Form Pengajuan Kewenangan Klinis

Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif

Nama Lengkap: dr. Arnaz Fahdika, Sp.An

(termasuk gelar)

Ditujukan untuk:
Proses Rekrutmen dan Kredensial
Proses Kredensial ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Keterangan:
Dokter Pemohon
1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kewenangan
klinis yang dimintakan.
2. “Kompetensi Penuh” artinya Dokter Pemohon tidak memerlukan supervise dalam
melakukan tindakan klinis.
3. Dokter Pemohon mengisi ”BAGIAN I” saja, kemudian melengkapi kolom ” Jenis
tindakan lain yang di minta” bila ada tindakan lain yang di minta oleh dokter
pemohon dan menanda-tanganinya pada akhir ”BAGIAN I”.
4. Tandai dengan tanda (√) pada kolom yang bertanda ”DIMINTAKAN”, dan tandai
dengan tanda (×) apabila tidak dimintakan
5. Setiap ”Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti
seperti yang tercantum dalam masing-masing kewenangan klinis dibawah ini (bila
perlu ”Fotokopi Sertifikat Kompetensi” yang telah dilegalisir).
Mitra Bestari / Penguji
1. Mitra Bestari/Penguji memberikan rekomendasi atas ”Kewenangan Klinis” yang
diminta oleh Dokter Pemohon, dengan memberikan tanda (√) apabila DISETUJUI
dan tanda (×) apabila TIDAK DISETUJUI
2. Memberikan komentar dan menandatangani pada bagian akhir dari ”BAGIAN II”

Ketua Subkomite Kredensial

1. Ketua Subkomite Kredensial memberikan rekomendasi atas ”Kewenangan Klinis”
yang diminta oleh Dokter Pemohon, dengan memberikan tanda (√) apabila
DISETUJUI dan tanda (×) apabila TIDAK DISETUJUI
2. Memberikan komentar dan menandatangani pada bagian akhir dari ”BAGIAN

