BM, Petunjuk Teknis Kinerja Mutu


PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO
NO. ..................
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS KINERJA MUTU PELAYANAN MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ……………
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. KANUJOSO
DJATIWIBOWO,
Menimbang:
a. bahwa dalam rangka peningkatan kinerja pelayanan, diperlukan upaya
untuk mendorong kinerja dengan menggunakan sarana evaluasi
kemajuan peningkatan kinerja;
b. bahwa upaya sebagaimana dimaksud pada huruf a dilakukan melalui
penilaian kinerja secara berkesinambungan terhadap setiap unit
penyelenggaraan pelayanan publik;
c. bahwa untuk maksud tersebut pada huruf a dan b perlu menetapkan
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Kanujoso
Djatiwibowo tentang Petunjuk Teknis Kinerja Mutu Pelayanan Medis.
Mengingat:
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 Tahun
2004 tentang Akuntabilitas Pelayanan Publik;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007 tentang
Petunjuk Teknis Penyusunan dan Penetapan Standar Pelayanan
Minimal;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2007 tentang
Pedoman Penyusunan Rencana Pencapaian Standar Pelayanan
Minimal;
9. Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Timur Nomor …. Tahun ……
tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Provinsi Kalimantan Timur (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan
Timur Tahun …… Nomor ………………, Tambahan Lembaran Daerah
Provinsi Kalimantan Timur Nomor …..);
1

10. Peraturan Gubernur Kalimantan Timur Nomor ……………. tentang

Penjabaran Tugas Pokok, Fungsi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum
Daerah Provinsi Kalimantan Timur (Berita Daerah Provinsi Kalimantan
Timur Tahun ……. Nomor …..);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO TENTANG PETUNJUK
TEKNIS KINERJA MUTU PELAYANAN MEDIS RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH Dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO
Pasal 1
Petunjuk Teknis Kinerja Mutu Pelayanan Medis Badan Layanan Umum
Daerah sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. Kanujoso Djatiwibowo ini merupakan bagian tidak
terpisahkan dari peraturan ini.
Pasal 2
Petunjuk Teknis Kinerja Mutu Pelayanan Medis Badan Layanan Umum
Daerah sebagaimana terlampir dalam peraturan ini digunakan sebagai acuan
bagi setiap petugas yang bertanggungjawab di bagian pelayanan.
Pasal 3
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan kepada

Kepala ......................... untuk mensosialisasikan serta menempatkannya
dalam Perpustakaan Rumah Sakit.
Ditetapkan di : Balikpapan,
pada
tanggal : ..............................
DIREKTUR
EDY ISKANDAR
2

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ………………
NOMOR : ………………….
TANGGAL : ……………….
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
UNIT KERJA : Instalasi Gizi
RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan gizi pasien rawat inap
NAMA INDIKATOR : Angka daya terima makanan
DASAR PEMIKIRAN : Keberhasilan penanganan pasien rawat inap
dipengaruhi oleh kualitas pelayanan gizi
DEFINISI INDIKATOR : Jumlah pasien yang menyisakan makan
siangnya
SAMPEL :
Kriteria Inklusi : Pasien menolak makan siang karena tidak

menyukai makanannya, makan tidak habis
apapun alasannya
Kriteria Eksklusi : Pasien tidak makan siang karena indikasi

medis
TIPE INDIKATOR : Rate Based
PEMBILANG (Numerator): Jumlah pasien yang menyisakan makan

siangnya.
PENYEBUT (Denominator) : Jumlah seluruh pasien rawat inap yang bisa

makan siang
STANDARD : Minimal 80 %
KETERANGAN :
3

UNIT KERJA : Instalasi Kamar Bedah

RUANG LINGKUP : Kamar bedah
NAMA INDIKATOR : Angka Infeksi Luka Operasi
DASAR PEMIKIRAN : Operasi bersih yang memenuhi prosedur
standard tidak menimbulkan infeksi luka operasi
DEFINISI INDIKATOR : Angka kejadian infeksi luka operasi pada pasien
pasca operasi bersih
SAMPEL :
Kriteria Inklusi : Pasien operasi bersih, termasuk operasi cito
Kriteria Eksklusi :
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien infeksi luka operasi bersih
PENYEBUT (Denominator): Jumlah seluruh pasien operasi bersih dalam

periode waktu yang sama dengan lama
perawatan post operatif sama dengan atau lebih
dari lima hari
STANDARD :2%
KETERANGAN :
4

UNIT KERJA : KAMAR BERSALIN

RUANG LINGKUP : Efektifitas asuhan kebidanan pada ibu bersalin
dengan partus lama
NAMA INDIKATOR : Angka infeksi nifas
DASAR PEMIKIRAN : Infeksi nifas yang terjadi pada ibu bersalin

