PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN ACEH TAMIANG
Jln. Rumah Sakit, Karang Baru, Kode Pos 24476
Telepon IGD (0641) 32115, Faximile (0641) 332983
e-mail: Rumah Sakit Umum Daerah@acehtamiangkab.go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN ACEH TAMIANG
NOMOR : TAHUN 2020

TENTANG
KETETAPAN KAMUS INDIKATOR MUTU PRIORITAS AREA KLINIS
DAN FORMULIR PENCATATAN SERTA PENILAIANNYA
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
TAHUN 2020

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH TAMIANG,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Tamiang perlu ditetapkan atau dibuat
kamus indikator mutu prioritas area klinis dan formulir
pencatatan serta penilaiannya;
b. bahwa ketetapan kamus indikator mutu prioritas area
klinis dan formulir pencatatan serta penilaiannya seperti
pada huruf (a) perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh
Tamiang;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014
Tentang Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit.
5. Qanun Kabupaten Aceh Tamiang Nomor 8 Tahun 2016
tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga
Teknis Daerah Kabupaten Aceh Tamiang;
6. Peraturan Bupati Aceh Tamiang nomor 77 Tahun 2016
tentang Kedudukan atau Susunan Organisasi; Tugas,
Fungsi, dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Tamiang;
7. Keputusan Bupati Aceh Tamiang Nomor 118 Tahun 2016
tentang Penetapan Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah pada Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Aceh Tamiang;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Memberlakukan kamus indikator mutu prioritas area klinis
dan formulir pencatatan serta penilaiannya sesuai
kesepakatan dari masing-masing bidang/unit terkait dengan
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk dijalankan di
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Tamiang;
KEDUA : Kamus indikator mutu prioritas area klinis dan formulir
pencatatan serta penilaiannya sebagaimana dimaksud dalam
diktum KESATU bertujuan sebagai ketetapan indikator mutu
prioritas area klinis yang akan dinilai dan dievaluasi serta
akan dilaporkan kepada Direktur oleh Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Aceh Tamiang.
KETIGA : Susunan ketetapan kamus indikator mutu prioritas area
klinis sebagaimana dimaksud diktum KESATU terlampir yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dalam keputusan ini;
KEEMPAT : Ketetapan kamus indikator mutu prioritas area klinis
sebagaimana dimaksud diktum KESATU mempunyai formulir
penilaian terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dalam keputusan ini;
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan;

Di tetapkan di : Karang Baru

pada Tanggal :

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Aceh Tamiang

dr.T.Dedy Syah.
 Lampiran 1:
Keputusan Direktur Nomor: 2020
Tentang: Kamus Ketetapan Indikator Mutu Prioritas Area Klinis
dan Formulir Pencatatan serta Penilaiannya

URAIAN KAMUS INDIKATOR MUTU KLINIS

A. INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)

IAK 1. Kelengkapan Assesment Medis Pasein sebelum Operasi.
Nama indikator Kelengkapan asesmen medis pasien sebelum operasi.

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan Kesiapan Rumah Sakit dalam menyediakan pelayanan

operasi.
Dasar SNARS EDISI 1
Pemikiran/
Literatur

Definisi Kelengkapan asesment medis adalah lembar rekam

Operasional medis yang harus di isi lengkap sebelum pasien
dilakukan operasi.

Program Keselamatan pasien

Numerator Jumlah Assesment medis pasien sebelum operasi yang

terisi lengkap

Denominator Jumlah semua pasien operasi.

Formula Jumlah assesment medis pasien sebelum operasi yang
terisi lengkap :jumlah semua pasien operasi.
Metode Sensus harian
pengumpulan
data
Cakupan data Rekam medis
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data

Frekuensi 3 bulan
analisa data

Metodologi Analisa presentase dan trend kejadian

analisa data

Sumber data Rekam medis

Wilayah Instalasi bedah sentral, instalasi rawat inap

pengamatan

Publikasi data Rapat koordinasi bulanan atau direktur dengan kepala

bidang, kepala instalasi, kepala unit.
standar 100 %
 - IAK 1 : kelengkapan assesment medis pasien sebelum operasi
Unit :
Bulan :

No Tanggal Nama pasien/RM Tgl Assesment medis Ket

masuk sebelum operasi
Lengkap Tidak
lengkap
IAK 2. Waktu tunggu hasil laboratorium pada pasien sebelum operasi
Nama indikator Waktu tunggu hasil laboratorium pada pasien sebelum
operasi.

