RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER SPESIALIS

RSU SYIFA MEDINA

Nama Dokter Spesialisasi

ANESTESI

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangai kasus - kasus yang saya minta di bidang Spesialisasi saya, termasuk melayani
konsultasi dari Dokter - Dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur tekhnis seperti yang tercantum dibawah ini sebagai bagian dari
kewenangan klinis (Clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi

Universitas : Tanggal :

Kolegium : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi Berlaku hingga Tanggal

Anestesiologi

Petunjuk Pengisian

Untuk DOKTER
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat sesuai daftar ‘Kode untuk Dokter’ yang tersedia. Setiap kategori yang ada
dan/atau kewenangan klinis yang diminta harus tercantum kode nya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh kewenangan klinis yang
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian I ( Kewenangan klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar
kewenangan klinis disetujui,maka harus mengisi kembali formulir yang baru.

Kode untuk Dokter :

1 = Kompeten sepenuhnya
2 = Memerlukan Supervisi
3 = Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar kompetensinya.
4 = Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak tersedia

Untuk MITRA BESTARI

Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap Dokter sesuai dengan Kode yang
tersedia. Cantumkan persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari kepada Komite Medik untuk pemberian penugasan klinis
(Clinical Appointment) dari Direktur Rumah Sakit. Bubuhkan Tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian II ( Rekomendasi Mitra Bestari
)

Kode untuk Mitra Bestari :

1 = Disetujui berwenang penuh
2 = Disetujui dibawah Supervisi
3 = Tidak disetujui, karena bukan Kompetensinya
4 = Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia.

Tanggal: Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit

( dr. Teguh Agus Santoso, MKKK )

Page 1 of 5
 Kategori Keewenangan
Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang spesialis berdasarkan pada pelayanan yang
dibutuhkan pasien.

Penyakit / Masalah Kesehatan yang sederhana, tanpa penyulit, resiko pasien rendah, status fisik ASA 1 & 2

Dokter Mitra Bestari

Mampu Melakukan Tindakan
1 2 3 4 1 2 3 4

Resusitasi Jantung Paru Dasar

( Basic Life Support/ BLS)

Resusitasi Jantung Paru Lanjut

( Advance Life Support / ALS )

Tindakan Intubasi Endotrakeal ( Oral & Nasal )

Tindakan Anestesia Umum

Inhalasi dan Intravena

Anestesi Bedah Digestif

Anestesi Bedah Urologi

Anestesi Bedah Orthopedi

Anestesi Bedah Kebidanan / Ginekologi

Anestesi Bedah THT

Anestesi Bedah Mata

Anestesi Bedah Gigi / Mulut

Anestesi Pediatri umur > 1 tahun

Anestesi untuk prosedur diagnostik Endoskopi, MRI, CT Scan

Blok Subaraknoid dengan / tanpa kateter

Blok Epidural Lumbal - Thorakal dengan / tanpa kateter

Penanggulangan Nyeri Paska Bedah

Penyakit / Masalah Kesehatan / Prosedur yang kompleks namun tidak ada penyakit Primer penyerta yang mengancam nyawa
( Status fisik ASA 1 & 2 )

Dokter Mitra Bestari

Mampu Melakukan Tindakan
1 2 3 4 1 2 3 4

Anestesi Bedah Saraf

Anestesi Bedah Non Jantung dengan Kelainan Jantung

Anestesi dengan tekhnik Khusus

( misal : Tekhnik Hipotensi )

Anestesi Pediatri umur < 1 tahun

Page 2 of 5
Anestesi Intra Vena total

Blok saraf perifer ekstremitas atas ( Blok Pleksus Brachialis & cabang -
cabangnya )

Blok saraf perifer ekstremitas bawah ( Blok Pleksus Lumbal & Pleksus
Sacral beserta cabang - cabangnya )

Blok saraf perifer untuk batang tubuh ( misal : Blok Paravertebral, blok
ilioinguinal - iliohipogastrik, blok transversus abdominal plane, blok
rektus abdominis )

Bagian I. Kewenangan Klinis ( Clinical Privilege )

Dokter Mitra Bestari
Mampu Melakukan Tindakan
1 2 3 4 1 2 3 4

Blok saraf wajah dan kepala ( misal : Blok Scalp, Blok saraf tepi cabang
Ganglion Gasseri )

Blok servikal superficial

Blok mata ( misal : Periorbital, retroorbital, subtenon )

Blok Intravena

Perioperative medicine pada pasien dengan comorbid, coexisting

disease dan pada pasien dengan penyakit kritis ( critically ill patients )

Intubasi dengan pipa double lumen

( endobronchial intubation )

Difficult airway management, baik dengan menggunakan ETT, berbagai

tipe LMA, videolaringoskopi, bronkoskopi, Percutaneus Dilatation
Tracheostomi Retrograde Intubation, Fibreoptic Intubation,
Cricothyrotomi dan penguasaan airway devices yang lain

Pemasangan Kateter Vena sentral ( CVC )

Menentukan indikasi masuk pasien ICU

Melakukan pengelolaan dasar awal pasien - pasien masuk ICU

Penyakit / Masalah Kesehatan / Prosedur yang kompleks dan potensial mengancam nyawa ( Pasien Bedah Resiko Tinggi )

Dokter Mitra Bestari

Mampu Melakukan Diagnosa
1 2 3 4 1 2 3 4

Tindakan Anestesi Umum Elektif dan Darurat pada pasien ASA > 3

Resusitasi Jantung Paru Lanjut ( Advanced Life Support = ALS,

Advanced Cardiac Life Support = ACLS )

Penanggulangan Awal Gagal Nafas

Penanggulangan Awal Gagal Sirkulasi

Penanggulangan Awal Gagal Ginjal

Penanggulangan Awal Gagal - Metabolik, Asam Basa

Penanggulangan Awal Gagal Otak

Pemberian Nutrisi Enteral dan Parenteral

Page 3 of 5
Pemasangan Monitor Invansif ( Tekanan Vena Sentral dan Tekanan
Arteri )

Penggunaan Ventilasi Mekanik ( Dasar )

Penggunaan Bronkoskop ( Bronchial Toilet )

Anestesi Kombinasi Lumbal dan Epidural

Anestesi Regional Blok Ekstremitas Bawah

Anestesi Epidural Torakal

Penanggulangan Nyeri Akut Paska Bedah ( Tekhnik Intravena, Tekhnik

Epidural )

Anestesi Bedah Torak ( Bedah Paru, Tumor mediastinum, Ventilasi satu

paru, Trauma torak, Miastenia gravis, Sindrom Vena Cava superior )

Kalau Sejawat mempunyai Kompetensi khusus dengan sertifikasi atau pengakuan dari Peer Review atau akan membatasi
praktek yang hanya mengerjakan sub-Spesialisasinya saja, maka mohon cantumkan dibawah ini.

1.
2.
3.
4.
5.

Demikianlah, Terima Kasih atas kerjasamanya.

Nama : Tanda Tangan :

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan Tidak Disetujui

Catatan

Tanggal :

Page 4 of 5
Catatan :

Daftar Mitra Bestari

Nama Spesialisasi Tanda Tangan

Bagian III. Komite Medik / Sub-Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan Tidak Disetujui

Catatan

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik Ketua Sub-Komite Kredensial

( dr. H. Toha Sapari, Sp.B )

( dr. H. Pudjana B. Pandji, Sp.B, MD, FInaCS )

Page 5 of 5