(setelah hari ke2) yang menimbulkan dampak
ketidaknyamanan pada ibu dengan gejala-gejala
demam tinggi, nyeri perut bagian bawah, lochea
berbau, uterus tegang dan subinvolusi atau
payudara bengkak dan berakibat pada angka
mortalitas dan morbiditas ibu, hal tsb dapat
menunjukkan kualitas asuhan kebidanan
DEFINISI INDIKATOR : Infeksi yang terjadi setelah persalinan ditandai

dengan suhu lebih dari 38o C terjadi setelah 2
hari post partum.
SAMPEL :
Kriteria Inklusi : Semua pasien di kamar bersalin dalam keadaan
inpartu
Kriteria Eksklusi :
PEMBILANG ( Numerator) : Jumlah pasien post partum yang mengalami

infeksi nifas
PENYEBUT(Denominator): Jumlah semua ibu yang bersalin
STANDARD : 0%
KETERANGAN :
5

UNIT KERJA : Unit Laboratorium

RUANG LINGKUP : Mutu Pelayanan Laboratorium dan Efisiensi
Pemakaian Bahan Pembantu di Laboratorium
NAMA INDIKATOR : Ketidakpuasan pelanggan
DASAR PEMIKIRAN : Pengambilan darah merupakan tindakan invasif

yang mengakibatkan pasien merasa sakit.
Apabila dilakukan pengulangan pengambilan
akibatnya :
1. Pasien tidak nyaman.

2. Pemborosan.
DEFINISI INDIKATOR: Pengulangan pengambilan sample darah

apabila pada tusukan pertama, petugas tidak
berhasil memperoleh darah dan harus diulang
kembali dengan mengganti peralatan yang
dipakai sebelumnya.
SAMPEL :
Kriteria Inklusi : - Petugas terampil

- Bahan pembantu kualitas baik
Kriteria Eksklusi : Pasien : - Tidak kooperatif ( mis takut, bergerak)
- Terlalu gemuk sehingga vena/arteri
tidak teraba
- Kondisi vena halus dan rapuh
- Posisi vena sulit (pasien diinfus)
- Vena keras dan mobile (pada orang
tua)
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah angka pengulangan pengambilan
sample darah dalam kurun waktu 1 bulan.
PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang diambil darahnya dalam

kurun waktu 1 bulan.
STANDARD : ≤2%
KETERANGAN : Kurun waktu 6 bulan
6

UNIT KERJA : Unit Laboratorium Klinik

RUANG LINGKUP : Semua pasien yang datang ke laboratorium dan
berasal dari poliklinik/UGD/datang sendiri ke
laboratorium untuk pemeriksaan Hematologi
rutin.
NAMA INDIKATOR : Ketepatan waktu pemberian hasil pemeriksaan

laboratorium (TAT) untuk pemeriksaan
Hematologi rutin.
DASAR PEMIKIRAN : Menunggu hasil pemeriksaan yang diperlukan

oleh klinisi / pasien yang lama akan
mengakibatkan ketidaknyamanan pasien.
DEFINISI INDIKATOR : Yang dimaksud dengan ketepatan waktu

pemberian hasil pemeriksaan (turn around time)
dalam waktu yang diperlukan mulai dari
pengambilan sample samapi ahsil selesai
dicetak, dan sampai ke yanagn klinisi. Dalam hal
ini berlaku untuk pemeriksaan Hematologi rutin.
SAMPEL :
Kriteria Inklusi : - Petugas terampil mengoperasikan alat
- Alat berfungsi baik
Kriteria Eksklusi : Bila alat tidak berfungsi dengan betul dan teknisi
lambat datang
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien yang mendapat hasil melewati
waktu ”TAT” yang telah ditetapkan.
PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang periksa Hematologi rutin
STANDARD : ≤5%
KETERANGAN : Kurun waktu 6 bulan
7

UNIT KERJA : Unit Laboratorium Klinik

RUANG LINGKUP : Kepercayaan pasien dan dokter mendapat hasil
yang tepat
NAMA INDIKATOR : Angka kesalahan memasukkan dan mencetak

hasil pemeriksaan laboratorium.
DASAR PEMIKIRAN : Hasil pemeriksaan yang salah dapat

mengakibatkan pasien mendapatkan
penanganan / terapi yang salah dari dokter,
sampai berakibat fatal.
DEFINISI INDIKATOR : Yang dimaksud kesalahan memasukkan dan

mencetak hasil pemeriksaan laboratorium,
termasuk :
1. Kesalahan transfer pemeriksaan/nilai

rujukan/satuan test
2. Kesalahan transfer hasil antara pasien satu
dan lainnya.
SAMPEL :
Kriteria Inklusi : - Petugas kompeten
- Sistem informasi berfungsi dengan baik
Kriteria Eksklusi :-
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah kesalahan yang terjadi
PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien laboratorium dalam periode

