektus abdominalis)
- Blok saraf wajah dan kepala (misal blok scalp
blok saraf tepi cabang Ganglion Gasseri)
- Blok servikal supervisial
- Blok mata (misal periorbital, retroorbital,
subtenon)
- Blok intravena
- Perioperatif medicine pada pasien dengan
comorbid, coexiting disease dan pada pasien
dengan penyakit kritis
- Intubasi dengan pipa double
lumen(Endobronchial Intubation)
- Dificult airway management baik dengan
menggunakan ETT, berbagai tipe LMA,
videolaringoskopi, bronkoskopi, percutaneus
dilatation tracheostomi, retrograde
intubation, fibreoptik intubation,
cricrothyrotomi dan penguasaan airway
devices yang lain.
- Pemasangan kateter vena sentral (CVC)
- Menetukan indikasi pasien masuk ICU
- Melakukan pengelolaan dasar awal pasien
masuk ICU
C Penyakit/masalah kesehatan/ prosedur
yang komplek dan potensial mengancam
nyawa (pasien bedah resiko tinggi)
- Tindakan anestesia umum elektif dan darurat
pada pasien ASA ≥ 3
- Resusitasi Jantung Paru Lanjut
- Penanggulangan awal gagal nafas
- Penanggulangan awal gagal sirkulasi
- Penanggulangan awal gagal ginjal
- Penanggulangan awal gagal metabolik asam
basa
- Penanggulangan awal gagal otak
- Pemberian nutrisi enteral dan parenteral
- Pemasangan monitor invasif (tekanan vena
sentran dan tekanan arteri)
- Penggunaan ventilasi mekanik (dasar)
- Penggunaan bronkoskop (bronchial toilet)
- Anestesi kombinasi lumbal dan epidural
- Anestesi regional blok ektremitas bawah
- Anestesia epidural thorakal
- Panggulangan nyari akut pasca bedah (tehnik
intravena, teknik epidural)
 - Anestesia bedah thorak (bedah paru, tumor
mediastinum, ventilasi satu paru, trauma
thorak, miasthenia gravis, sindrom vena cava
superior)

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat
lain yang memiliki kewenangan tersebut

Direktur RSU Aghisna Medika Kroya

dr. Teguh Saefudin