PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER GIGI
SPESIALIS KONSERVASI GIGI

Nama Dokter : Nama RS : Tanda Tangan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
minta dibidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter
lain.
Saya juga menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan prosedur teknis sperti
yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege)
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan tambahan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Kompetensi : Tanggal :

Pelatihan / Pendidikan Tanggal : Institusi :

tambahan :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi : Berlaku Hingga Tanggal :

Petunjuk :

Untuk Dokter : Untuk Mitra Bestari :

Tuliskan jenis pelayanan munurut
permintaan sejawat dan atau sesuai daftar
pada bagian 5 yang tersedia. Pengisian
harus lengkap untuk seluruh Kewenangan
Klinis yang tercantum. Tanda tangan
dicantumkan pada akhir bagian 1
(kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi
ini setujui, maka harus mengisi kembali
formulir yang baru, Recredencialling
akan dilakukan setiap 2 tahun atau bila
diperlukan
Mohon melakukan telaah pada setiap
kategori dan Kewenangan Klinis yang
diminta oleh setiap dokter sesuai dengan
kode yang tersedia. Cantumkan
persetujuan yang tersedia. Persetujuan
Mitra Bestari kepada Komite Medik
untuk pemberian penugasan klinis
(clinical appointment) dari Direktur
Rumah Sakit. Bubuhkan tanda tangan
Mitra Bestari pada akhir bagian II
(rekomendasi Mitra Bestari)
Kode untuk Dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi.
3. Tidak dimintakan 3. Tidak disetujui, karena bukan
kewenangannya, karena diluar kompetensinya.
kompetensinya. 4. Tidak disetujui, karena fasilitas
4. Tidak dimintakan tidak tersedia.
kewenangannya, karena fasilitas
tidak tersedia.

Tanggal : Mengetahui,
Koordinator Ketua KSM :

Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kategori Kewenangan

Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang

Konservasi Gigi di RS Kusta Kediri berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

1. Manajemen karies gigi
2. Manajemen karies akar
3. Manajemen dentin hipersensitif
4. Manajemen abrasi gigi, erosi, atrisi dan abfraksi
5. Manajemen resorpsi internal dan eksternal
6. Manajemen dental diskolorasi
7. Manajemen injuri pulpa
8. Manajemen injuri periapikal
9. Manajemen periodontal and furcation involvement
10. Manajemen kista radikuler
11. Manajemen kegagalan RCT dan reinfeksi
12. Manajemen fraktur mahkota
13. Manajemen fraktur
14. Manajemen restorasi post endodontik
15. Manajemen dislokasi gigi
16. Manajemen apikal kuretase
17. Manajemen perawatan endoperio
18. Manajemen apikal reseksi
19. Manajemen hemiseksi
20. Manajemen bikuspidisasi
21. Manajemen implant endodontik/ implant intraosseus
 22. Manajemen orofacial pain

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan sarat Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

NO NAMA Spesialisasi Tanda Tangan

Bagian III. Komite Medis / Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan sarat Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medis : Ketua Sub Komite Kredensial :

( ) ( )