Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan
saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya
miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :
Petunjuk
Untuk dokter : Untuk Mitra Berstari :
Tuliskan kode untuk dokter menurut Mohon melakukan telaah pada setiap
permintaan sejawat sesuai daftar kode kategori dan Kewenangan Klinis yang
untuk dokter yang tersedia. Setiap kategori diminta oleh setiap dokter sesuai dengan
yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. Cantumkan persetujuan
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
harus lengkap untuk seluruh Kewenangan kepada Komite Medik untuk pemberian
Klinis yang tercantum. Tanda tangan Penugasan Klinis (clinical appointment) dari
dicantumkan pada akhir bagian I Direktur RS Mujarab. Bubuhkan tanda tangan
(Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau Mitra Bestari pada akhir bagian II
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis (rekomendasi Mitra Bestari).
ini disetujui, maka harus mengisi kembali
formulir yang baru.
Kode untuk dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, 3. Tidak disetujui, karena bukan
karena diluar kompetensinya. kompetensinya.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
karena fasilitas tidak tersedia. tersedia.
Tanggal : Mengetahui Koordinator Tanda Tangan
SMF : Koordinator SMF :
1
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan bagi dokter spesialis radiologi dalam pengelolaan pasien di
Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
1. X Foto Thorax
3. Panoramik
4. Sefalometri
5. Mammografi
7. HSG
8. Lopografi
9. Sialografi
10. Esofagografi
13. Fistulografi
15. Appendikografi
17. IVP
18. Uretrografi
19. Uretrosistografi
20. Sistografi
2
22. RPG
23. APG
24. Phlebografi
25. Splintografi
BMD
USG
1. Abdomen
2. Urogenital
3. Muskuloskleletal
4. Colli
5. Tiroid
6. Mammae
7. Vaskuler
8. Cranium
9. Obstetri gynecology
CT Scan
1. Abdomen
2. Brain
4. Orbital
5. Muskuloskeletal
6. CT Urografi
7. CT Colonoscopi
3
8. CT Cardiac
9. Thorax
10. Pelvis
11. CT Angiografi
MRI
1. Abdomen
2. Neuroradiolog
Konvensional
Advance
3. Muskuloskeletal
4. Spine
5. Pelvis
6. Broast
Intervensi
1. Diagnostik
Konvensional
Advance
2. Terapi
Radioterapi
Konsultan Terapi
Catatan :
4
Daftar Mitra Bestari
No : Nama : Unit Kerja / Jabatan : Tanda tangan :
1.
2.
Catatan :