III”
 SUB. KOMITE / KREDENSIAL
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS ANASTESIOLOGI

Nama dokter : dr. Arnaz Fahdika, Sp.An

Bagian I : KEWENANGAN KLINIS

DIMINTAKAN Disetujui Ditolak

OLEH DOKTER JENIS TINDAKAN Diminta Ket
PEMOHON M DS TA TK
Anamnesa
1 Mewawancara pasien
Melakukan pemeriksaan fisik dan
2
mental
3 Menentukan pemeriksaan penunjang
4 Menegakkan diagnosa
Menentukan pelaksanaan dan
5
pengobatan
6 Melakukan tindakan kedokteran
7 Menulis resep obat dan alat kesehatan
8 Menerbitkan surat keterangan dokter
Tindakan
PROSEDUR TINDAKAN
Resusitasi Jantung Paru Dasar
1
(Basic Life Support = BLS)
Resusitasi Jantung Paru lanjut
2
(Advanced Life Support = ALS)
Tindakan Intubasi Endotrakeal
3
(Oral dan Nasal)
4 Tindakan Anestesia Umum
5 Inhalasi dan Intravena
6 Anestesia Bedah Digestif
7 Anestesia Bedah Urologi
8 Anestesia Bedah Ortopedi
Anestesia Bedah Kebidanan /
9
Ginekologi
10 Anestesia Bedah THT
11 Anestesia Bedah Mata
12 Anestesia Bedah Gigi/Mulut
13 Anestesia Pediatri umur >1 tahun
Anestesia untuk prosedur
14 diagnostik endoskopi, MRI, CT
Scan
Blok subaraknoid dengan/tanpa
15
kateter
Blok epidural lumbal-thorakal
16
dengan / atau tanpa kateter
17 Blok kombinasi spinal-epidural
Blok kaudal dengan / atau tanpa
18
kateter
Penanggulangan Nyeri Paska
19
Bedah
20 Anestesia Bedah Syaraf
Anestesia Bedah Non Jantung
21
dengan kelainan Jantung
Anestesia dengan Tehnik Khusus
22
(misalnya Teknik Hipotensi)
23 Anestesia Intra Vena Total
Resusitasi Jantung Paru Dasar
24
(Basic Life Support = BLS)
Blok saraf perifer ekstremitas atas
25 (blok pleksus brakhialis dan
cabang-cabangnya)
Blok saraf perifer ekstremitas
bawah (blok pleksus lumbal dan
26
pleksus sacral beserta cabang-
cabangnya)
Blok saraf perifer untuk batang
tubuh (misal:blok paravertebral,
27 blok ilioinguinaliliohipogastrik,
blok transverses abdominal plane,
blok re-ktus abdominis)
Blok saraf wajah dan kepala
28 (misal:blok scalp, blok saraf tepi
cabang Ganglion Gasseri)
29 Blok servikal superficial
Blok mata (misal : periorbital,
30
retroorbital, subtenon)
Perioperative medicine pada pasien
dengan comorbid, coexisting
31 disease dan pada pasien dengan
penyakit kritis (critically ill
patients)
Intubasi dengan pipa double lumen
32
(Endobrochial Intubation)
Difficult airway management, baik
dengan menggunakan ETT,
bebagai tipe LMA,
videolaringoskopi, bronkoskopi,
33 Percutaneus Dilatation
Tracheostomi, retrograde
intubation, fibreoptic intubation,
cricothyrotomi, dan penguasaan
airway device yang lain
Pemasangan Kateter Vena Sentral
34
(CVC) / Akses Vena Dalam
Menentukan indikasi masuk pasien
35
ICU
 Melakukan pengelolaan dasar awal
36
pasien-pasien ICU
Tindakan Anestesia Umum Elektif
37
dan Darurat pada pasien ASA ≥ 3
Resusitasi jantung Paru Lanjut
(Advanced Life Support = ALS,
38
Advanced Cardiac Life Support =
ACLS)
39 Penanggulangan Awal Gagal Nafas
Penanggulangan Awal Gagal
40
Sirkulasi
Penanggulangan Awal Gagal
41
Ginjal
Penanggulangan Awal Gagal –
42
Metabolik, Asam Basa
43 Penanggulangan Awal Gagal Otak
Pemberian Nutrisi Enternal dan
44
Parenteral
Pemasangan monitor invasive
45 (Tekanan Vena Sentral dan
Tekanan Arteri)
Penggunaan Ventilasi Mekanik
46
(Dasar)
Penggunaan Bronkoskop
47
(Bronchial Toilet)
Anestesia Kombinasi Spinal dan
48
Epidural
49 Anestesia Epidural Torakal
Penanggulangan Nyeri Akut
50 PaskaBedah (tehnik intravena,
tehnik epidural)
Anestesia Bedah Torak (Bedah
Paru, tumor mediastinum, ventilasi
satu paru, trauma torak, mlasthenia
51
gravis, sindrom vena cava
superior)
 Jenis tindakan lain yang di minta oleh Dokter Pemohon :

TANDA TANGAN TANGGAL

(Dokter Pemohon)

( dr. Arnaz Fahdika, Sp.An )

Bagian II : REKOMENDASI MITRA BESTARI/DOKTER PENGUJI

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DISETUJUI dengan catatan
DITOLAK

KOMENTAR

TANGGAL : November 2017

MITRA BESTARI/ PENGUJI

(dr. Nasman Fuar, Sp.An)

Bagian III : REKOMENDASI SUBKOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DISETUJUI dengan catatan
DITOLAK

KOMENTAR

TANGGAL : November 2017 TANGGAL : November 2017

KETUA KOMITE MEDIK KETUA SUBKOMITE KREDENSIAL

( dr.H. Mipratul Muslim,Sp.OG,MARS ) dr. Arnaz Fahdika, Sp. An