RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER UMUM

Nama Dokter : DOKTER UMUM TandaTangan :

dr. Giztha
Anggreini

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
minta. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege)
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah
saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :
Profesi Dokter 14 Januari 2013
Umum : Fakultas
Kedokteran
Universitas
Muhammadiyah
Jakarta

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

SURAT TANDA REGISTRASI KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA

DOKTER UMUM Berlaku hingga tanggal :

29 Juli 2024
Petunjuk
Untuk dokter : Untuk Mitra Berstari :
Tuliskan kode untuk dokter Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
menurut permintaan Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
sejawat sesuai daftar sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
“kode untuk dokter” yang persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
tersedia. Setiap kategori kepada Komite Medik untuk pemberian Penugasan
yang ada dan / atau Klinis (clinical appointment) dari Direktur RSIA
Kewenangan Klinis yang Mutiara Hati. Bubuhkan tandatangan Mitra Bestari
diminta harus tercantum pada akhir bagian II (rekomendasi Mitra Bestari).
kodenya. Pengisian harus
lengkap untuk seluruh
Kewenangan Klinis yang
tercantum. Tandatangan
dicantumkan pada akhir
bagian I (Kewenangan
Klinis). Jika terdapat revisi
atau perbaikan, setelah
daftar Kewenangan Klinis
ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir
yang baru.
Kode untuk dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi 1. Disetujui berwenang penuh.
sepenuhnya. 2. Disetujui di bawah supervisi.
2. Memerlukan 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya.
 supervisi. 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia.
3. Tidak dimintakan
kewenangannya,
karena di luar
kompetensinya.
4. Tidak dimintakan
kewenangannya,
Karena fasilitas tidak
tersedia.
Tanggal : Mengetahui TandaTangan
Koordinator Koordinator SMF :
SMF :

BAGIAN 1. KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan kedokteran

umum di RSIA Mutiara Hati, berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien

JENIS PELAYANAN DIMINTA REKOMENDASI

1. Typhoid fever

2. Gastritis

3. Essential hypertension

4. Secondary hypertension

5. Infeksi Saluran napas atas

6. Gastroenteritis

7. Asma ringan

8. Infeksi saluran kencing ringan

9. Pharingitis

10. Rhinitis

11. Tonsilitis

12. Food Alergi

13. Acut Bronchitis

14. Malaria

15. Dysentry bacillus

16. Cholera

17. Pertussis

18. Influenza
 19. Morbilli

20. Mumps

21. Tindakan Resusitasi Jantung –Paru

22. Penanganan sesak nafas ringan sampai berat

(tanpa ventilator)

23. Penanganan awal kegawat daruratan pada

jantung

24. Penanganan Pasien dengan Syok

25. Menjahit luka ringan sampai sedang

26. Pemasangan tampon hidung bagian anterior

27. Partus normal dengan posisi kepala sudah

dipintu vagina

28. Penanganan awal luka bakar

29. Penanganan kejang

30. Penanganan keracunan dan gigitan binatang

31. Penanganan awal trauma kepala

32. Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur

tertutup

BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI TIDAK DISETUJUI

DENGAN
CATATAN
Tanggal :

Catatan :

DaftarMitraBestari
No Nama : Unit Kerja / Tanda tangan :
: Jabatan :
1 dr. Meynasari

2 dr.
BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI TIDAK DISETUJUI

DENGAN
CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik, Ketua Sub Komite Kredensial,

dr. Aspri Sulanto, Sp.A dr. Budi Arianto, Sp.OG