yang sama
STANDARD : 0%
KETERANGAN :
UNIT KERJA : Perawatan
8

RUANG LINGKUP : Efektifitas Asuhan Keperawatan
NAMA INDIKATOR : Angka Kejadian Dekubitus
DASAR PEMIKIRAN : Terjadinya Dekubitus menunjukkan Asuhan
Keperawatan yang tidak baik.
DEFINISI INDIKATOR : Suatu daerah yang jaringan cutaneousnya
mengalami kerusakan diakibatkan oleh tekanan
yang terus menerus pada pasien non
ambulatory yang tidak dilakukan alih posisi
SAMPEL :
Kriteria Inklusi : Luka lecet pada bagian bawah pasien tirah

baring.
Kriteria Eksklusi : Luka lecet yang terjadi diluar area tekanan pada
pasien tirah baring.
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Kasus Dekubitus
PENYEBUT (Denominator) : Jumlah Pasien yang Non Ambulatory
STANDARD : 3%
KETERANGAN :
UNIT KERJA : Instalasi Radiologi

9

RUANG LINGKUP : Efektifitas Pelayanan Radiologi
NAMA INDIKATOR : Angka pengulangan pemeriksaan
DASAR PEMIKIRAN : Pengulangan pemeriksaan menyebabkan
pemaparan radiasi yang dalam jumlah banyak
kepada pasien
DEFINISI INDIKATOR : Angka kejadian dilakukannya pemeriksaan
radiologi dengan berbagai alasan
SAMPEL :
Kriteria Inklusi : Semua pemeriksaan radiologi yang harus

diulang karena hasil yang tidak memenuhi
syarat dan tidak layak untuk dibaca, baik karena
faktor teknis ataupun kondisi film
Kriteria Eksklusi :-
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pemeriksaan yang harus diulang dalam

periode waktu tertentu
PENYEBUT (Denominator) : Jumlah seluruh pemeriksaan yang

dilaksanakan dalam periode waktu yang sama
STANDARD : Kurang dari 5 %
KETERANGAN :
UNIT KERJA : Unit Rawat Inap

10

RUANG LINGKUP : Efektifitas dan keamanan dari asuhan

keperawatan dari pasien rawat inap yang
mendapatkan infus
NAMA INDIKATOR : Angka Infeksi Jarum Infus (Tromboflebitis)
DASAR PEMIKIRAN : Tromboflebitis yang terjadi akan berdampak pada

kesehatan pasien dengan menimbulkan
karakteristik berupa nyeri, rasa tidak enak, panas,
pembengkakan lokal dan kemerahan pada atau
sekitar insersi jarum infus dan berakibat
mengurangi mobilitas ekstremitas serta
meningkatkan biaya perawatan keadaan ini juga
menunjukkan kualitas asuhan keperawatan.
DEFINISI INDIKATOR :
SAMPEL :
Kriteria Inklusi : Semua pasien yang mendapatkan infus
Kriteria Eksklusi :
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah lokasi infus yang mengalami infeksi
PENYEBUT (Denominator): Jumlah seluruh lokasi jarum infus
STANDARD : 0%
KETERANGAN :

11


dipasang Kateter
NAMA INDIKATOR : Angka Infeksi Saluran Kemih Nosokomial
DASAR PEMIKIRAN : Infeksi Saluran Kemih merupakan jenis infeksi

nosokomial yang paling sering terjadi sekitar
40% dari seluruh infeksi pada rumah sakit setiap
tahunnya (Burke And Zavasky 1999). Dan 10%
dari pasien rawat inap menggunakan kateter
(Asher, Oliver dan Fry). Terjadinya ISK
Nosokomial menunjukkan kualitas dari asuhan
keperawatan.
DEFINISI INDIKATOR : Infeksi Saluran Kemih Nosokomial didefinisikan

sebagai suatu keadaan dengan gejala/keluhan
spesifik seperti Demam > 38º, Disuri, Nikuri,
Nyeri Suprapubis, atau tanpa keluhan tersebut
dengan hasil biakan urin porsi tengah ≥ 10 5
kuman per ml urine dengan jenis kuman tidak
lebih dari 2 species.
SAMPEL :
Kriteria Inklusi : Semua pasien yang mendapatkan pemasangan

kateter
Kriteria Eksklusi :
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien yang mengalami ISK Nosokomial
PENYEBUT (Denominator): Jumlah seluruh pasien yang terpasang kateter
STANDARD : 0%
KETERANGAN :
12




SAMPEL :

baring.
PENYEBUT (Denominator): Jumlah Pasien yang Non Ambulatory
STANDARD : 0%
KETERANGAN :
13


