PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS
PATOLOGI KLINIK

Nama Dokter : Nama RS : Tanda Tangan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
minta dibidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter
lain.
Saya juga menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan prosedur teknis
seperti yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege)
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan tambahan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Kompetensi : Tanggal :

Pelatihan / Pendidikan tambahan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi : Berlaku Hingga Tanggal :

Petunjuk :

Untuk Dokter : Untuk Mitra Bestari :

Tuliskan jenis pelayanan menurut
permintaan sejawat dan atau sesuai daftar
pada bagian 5 yang tersedia. Pengisian
harus lengkap untuk seluruh Kewenangan
Klinis yang tercantum. Tanda tangan
dicantumkan pada akhir bagian 1
(kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi
ini setujui, maka harus mengisi kembali
formulir yang baru, Recredencialling
akan dilakukan setiap 2 tahun atau bila
diperlukan
Mohon melakukan telaah pada setiap
kategori dan Kewenangan Klinis yang
diminta oleh setiap dokter sesuai dengan
kode yang tersedia. Cantumkan
persetujuan yang tersedia. Persetujuan
Mitra Bestari kepada Komite Medik
untuk pemberian penugasan klinis
(clinical appointment) dari Direktur
Rumah Sakit. Bubuhkan tanda tangan
Mitra Bestari pada akhir bagian II
(rekomendasi Mitra Bestari)
Kode untuk Dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi.
3. Tidak dimintakan 3. Tidak disetujui, karena bukan
kewenangannya, karena diluar kompetensinya.
kompetensinya. 4. Tidak disetujui, karena fasilitas
4. Tidak dimintakan tidak tersedia.
kewenangannya, karena fasilitas
tidak tersedia.

Tanggal : Mengetahui,
Koordinator Ketua KSM :

Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang
Patologi Klinik di RS Kusta Kediri berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan
pasien.

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

I. BIDANG MEDIS
A. Pemeriksaan Hematologi
Jenis Pelayanan :
1. Menilai dan menindak lanjuti kualitas PMI
harian hematologi
2. Menentukan kualitas dan persyaratan sampel
pemeriksaan
hematologi
3. Interprestasi hasil darah rutin dan darah lengkap.
4. Interprestasi gambaran apus darah tepi
5. Interprestasi hasil pemeriksaan koagulasi
6. Interprestasi pembacaan sediaan apus sumsum
tulang
7. Merekomendasi dan mengusulkan pemeriksaan
lanjutan
B. Pemeriksaan Urinalisa
Jenis Pelayanan :
1. Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan
rutin
2. Interprestasi hasil pemeriksaan urin rutin dan
lengkap
 3. Interprestasi hasil pemeriksaan urin khusus
4. Merekomendasi pemeriksaan lanjutan

C. Pemeriksaan Kimia Klinis

Jenis Pelayanan :
1. Menilai dan menindak lanjuti kualitas PMI
harian kimia klinis
2. Menetukan persyaratan sampel pemeriksaan
kimia klinik
3. Menentukan metode pemeriksaan kimia klinik
4. Interprestasi hasil pemeriksaan kimia klinik
5. Merekomendasi pemeriksaan lanjutan

D. Pemeriksaan Faeses
Jenis Pelayanan :
1. Menentukan jenis dan kualitas sampel
2. Interprestasi hasil feses rutin
3. Merekomendasi pemeriksaan lanjutan
E. Pemeriksaan Imunologi
Jenis Pelayanan :
1. Menilai dan menindak lanjuti kualitas PMI
harian
2. Interprestasi hasil pemeriksaan imunologi
3. Merekomendasikan pemeriksaan lanjutan

F. Pemeriksaan Serologi
Jenis Pelayanan :
1. Menilai dan menindak lanjuti kualitas PMI
harian
2. Interprestasi hasil pemeriksaan serologi
3. Merekomendasi pemeriksaan lanjutan

G. Pemeriksaan Mikrobiologi dan Pengendalian

Infeksi
Jenis Pelayanan :
1. Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan
mikrobiologi
2. Menentukan metode dan jenis pemeriksaan
3. Mengenal morfologi mikrobiologi melalui,
 pengecatan sampel
dan pembacaan mikroskopis
4. Interprestasikan pemeriksaan mikrobiologi
5. Merekomendasikan pemeriksaan lanjutan

H. Pemeriksaan Cairan Tubuh

Jenis Pelayanan :
1. Menentukan eksudat atau transudat
2. Interprestasikan hasil pemeriksaan
3. Merekomendasikan pemeriksaan lanjutan

I. Pemeriksaan Biomolekuler
Jenis Pelayanan :
1. Menentukan dan merekomendasikan jenis
pemeriksaan
biomolekuler

J. Tindakan BMP
Jenis Pelayanan :
1. Melakukan tindakan BMP
2. Membuat sediaan apus sumsum tulang
3. Membaca dan interprestasi sediaan sumsum
tulang
4. Melakukan pengecatan sitokimia
5. Memeriksa chromosom
6. Melakukan tindakan BMB

K. Bank Darah
Jenis Pelayanan :
1. Merencanakan jejaring layanan darah
2. Menentukan stok bulanan darah
3. Menentukan penyimpanan darah aman dan
efisien

4. Menentukan jenis pemeriksaan uji silang serasi

5. Menentukan pola pemantauan pemberian darah
pada pasien
II. BIDANG MANAJERIAL
Jenis Pelayanan :
1. Menentukan Struktur Organisasi Laboratorium
2. Mengelola Tata Ruang dan Tata Kerja
Laboratorium
3. Menentukan Jenis dan Metode Reagen serta alat
Laboratorium
4. Merencanakan dan Menentukan Jenis Parameter
Pemeriksaan
Laboratorium
5. Merencanakan Dan Mengelola Besarnya Tarif
parameter
Pemeriksaan Laboratorium
6. Merencanakan dan Mengelola Kebutuhan
Reagen dan Bahan
Habis Pakai Laboratorium
7. Memberikan penilaian kinerja SDM
Laboratorium
8. Menyusun dan merencanakan kebutuhan
pendidikan dan
pelatihan SDM laboratorium
9. Menatalaksanakan pemantapan kualitas intra
dan antar
laboratorium

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan sarat Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

NO NAMA Spesialisasi Tanda Tangan

Bagian III. Komite Medis / Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan sarat Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medis : Ketua Sub Komite Kredensial :

(……………………………………….) (…………………………………….)