Efektifitas, kesinambungan
Dimensi Mutu Pelayanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Dasar Pemikiran SNARS EDISI 1

Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah

Definisi pelaksanaan pemeriksan laboratorium rutin dan kimia
Operasional darah .waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample
sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi.

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayaanan

laboratorium pasien pre operasi yang di survey dalam
satu bulan.

Denominator Jumlah pasien pre operasi yang diperiksakan

laboratorium yang di survey dalam satu bulan.
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium pasien pre operasi yang di survey dalam
satu bulan : jumlah pasien pre operasi yang diperiksa
dilaboratorium yang di survey dalam satu bulan
tersebut.
Metode Sensus harian
pengumpulan
data

Cakupan Data Spesimen laboratorium

Frekuensi 1 bulan sekali

pengumpulan
data
Frekuensi 3 bulan sekali
analisa data
Metodologi Analisis presentase dan trend kejadian
analisa Data

Sumber data Data survey

Wilayah Instalasi laboratorium

pengamatan

Penanggung Kepala instalasi laboratorium

jawab
pengumpul data
Publikasi data Rapat koordiansi bulanan direktur dengan kepala
bidang , kepala instalsi , kepala unit

Standar <120
 9

IAK 2 : Formulir waktu tunggu hasil laboratorium pda pasien

sebelum operasi.
Unit :
Bulan :

NO NAMA NO RM TGL/JAM WAKTU TUNGGU KET

PASIEN PENGAMBILAN HASIL LAB PRE
SAMPLE OPERASI
<120 >120
IAK 3. PELAYANAN RADIOLOGI
Nama Indikator Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax foto pasien
pre operasi

Dimensi Mutu
Efektifitas, Kesinambungan Pelayanan, Efisiensi
Tujuan
Tergambarnya Kecepatan pelayanan radiologi.
Dasar SNARS EDISI 1
Pemikiran/
Literatur

Definisi Waktu tunggu hasil pelayanan rontgen thorax adalah

Operasional tenggang waktu mulai pasien mendaftar di instalasi
radiologi untuk dilakukan pemeriksaan rontgen thorax
sampai dengan hasil pemeriksaan tersedia (rontgen
basah) dalam waktu kurang dari 60 menit.

Program Keselamatan pasien

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan

rontgen thorax kurang dari sama dengan 60 menit
yang diamati dalam periode satu bulan.

Denominator Jumlah pasien dengan pemeriksan rontgen thorax yang

diamati dalam bulan yang sama.

Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan foto

thorax pasien pre operasi dalam satu bulan :jumlah
pasien pre operasi yang di foto thorax dalam bulan tsb

Metode Sensus harian

pengumpulan
data
Cakupan Data Spesimen radiolagi

Frekuensi 1 bulan sekali

pengumpulan
data

Frekuensi 3 bulan sekali

analisa data
Metodelogi Analisis persentase dan trend kejadian
analisa data

Sumber data Data survey

Wilayah Instalasi radiologi

pengamatan

Penanggung Kepala instalasi radiologi

jawab
pengumpul data

Publikasi data Rapat koordinasi bulanan direktur dengan kepala

bidang , kepala instalasi , kepala unit
standar 3 jam
 12

- IAK 3 : Formulir Waktu Tunggu Pelayananan Rontgen Thorax

Unit :
Bulan :
WAKTU TUNGGU
NO TANGGAL NO. RM
≤ 3 jam > 3 jam
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
IAK 4. Keterlambatan waktu mulai operasi cito > 30 menit
Nama indikator Keterlambatan waktu mulai operasi cito > 30 menit

Dimensi Mutu Keselamatan pasien.

Tujuan Tergambarnya kecepatan waktu mulai operasi cito di

instalasi Bedah Sentral.
Dasar SNARS EDISI 1
Pemikiran/
Definisi Insiden kejadian tertundanya operasi cito lebih dari 30
Operasional menit sejak pembiusan.

Program Peningkatan mutu di instalasi bedah sentral

Numerator Jumlah pasien pasca operasi bersih yang mengalami
infeksi dalam satu bulan.

Denominator Jumlah seluruh pasien yang di operasi bersih dalam

bulan yang sama.

Formula Jumlah pasien operasi cito yang tertunda >30 menit

per bulan : jumlah pasien operasi cito dalam bulan tsb

Metode Sensus harian

pengumpulan
data
Cakupan data Data rekam medis
Frekuensi 1 bulan sekali
pengumpulan
data
Frekuensi 3 bulan sekali
analisa data
Metodologi Analisa persentase
analisa Data
Sumber data Status rekam medis pasein
Kriteria inklusi
Semua pasien yang saat mulainya operasi cito tertunda
lebih dari 30 menit sejak pembiusan yang bukan
disebabkan oleh karna faktor pasien atau keluarganya.