RUANG LINGKUP : Keamanan dan efektifitas pasien rawat inap
NAMA INDIKATOR : Angka Perawatan Ulang
DASAR PEMIKIRAN : Pasien rawat inap yang dikelola dengan baik

tidak akan memerlukan perawatan ulang yang
tidak direncanakan.
DEFINISI INDIKATOR : Jumlah pasien rawat inap ulang dengan

penyakit sama dalam kurun waktu kurang dari
tujuh hari setelah pasien pulang dari rumah sakit
SAMPEL :
Kriteria Inklusi : Semua pasien dengan penyakit akut yang

mengalami rawat ulang dengan masalah
kesehatan yang sama
Kriteria Eksklusi : Pasien pulang paksa, rawat ulang yang

direncanakan dan kehamilan aterm.
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien rawat ulang dalam periode

tertentu
PENYEBUT (Denominator): Jumlah pasien rawat inap dalam periode yang

sama
STANDARD : 0%
KETERANGAN :
14

UNIT KERJA : Unit Rawat Jalan

RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan terhadap pasien yang
berkunjung ke Unit Rawat Jalan
NAMA INDIKATOR : Angka keterlambatan dokter terhadap jadwal

praktek
DASAR PEMIKIRAN : Keterlambatan kedatangan dokter untuk

memberikan pelayanan, dapat menurunkan
kepuasan pelanggan sehingga berdampak
kepada penurunan kualitas pelayanan
Rumah Sakit.
DEFINISI INDIKATOR : Angka kejadian kedatangan dokter yang

terlambat lebih 15 menit dari jadwal praktek
yang telah ditentukan.
SAMPEL :
Kriteria Inklusi : Kedatangan dokter lebih dari 15 menit dari

jadwal praktek yang seharusnya.
Kriteria Ekslusi : Dokter berada di rumah sakit, tetapi sedang
melaksanakan operasi atau tindakan yang
terencana ataupun cito.
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah dokter yang datang terlambat lebih

dari 15 menit dari jadwal yang sudah
ditentukan.
PENYEBUT (Denominator) : Jumlah seluruh dokter yang praktek dalam

waktu yang sama
STANDARD : 5%
KETERANGAN :
15

UNIT KERJA : Instalasi Rehabilitasi Medik

RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan
NAMA INDIKATOR : Angka keterlambatan konsul pelayanan

pasien rawat inap
DASAR PEMIKIRAN : Keterlambatan konsul pelayanan

mempengaruhi kualitas pelayanan kepada
pasien.
DEFINISI INDIKATOR : Jumlah respons konsul pasien rawat inap

yang lebih dari 30 menit .
SAMPEL :
Kriteria Inklusi : Semua pasien rawat inap yang dikonsulkan
dalam jam kerja.
Kriteria Ekslusi :
1. Saat Dokter SpRM datang pasien tidak
siap diperiksa.
2. Konsul dilakukan di luar jam kerja.
Numerator : Jumlah respons konsul pasien rawat inap >
30 menit dalam periode waktu tertentu
Denominator : Jumlah respons konsul pasien rawat dalam

periode waktu yang sama
STANDARD : 5%
16

UNIT KERJA : Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan Rekam Medik pada Unit

Rawat Jalan
NAMA INDIKATOR : Angka ketidak lengkapan Rekam Medik Rawat

Jalan
DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medik merupakan bukti dokumentasi
semua pelayanan di Rumah Sakit yang
berkaitan dengan hukum/legal.
DEFINISI INDIKATOR : Angka ketidak lengkapan pengisian rekam medik

pasien pada Unit Rawat Jalan.
SAMPEL :
Kriteria Inklusi : Identitas Pasien, waktu pelayanan diberikan

(tanggal dan jam), data klinik (anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,
diagnosis, terapi dan tindakan) , tanda tangan
Dokter, nama Dokter.
Kriteria Eksklusi : Belum dilakukan pemeriksaan penunjang yang

direncanakan.
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah rekam medik Unit Rawat Jalan yang
tidak lengkap dalam periode waktu tertentu
PENYEBUT (Denominator) : Seluruh rekam medik Unit Rawat Jalan

pada periode Waktu Yang Sama
STANDARD :
KETERANGAN :
17

RUANG LINGKUP : Efektivitas dan kelayakan
NAMA INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Rekam Medik Rawat

Inap
DASAR PEMIKIRAN : Kelengkapan Rekam Medik diperlukan karena

rekam medik merupakan bukti dokumentasi
semua upaya pelayanan Di Rumah Sakit
DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Rekam Medik setelah

pasien rawat inap dalam waktu 2 x 24 jam.
SAMPEL :
Kriteria Inklusi : Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit

(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan
Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis, Terapi dan
Tindakan yang dilengkapi dgn Informed Consent
dan Laporan), tanda tangan Dokter, nama
Dokter, waktu pelayanan, Resume Medik dan
Keperawatan, ICD dan Kode Peringatan.
Kriteria Eksklusi : Kelengkapan Administrasi dan Keuangan,

