RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER UMUM
RS PKU MUHAMMADIYAH KARANGANYAR

Nama Dokter : Tanda Tangan :

DOKTER UMUM
dr.

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan
saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya
miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

DOKTER UMUM Berlaku hingga tanggal :

Petunjuk
Untuk dokter :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat sesuai daftar “kode untuk dokter”
yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang
tercantum. Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk dokter :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. Pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
secara mandiri hingga tuntas

Tanggal : Mengetahui Koordinator KSM Tanda Tangan Koordinator :

Non Bedah

Dr. dr. Hj.Harsini,SpP(K)

1
 KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

CAPAIAN KOMPETENSI DASAR KELOMPOK GANGGUAN ATAU

PENYAKIT

Tingkat Disetujui Tidak Keterangan

No Daftar Penyakit
Kemampuan Disetujui

Genetik dan Kongenital

1 Spina bifida 2

Gangguan Neurologik Pediatrik

10

11

12

13

2
14

15

16

17

18

19

20

21

dst

3
 BAGIAN II : Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui : Disetujui dengan catatan : Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

No Nama Spesialis Tanda tangan
dr. Sigit Setiyawan, M.Sc Dokter Umum

BAGIAN III : Komite Medis/Sub Komite Kredensial

Disetujui : Disetujui dengan catatan : Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medis Ketua Sub – Komite Kredensial

Prof. DR. dr. H. OS. Hartanto, Sp S (K) dr. H. Haryono, Sp.B, FINACS

4
 BAGIAN II : LEMBAR PERSETUJUAN KOMITE MEDIK / SUB KOMITE
KREDENSIAL

Berdasarkan penilaian yang dilakukan komite medis dan direktur atas pengajuan kewenangan
klinis yang dilakukan dr. David. Maka dengan ini komite medis dan direktur menyetujui
rincian kewenangan klinik tersebut.

Ketua Sub Komite Kredensial, Yang bersangkutan,

dr. H. Haryono, Sp.B, FINACS dr.

Mengetahui,

Ketua Komite Medik, Direktur RS PKU Muhammadiyah

Karanganyar

Prof. DR. dr. H. OS. Hartanto, Sp S (K) dr. Aditiya Nurcahyanto