Kriteria ekslusi
Semua pasien yang saat mulainya operasi cito tertunda
lebih dari 30 menit yang disebabkan oleh faktor pasien
dan atau keluarganya.
Wilayah Instalasi bedah sentral
pengamatan

Penanggung Kepala instalsi bedah sentral

jawab
pengumpul data
Publikasi data Rapat koordinasi bulanan direktur dengan kepala
bidang, kepala instalsi , kepala unit.
Standar O%
 16

IAK 4 : Keterlambatan waktu mulai Operasi CYTO > 30 menit

Unit :
Bulan :
Tgl Kriteria tertunda op
NO Nama Pasien Rencana Jam dibius
OP cyto <30 >30
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           

           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
IAK 5. Penulisan Resep Pasien Operasi sesuai Formularium
Nama indikator Penulisan resep pasien operasi sesuai formularium

Dimensi Mutu Efektifitas

Tujuan Kesiapan Rumah Sakit dalam Menyediakan pelayanan

operasi sesuai standart

Dasar SNARS EDISI 1

Pemikiran/
Literatur

Definisi Penulisan resep pasien operasi sesuai formularium

Operasional adalah telaah resep yang dilakukan instalasi farmasi
yang mana terdapat obat yang tidak masuk daptar
formulatium rumah sakit.

Numerator Jumlah penulisan resep pasien operasi sesuai

formularium

Denominator Jumlah semua resep pasien operasi

Formula Jumlah penulisan resep pasien operasi sesuai

formularium :jumlah semua resep pasien operasi
Metode Sensus harian
pengumpulan
data
Cakupan Data Instalsi bedah sentral , instalasi rawat inap

Frekuensi 1 bulan sekali

pengumpulan
data

Metode analisa Analisis persentase dan trend kejadian

data

Sumber data Data survey

Wilayah Instalasi bedah sentral, instalasi rawat inap

pengamatan

Penanggung Kepala instalasi farmasi

jawab
pengumpul data

Publikasi data Rapat koodinasi bulanan direktur dengan kepala

bidang, kepala instalasi, kepala unit.
standar 100%
 - IAK 5 : Penulisan Resep pasien Operasi sesuai formularium
Unit :
Bulan :
Kelengkapan Penulisan Resep Analgesik Kesimpulan Resep
No Tanggal Nama Pasien
prn Indikasi jumlah maksimal Lengkap Tidak Lengkap
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
IAK 6. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Peresepan Obat Pasien Operasi
Nama indikator Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Pasien Operasi

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas

Tujuan Menurunkan kesalahan peresepan obat pasien operasi

Dasar SNARS EDISI 1

Pemikiran/
Literatur

Definisi Kejadian nyaris cedera peresepan obat adalah kejadian

Operasional yang hampir terjadi pada peresepan obat pasien
operasi, yang akhirnya teridentifikasi pada verifikasi
resep oleh bagian farmasi, meliputi: benar pasien,
benar obat, benar dosis, benar rute, benar waktu
pemberian, tidak ada duplikasi, tidak ada interaksi
obat. Jumlah kesalahan yang terjadi dalam tahap
peresepan yang dapat teridentifikasi sebelum pasien
terpapar akibat dari kesalahan tersebut.
program Keselamatan pasien

Numerator Jumlah lembar resep pasien operasi yang

terindetifikasi kesalahan setelah di verifikasi.

Denominator Jumlah semua resep dari ruang operasi.

Formula Jumlah lembar resep pasien operasi yang

teridentifikasi kesalahan setelah diverifikasi :jumlah
semua resep dari ruang operasi.
Metode Sensus harian
pengumpulan
data

Cakupan data Instalasi farmasi

Frekuensi 1 bulan sekali

pengumpulan
data

Frekuensi 3 bulan sekali

analisa data

Metodelogi Analisis presentase dan trend kejadian

analisa data

Sumber data Data survey

Wilayah Instalasi farmasi

pengamatan
Penanggung Kepala instalasi farmasi dan tim KPRS
jawab
pengumpul data
Publikasi data Rapat koordinasi bulanan direktur dengan kepala
bidang , kepala instalasi, kepala unit.
Standar 0%
 - IAK 6 : Kejadian Nyaris Cedera ( KNC ) peresepan obat pasien operasi.
Unit :
Bulan :