Lembar Pemantauan, dan Resep.
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik pasien setelah rawat inap
yang tidak lengkap dalam periode waktu
tertentu
PENYEBUT (Denominator) : Jumlah seluruh Rekam Medik pasien

setelah rawat inap dalam periode waktu yang sama
STANDARD :
KETERANGAN :
18

UNIT KERJA : Bagian Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan rekam medis
NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan Penyediaan Rekam Medik

di Unit Rawat Jalan
DASAR PEMIKIRAN : Keterlambatan penyediaan rekam medik pada

Unit Rawat Jalan berakibat keterlambatan
pelayanan dan tidak adanya informasi keadaan
pasien sebelumnya (riwayat penyakit dan
pengobatan sebelumnya)
DEFINISI INDIKATOR : Angka kejadian keterlambatan penyediaan

berkas rekam medik pada saat pasien telah
berhadapan dengan dokter di unit rawat jalan
SAMPEL :
Kriteria Inklusi : Kunjungan pasien kunjungan ulang untuk

kontrol.
Kriteria Eksklusi : Kontrol dilaksanakan dalam waktu kurang dari

2 x 24 jam setelah pasien pulang dari rawat
Inap, pasien langsung ke dokter < 5 menit.
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah berkas rekam medik yang terlambat

disediakan dalam kurun waktu tertentu
PENYEBUT (Denominator) : Jumlah seluruh rekam medik rawat jalan dalam
kurun waktu yang sama
STANDARD : Kurang dari 5%
KETERANGAN :
19

RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan Rekam Medik pada Unit

Rawat Jalan
NAMA INDIKATOR : Angka ketidak lengkapan Rekam Medik Rawat

Jalan
DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medik merupakan bukti dokumentasi
semua pelayanan di Rumah Sakit yang
berkaitan dengan hukum/legal.
DEFINISI INDIKATOR : Angka ketidak lengkapan pengisian rekam medik

pasien pada Unit Rawat Jalan.
SAMPEL :
Kriteria Inklusi : Identitas Pasien, waktu pelayanan diberikan

(tanggal dan jam), data klinik (anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,
diagnosis, terapi dan tindakan) , tanda tangan
Dokter, nama Dokter.
Kriteria Eksklusi : Belum dilakukan pemeriksaan penunjang yang

direncanakan.
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah rekam medik Unit Rawat Jalan yang
tidak lengkap dalam periode waktu tertentu
PENYEBUT (Denominator) : Seluruh rekam medik Unit Rawat Jalan pada

periode Waktu Yang Sama
STANDARD :
KETERANGAN :
20

RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medik Rawat Inap
NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medik Rawat Inap
DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medik Merupakan Bukti Dokumentasi

Semua Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit
DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam

Medik Pada Rawat Inap
SAMPEL :
Kriteria Inklusi : Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit

(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan
Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis, Terapi dan
Tindakan yang dilengkapi dgn Informed Consent
dan Laporan),Tanda Tangan Dokter Nama/Inisial
Dokter, Ringkasan Pulang dan Keperawatan,
ICD dan Kode Peringatan.
Kriteria Eksklusi : Kelengkapan Administrasi dan Keuangan ,

Lembar Pemantauan, dan Resep
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap
Dalam Periode Waktu Tertentu
PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang

Sama
STANDARD :
KETERANGAN :
21

UNIT KERJA : Bagian Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan rekam medis
NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan Pengembalian Rekam

Medik
DASAR PEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam medik yang

lengkap diperlukan terutama untuk pelaporan,
studi kasus, laporan kematian dan sebagai
aspek legal
DEFINISI INDIKATOR : Angka kejadian berkas yang dikembalikan ke

Bagian Rekam Medik lebih dari 2 X 24 jam
SAMPEL :
Kriteria Inklusi :
Kriteria Eksklusi :
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam medik dalam

waktu dua kali dua puluh empat jam setelah
keluar rumah sakit
PENYEBUT (Denominator) : Seluruh pasien yang keluar rumah sakit
KETERANGAN :
22

UNIT KERJA : Unit Gawat Darurat

RUANG LINGKUP : Pelayanan Gawat Darurat
NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat

Darurat (KPPGD)
DASAR PEMIKIRAN : Keterlambatan pertolongan pasien gawat darurat

dapat berakibat memperburuk prognosis
DEFINISI INDIKATOR : Angka kejadian pasien TRUE emergency yang

mendapat pertolongan pertama lebih dari 5
menit di Unit Gawat Darurat
SAMPEL :
Kriteria Inklusi : Waktu pertolongan pertama pasien TRUE

emergency
Kriteria Eksklusi : Pasien Gawat Darurat yang FALSE mergency,
DOA
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien TRUE emergency yang
menit
PENYEBUT (Denominator): Jumlah semua pasien TRUE emergency yang

menit dalam periode waktu yang sama
STANDARD : 0%
KETERANGAN :
23

UNIT KERJA : Unit Gawat Darurat
RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan gawat darurat
NAMA INDIKATOR : Angka kematian di Unit Gawat Darurat
DASAR PEMIKIRAN : Keberhasilan penanganan kegawatan pasien

emergency sangat dipengaruhi oleh kualitas
pelayanan di Unit Gawat Darurat
DEFINISI INDIKATOR : Jumlah pasien true emergency dengen

kegawatan medik yang meninggal di unit gawat
darurat
SAMPEL :
Kriteria Inklusi : Terminal state
Kriteria Eksklusi : DOA (death on arrival), pasien meninggal di luar

Unit Gawat darurat, keadaan gawat tidak darurat
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien TRUE emergency yang gawat

yang meninggal di UGD dalam periode tertentu.
PENYEBUT (Denominator) : Jumlah seluruh pasien TRUE emergency yang

gawat dalam waktu yang sama
STANDARD :
KETERANGAN :
24

UNIT KERJA : Perawatan



SAMPEL :

baring.
PENYEBUT (Denominator) : Jumlah Pasien yang Non Ambulatory
STANDARD : 3%
KETERANGAN :
25

UNIT KERJA : Gawat Darurat

RUANG LINGKUP : Pelayanan Gawat Darurat
NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan Pelayan Pertama Gawat

Darurat (KPPGD)
DASAR PEMIKIRAN : Keterlambatan pertolongan pasien gawat
darurat dapat berakibat memperburuk prognosis
DEFINISI INDIKATOR : Angka kejadian pasien through emergency yang
menit di Unit Gawat Darurat
SAMPEL :
Kriteria Inklusi : Waktu pertolongan pertama pasien through

emergency
Kriteria Eksklusi : Pasien Gawat Darurat yang bukan Through

Emergency
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien through emergency yang
menit
PENYEBUT (Denominator) : Jumlah semua pasien through emergency

yang mendapat pertolongan pertama dalam
periode waktu yang sama
STANDARD :
KETERANGAN :
26

UNIT KERJA : Instalasi Rawat Inap

RUANG LINGKUP : Kamar Bersalin
NAMA INDIKATOR : Perpanjangan Lama Perawatan Persalinan

dengan Seksio Sesaria
DASAR PEMIKIRAN : Pelayanan persalinan dengan seksio sesaria

yang baik dan bermutu tidak memerlukan
perpanjangan lama perawatan
DEFINISI INDIKATOR : Angka kejadian perpanjangan lama perawatan

persalinan seksio sesaria
SAMPEL :
Kriteria Inklusi : Pasien hamil aterm yang dilakukan tindakan

seksio sesaria
Kriteria Eksklusi : Pasien kala dua yang dirujuk.
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien persalinan dengan seksio

sesaria yang dirawat lebih dari lima hari.
PENYEBUT (Denominator) : Jumlah semua pasien persalinan seksio

sesaria yang dirawat kurang atau sama dengan
lima hari.
STANDARD :
KETERANGAN :
27

UNIT KERJA : Instalasi Kamar Bedah

RUANG LINGKUP : Kamar bedah
NAMA INDIKATOR : Angka Infeksi Luka Operasi
DASAR PEMIKIRAN : Operasi bersih yang memenuhi prosedur
standard tidak menimbulkan infeksi luka operasi
DEFINISI INDIKATOR : Angka kejadian infeksi luka operasi pada pasien
pasca operasi bersih
SAMPEL :
Kriteria Inklusi : Pasien operasi bersih
Kriteria Eksklusi :
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien infeksi luka operasi bersih
PENYEBUT (Denominator) : Jumlah seluruh pasien operasi bersih dalam

periode waktu yang sama dengan lama
perawatan post operatif sama dengan atau lebih
dari lima hari
STANDARD :2%
KETERANGAN :
28

UNIT KERJA : Instalasi rawat inap

RUANG LINGKUP : Keperawatan
NAMA INDIKATOR : Angka kejadian operasi ulang
DASAR PEMIKIRAN :
SAMPEL :
Kriteria Inklusi :
Kriteria Eksklusi :
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien yang harus dioperasi kembali

unplaned (tanpa rencana) selama perawatan
PENYEBUT (Denominator) : Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam

periode yang sama
STANDARD : 0,5%
KETERANGAN :
29

UNIT KERJA : Instalasi Rawat Inap

RUANG LINGKUP : Keamanan dan efektifitas pasien rawat inap
NAMA INDIKATOR : Angka Perawatan Ulang
DASAR PEMIKIRAN : Pasien rawat inap yang dikelola dengan baik

tidak akan memerlukan perawatan ulang yang
tidak direncanakan.
DEFINISI INDIKATOR : Jumlah pasien rawat inap ulang dengan

penyakit sama dalam kurun waktu kurang dari
tujuh hari setelah pasien pulang dari rumah sakit
SAMPEL :
Kriteria Inklusi : Semua pasien dengan penyakit akut yang

mengalami rawat ulang dengan masalah
kesehatan yang sama
Kriteria Eksklusi : Pasien pulang paksa, rawat ulang yang

direncanakan dan kehamilan aterm.
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien rawat ulang dalam periode

tertentu
PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien rawat inap dalam periode