Jenis Kesalahan
No No. RM Nama Petugas Identitas Menimbang Nama Bentuk Kekuatan Rute Jumlah Keterangan
Dosis
Pasien Obat Obat Obat Sediaan Obat Obat
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
IAK 7. Komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi anastesi dan salah
penempatan endotracheal Tube
Judul Komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi anastesi
dan salah penempatan endotracheal tube

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan

Tujuan monitoring pasien selama proses pembedahan
berlangsung.
Dasar SNARS EDISI 1
Pemikiran/
Literatur

Definisi Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak

Operasional diharapkan sebagai akibat komplikasi anastesi antara
lain karena overdosis, reaksi anastesi dan salah
penempatan endotracheal tube.

Frekuensi 1 bulan dan sentinel event

pengumpulan
data

Periode analisis 1 bulan dan sentinel event

Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi

dalam satu bulan.

Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber data Rekam medis

Penanggung Kepala instalasi bedah sentral

jawab

Publikasi data Rapat koordinasi bulanan direktur dengan kepala

bidang, kepala instalasi , kepala unit.
Standar <6%
- IAK 7 : Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anastesi dan salah penempatan endotracheal
Unit :
Bulan :

NO NAMA PASIEN DX. OP OVERDOSIS REAKSI SALAH KET

ANASTESI PENEMPATAN
IAK 8. Angka keterlambatan penyediaan darah dan produk darah

Nama indikator Angka keterlambatan penyediaan darah dan produk

darah
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas

Tujuan Menurunkan angka kematian pasien

Dasar SNARS EDISI 1

Pemikiran/
Literatur

Definisi Keterlambatan penyediaan darah adalah penyerahan

Operasional darah ke instalasi bedah sentral dari UTDRS

Program Keselamatan pasien

Numerator Jumlah penyerahan darah

Denominator Jumlah semua permintaan darah pasien operasi
Formula Jumlah penyerahan darah yang: jumlah semua
pengukuran
permintaan darah pasien operasi.
Metode Sensus harian
pengumpulan
data

Penanggung Kepeala UTDRS

jawab
pengumpul data

Publikasi data Rapat koordinasi bulanan direktur dengan kepala

bidang , kepala instalasi kepala unit.
Standar 100%

Cakupan data Instalasi bedah sentral

Frekuensi 1 bulan sekali
pengumpulan
data

Frekuensi 3 bulan sekali

analisa Data

Metode analisa Analisis persentase dan trend kejadian

data

Sumber data Data survey

Wilayah Instalasi bedah sentral

pengamatan
IAK 8 : Angka keterlambatan penyediaann darah dan produk darah
Unit :
Bulan :
IAK 9. KETIDAKLENGKAPAN ASSESMEN PRE ANASTESI
Judul Ketidaklengkapan assesmen pre anastesi

Dimensi Mutu Keselamatan efektifitas

Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan

operasi.
Dasar SNARS EDISI 1
Pemikiran/
Literatur

Definisi Ketidaklengkapan assesmen pre anastesi meliputi:

Operasional dokter anastesi tidak visite pada saat pasein masih
diruang perawatan (pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang KIE / informed consent )dan rekam medis
tidak terisi secara lengkap sebelum pasien dilakukan
anastesi.

Frekuensi 1 bulan

Periode analisa 3 bulan

Jumlah pasien yang tidak dilakukan assesment pre

Numerator anastesi secara lengkap perbulan

Denominator Jumlah pasien operasi dengan anastesi dalam bulan

tsb

Formula Jumlah pasien yang tidak dilakukan assesment pre

pengukuran
anastesi secara lengkap per bulan :jumlah pasien
operasi dengan anastesi dalam bulan tersebut.

Sumber Data Status rekam medis pasien

Kriteria ekslusi -pasien operasi dengan anastesi lokal

-pasien anastesi bukan untuk tindakan operasi
melainkan untuk pemeriksaan diagnostic
Kriteria inklusi Semua pasien yang akan dilakukan operasi dengan
pembiusan.
Tipe indikator Input

Penaggung jawab Instalasi bedah sentral, instalasi rawat inap, instalasi

rawat jalan.
Area monitoring Instalasi bedah sentral

Publikasi data Rapat koordinasi bulanan direktur dengan kepala

bidang, kepala instalasi, kepala unit.
Standar 0%
 - IAK 9 : KETIDAKLENGKAPAN ASSESMEN PRE ANASTESI
Unit :
Bulan :