yang sama
STANDARD : 0%
KETERANGAN :
30

UNIT KERJA : Instalasi Radiologi

RUANG LINGKUP : Efektifitas Pelayanan Radiologi
NAMA INDIKATOR : Angka Kerusakan Film
DASAR PEMIKIRAN : Diperlukan pengendalian mutu pada
pemeriksaan radiologi
DEFINISI INDIKATOR : Angka kejadian kerusakan film pada
pemeriksaan radiologi
SAMPEL :
Kriteria Inklusi : Semua pemeriksaan radiologi yang harus

diulang karena hasil yang tidak baik yang
disebabkan oleh
1. Radiografer
2. Film yang ditolak dibaca
Kriteria Eksklusi :
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah film yang rusak
PENYEBUT (Denominator) : Jumlah seluruh film yang digunakan
STANDARD : Kurang dari 5 %
KETERANGAN :
31

UNIT KERJA : Instalasi rawat inap

mendapatkan infus
NAMA INDIKATOR : Angka Infeksi Jarum Infus
DASAR PEMIKIRAN : Tromboflebitis yang terjadi akan berdampak

pada kesehatan pasien dengan menimbulkan
karakteristik berupa nyeri, rasa tidak enak,
panas, pembengkakan lokal dan kemerahan
pada atau sekitar insersi jarum infus dan
berakibat mengurangi mobilitas ekstremitas
serta meningkatkan biaya perawatan keadaan
ini juga menunjukkan kualitas asuhan
keperawatan.
SAMPEL :
Kriteria Inklusi : Semua pasien yang mendapatkan infus
Kriteria Eksklusi :
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah lokasi infus yang mengalami infeksi
PENYEBUT (Denominator) : Jumlah seluruh lokasi jarum infus
STANDARD :
KETERANGAN :
32

UNIT KERJA : Instalasi Gawat Darurat
RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan gawat darurat
NAMA INDIKATOR : Angka kematian di Instalasi gawat darurat
DASAR PEMIKIRAN : Keberhasilan penanganan kegawatan pasien

true emergency sangat dipengaruhi oleh
kualitas pelayanan di Unit Gawat Darurat
DEFINISI INDIKATOR : Jumlah pasien true emergency dengen

kegawatan medik yang meninggal dui unit
gawat darurat
SAMPEL :
Kriteria Inklusi :
Kriteria Eksklusi : DOA (death on arrival), pasien meninggal di

luar Unit Gawat darurat
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien through emergency yang gawat

yang meninggal di UGD dalam periode tertentu.
PENYEBUT (Denominator) : Jumlah seluruh pasien through emergency

yang gawat dalam waktu yang sama
STANDARD :
KETERANGAN :
33

UNIT KERJA : Unit Farmasi

RUANG LINGKUP : Efektifitas Pelayanan Resep
NAMA INDIKATOR : Angka keterlambatan penyerahan obat jadi
DASAR PEMIKIRAN : Diperlukan pengendalian mutu pada pelayanan

farmasi
DEFINISI INDIKATOR : Angka kejadian keterlambatan penyerahan obat

jadi ke pasien lebih dari 15 menit
SAMPEL :
Kriteria Inklusi :
1. Persediaan obat di ruang peracikan habis
sehingga harus mengambil di gudang farmasi
2. Kesalahan input ke dalam komputer
3. Salah menghitung dosis, sehingga harus
diulang
Kriteria Eksklusi :
1. Kesalahan dokter menuliskan dosis,
sehingga harus di konsultasikan dulu dengan
dokter yang bersangkutan.
2. Obat yang tidak ada di DORS, sehingga
untuk mengganti obat yang sejenis harus di
konsultasikan dulu dengan dokter yang
bersangkutan
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah lembar resep yang penyerahannya lebih

dari 15 menit dalam periode waktu tertentu
PENYEBUT (Denominator) : Jumlah seluruh lembar resep yang dilayani
dalam periode yang sama
KETERANGAN :
34


NAMA INDIKATOR : Angka Penyerahan Obat Racikan Lebih Dari 30

menit

farmasi
DEFINISI INDIKATOR : Angka kejadian keterlambatan penyerahan obat

racikan ke pasien lebih dari 30 menit
SAMPEL :
Kriteria Inklusi : Penyiapan obat yang lama dikarenakan
1. persediaan obat di ruang peracikan habis
sehingga harus mengambil di gudang farmasi.
2. Salah menghitung dosis, sehingga harus
diulang
Kriteria Eksklusi :
1. Kesalahan dokter menuliskan dosis, sehingga
harus di konsultasikan dulu dengan dokter
yang bersangkutan.
2. Obat yang tidak ada di DORS, sehingga untuk
mengganti obat yang sejenis harus di
konsultasikan dulu dengan dokter yang
bersangkutan
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah lembar resep yang penyerahannya

melebihi waktu standard
KETERANGAN :
35


NAMA INDIKATOR : Angka Kesalahan Penyerahan Obat

farmasi
DEFINISI INDIKATOR : Angka kejadian kesalahan penyerahan obat

pada pasien
SAMPEL :
Kriteria Inklusi : 1. Salah membaca resep
2. Salah pemberian etiket pada obat
Kriteria Eksklusi :
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah lembar resep yang penyerahan obatnya