No Tg Nama D Tgl Kriteria kelengkapan

l pasie x /jam Visite Pemeriksaa Pemeriksa Informen
n op rencan anastesi n fisik an consent
a keruanga penunjang
operasi n
/tgl/jam
Ya Tdk Ya Tdk Ya tdk Ya Tdk
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN ACEH TAMIANG
Jln. Rumah Sakit, Karang Baru, Kode Pos 24476
Telepon IGD (0641) 32115, Faximile (0641) 332983
e-mail: Rumah Sakit Umum Daerah@acehtamiangkab.go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN ACEH TAMIANG
NOMOR : TAHUN 2020

TENTANG
KETETAPAN KAMUS INDIKATOR MUTU
PRIORITAS AREA MANAJEMEN
DAN FORMULIR PENCATATAN SERTA PENILAIANNYA
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
TAHUN 2020

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH TAMIANG,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Tamiang perlu ditetapkan atau dibuat
kamus indikator mutu prioritas area manajemen dan
formulir pencatatan serta penilaiannya;
b. bahwa ketetapan kamus indikator mutu prioritas area
manajemen dan formulir pencatatan serta penilaiannya
seperti pada huruf (a) perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Tamiang;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014
Tentang Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit.
5. Qanun Kabupaten Aceh Tamiang Nomor 8 Tahun 2016
tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga
Teknis Daerah Kabupaten Aceh Tamiang;
6. Peraturan Bupati Aceh Tamiang nomor 77 Tahun 2016
tentang Kedudukan atau Susunan Organisasi; Tugas,
Fungsi, dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Tamiang;
7. Keputusan Bupati Aceh Tamiang Nomor 118 Tahun 2016
tentang Penetapan Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah pada Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Aceh Tamiang;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Memberlakukan kamus indikator mutu prioritas area
manajemen dan formulir pencatatan serta penilaiannya sesuai
kesepakatan dari masing-masing bidang/unit terkait dengan
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk dijalankan di
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Tamiang;

KEDUA : Kamus indikator mutu prioritas area manajemen dan formulir

pencatatan serta penilaiannya sebagaimana dimaksud dalam
diktum KESATU bertujuan sebagai ketetapan indikator mutu
prioritas area manajemen yang akan dinilai dan dievaluasi
serta akan dilaporkan kepada Direktur oleh Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Aceh Tamiang.
KETIGA : Susunan ketetapan kamus indikator mutu prioritas area
manajemen sebagaimana dimaksud diktum KESATU terlampir
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dalam keputusan
ini;
KEEMPAT : Ketetapan kamus indikator mutu prioritas area manajemen
sebagaimana dimaksud diktum KESATU mempunyai formulir
penilaian terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dalam keputusan ini;
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan;

Di tetapkan di : Karang Baru

pada Tanggal :

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Aceh Tamiang

dr.T.Dedy Syah
 Lampiran 2:
Keputusan Direktur Nomor: 2020
Tentang: Kamus Ketetapan Indikator Mutu Prioritas Area
Manajemen dan Formulir Pencatatan serta Penilaiannya

URAIAN KAMUS INDIKATOR MUTU MANAJEMEN

IAM1. KETERSEDIAAN OBAT EMERGENCY DI RUANG OK

Nama indikator Ketersediaan obat emergency di ruang ok

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas

Tujuan Kesiapan Rumah Sakit dalam menyediakan pelayanan

operasi
Definisi Ketersediaan obat emergency di ruang OK adalah
Operasional tersedianya obat emergency di instalasi bedah sentral
dengan jumlah yang cukup dan kualitas obat baik

Frekuensi 1 bulan
Periode 3 bualan

Numerator Jumlah resep obat emergency dari OK yang tidak

tersedia.

Denominator Jumlah resep emergency dari OK

Formula Jumlah resesp obat emergency dari OK yang tidak

pengukuran
tersedia :jumlah resesp emergency dari OK
Sumber data Resep obat

Standar 100 %

Penanggung Instalasi Farmasi , instalasi bedah sentral

jawab
 IAM 1 : KETERSEDIAAN OBAT EMERGENCY DI RUANG OK
Unit :
Bulan :

               
               
             
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
IAM 2. LAPORAN KPRS PALING LAMBAT 2 X 24 JAM
Judul Laporan KPRS paling lambat 2x24 jam

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, dan kesinambungan pelayanan

Tujuan Untuk mempercepat investigasi dan tindak lanjut

insiden KPRS
Definisi Laporan KPRS paling lambat 2x24 jam adalah
Operasional pelaporan karyawan yang menemukan insiden KPRS
dalam waktu 2x24 jam
.