salah
KETERANGAN :
36


NAMA INDIKATOR : Angka Kesalahan Penulisan Etiket Pada Obat

farmasi
DEFINISI INDIKATOR : Angka kejadian kesalahan penulisan etiket obat
KRITERIA :
Kriteria Inklusi : 1. Salah membaca aturan pakai
2. Tertukar dengan resep lain
Kriteria Eksklusi :
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah lembar resep yang penulisan etiketnya

salah
KETERANGAN :
37


NAMA INDIKATOR : Angka Kesalahan Perhitungan Dosis

farmasi
DEFINISI INDIKATOR : Angka kejadian kesalahan menghitung dosis

obat
SAMPEL :
Kriteria Inklusi : 1. Salah membaca aturan pakai
2. Salah memasukkan angka
Kriteria Eksklusi :
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah R/ yang perhitungan dosis yang salah
PENYEBUT (Denominator) : Jumlah seluruh R/ yang dilayani
KETERANGAN :
Ditetapkan di : Balikpapan,
pada tanggal : ................ 2015
DIREKTUR,
EDY ISKANDAR
38

BM, Petunjuk Teknis Kinerja Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BM, Petunjuk Teknis Kinerja Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia



DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

10. Peraturan Gubernur Kalimantan Timur Nomor ……………. tentang

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan kepada

RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan gizi pasien rawat inap

NAMA INDIKATOR : Angka daya terima makanan

DASAR PEMIKIRAN : Keberhasilan penanganan pasien rawat inap

dipengaruhi oleh kualitas pelayanan gizi

DEFINISI INDIKATOR : Jumlah pasien yang menyisakan makan

Kriteria Inklusi : Pasien menolak makan siang karena tidak

Kriteria Eksklusi : Pasien tidak makan siang karena indikasi

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator): Jumlah pasien yang menyisakan makan

PENYEBUT (Denominator) : Jumlah seluruh pasien rawat inap yang bisa

UNIT KERJA : Instalasi Kamar Bedah

NAMA INDIKATOR : Angka Infeksi Luka Operasi

DASAR PEMIKIRAN : Operasi bersih yang memenuhi prosedur

standard tidak menimbulkan infeksi luka operasi

DEFINISI INDIKATOR : Angka kejadian infeksi luka operasi pada pasien

pasca operasi bersih

Kriteria Inklusi : Pasien operasi bersih, termasuk operasi cito

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien infeksi luka operasi bersih

PENYEBUT (Denominator): Jumlah seluruh pasien operasi bersih dalam

UNIT KERJA : KAMAR BERSALIN

NAMA INDIKATOR : Angka infeksi nifas

DASAR PEMIKIRAN : Infeksi nifas yang terjadi pada ibu bersalin

DEFINISI INDIKATOR : Infeksi yang terjadi setelah persalinan ditandai

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG ( Numerator) : Jumlah pasien post partum yang mengalami

UNIT KERJA : Unit Laboratorium

NAMA INDIKATOR : Ketidakpuasan pelanggan

DASAR PEMIKIRAN : Pengambilan darah merupakan tindakan invasif

1. Pasien tidak nyaman.

DEFINISI INDIKATOR: Pengulangan pengambilan sample darah

Kriteria Inklusi : - Petugas terampil

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah angka pengulangan pengambilan

sample darah dalam kurun waktu 1 bulan.

PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang diambil darahnya dalam

KETERANGAN : Kurun waktu 6 bulan

UNIT KERJA : Unit Laboratorium Klinik

NAMA INDIKATOR : Ketepatan waktu pemberian hasil pemeriksaan

DASAR PEMIKIRAN : Menunggu hasil pemeriksaan yang diperlukan

DEFINISI INDIKATOR : Yang dimaksud dengan ketepatan waktu

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien yang mendapat hasil melewati

waktu ”TAT” yang telah ditetapkan.

PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang periksa Hematologi rutin

KETERANGAN : Kurun waktu 6 bulan

UNIT KERJA : Unit Laboratorium Klinik

NAMA INDIKATOR : Angka kesalahan memasukkan dan mencetak

DASAR PEMIKIRAN : Hasil pemeriksaan yang salah dapat

DEFINISI INDIKATOR : Yang dimaksud kesalahan memasukkan dan

1. Kesalahan transfer pemeriksaan/nilai

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah kesalahan yang terjadi

PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien laboratorium dalam periode

UNIT KERJA : Perawatan

RUANG LINGKUP : Efektifitas Asuhan Keperawatan

NAMA INDIKATOR : Angka Kejadian Dekubitus

DASAR PEMIKIRAN : Terjadinya Dekubitus menunjukkan Asuhan

Keperawatan yang tidak baik.