Frekuensi 1 bulan

Periode analisa 3 bulan

Jumlah insiden KPRS yang dilaporkan 2x24 jam ke TIM

Numerator KPRS

Jumlah semua insiden KPRS yang terjadi

Denominator

Formula
pengukuran Jumlah insiden KPRS yang dilaporkan 2x24 jam ke tim
KPRS : Jumlah semua insiden KPRS yang terjadi
Sumber data Laporan Insien KPRS

Standar 100 %

Penanggung Tim KPRS

jawab
Area monitoring Seluruh Area Rumah Sakit
 - IAM2 : LAPORAN KPRS PALING LAMBAT 2X24 JAM
- Unit :
Bulan :

No Nama Tgl Jenis insiden TGL/Jam kriteria ket

pasien kejadian KTD KNC KPC SENTINEL lapor <2x24 >2x24
jam jam
IAM 3. KEJADIAN TERTINGGALNYA ALAT MEDIS DI LINEN OK
Judul Kejadian tertingalnya alat medis di linen OK

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektivitas

Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan

bedah sentral

Kejadian tertinggalnya alat medis di linen OK adalah

Definisi tertinggalnya alat medis berupa jarum suntik, klamp,
Operasional pinset,dll. Di linen OK yang kemudian ditemukan
petugas laundry

frekuensi 1 Bulan

Periode analisa 3 bulan

Numerator Jumlah tertinggalnya alat medis di linen OK :

Denominator Jumlah operasi hari ini

Formula Jumlah tertinggalnya alat medis di linen OK : Jumlah

pengukuran operasi hari ini.

Laporan PPI
Sumber data

0%
Standar

Penanggung
jawab Unit laundry

Area moitoring Instalsi bedah sentral

- IAM 3 : KEGIATAN TERTINGGALNYA ALAT MEDIS DI LINEN OK
Unit :
Bulan :

           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
IAM 4. UTILISASI RUANG OPERASI
Utilisasi Ruang Operasi
Judul

Efektifitas dan kesinambungan pelayanan

Dimensi Mutu

Tujuan Untuk mengetahui terpakainya ruang operasi

Definisi Utilisasi ruang operasi adalah frekuensi penggunaan

Operasional ruang operasi untuk melakukan tindakan operasi.

Frekuensi 1 bulan

Periode analisa 3 bulan

numenator Jumlah pasien operasi

denomenator -

Formula Sensus harian

pengukuran

Sumber data Laporan bulanan instalasi bedah sentral

240 pasien/bulan
Standar

Penanggung Kepala instalasi bedah sentral

jawab

Area monitoring Instalasi bedah sentral

- IAM 4 : UTILISASI RUANG OPERASI
Unit :
Bulan :

           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
IAM 5 : SURVEY KEPUASAN PASIEN OPERASI
Judul Kepuasan survey pasien operasi

Dimensi mutu Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu

pelayanan operasi.

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu

pelayanan operasi
Defenisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
operasional
pelanggan terhadap pelayanan operasi bedah yang
diberikan oleh dokter , perawat.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan

Numenator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien

operasi yang disurvey (dalam proses)
denomenator Jumlah total pasien operasi yang di survey ( n :
minimal 50 )
Formula Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
pengukuran
operasi yang disurvey (dalam proses) : jumlah total
pasien operasi yang di survey ( n : minimal 50 )
Sumber data Survey kepuasan pasien operasi di instalasi rawat inap

standar > 80 %

Penanggung Kepala
jawab

Bagaimana hasil- Hasil data indikator disosialisasikan dalam acara rapat

hasil data akan koordinasi KMKP dengan manajemen dan semua unit
disebarluaskan pelayanan terkait.
pada staf :
- IAM 5 : SURVEY KEPUASAN PASIEN OPERASI
Unit :
Bulan :

No No responden Tingkat kepuasan Keterangan

Puas Tidak puas
IAM 6 : TINGKAT KEPUASAN KARYAWAN INSTALASI BEDAH SENTRAL

Judul Tingkat kepuasan karyawan instalasi bedah sentral

Kenyamanan instalasi bedah sentral

Dimensi Mutu

Mengetahui tingkat kepuasan karyawan di instalasi

Tujuan bedah sentral

Definisi Kepuasan merupakan suatu pernyataan penerimaan

Operasional karyawan terhadap layanan yang diberikan oleh
manajemen rumah sakit di instalasi bedah sentral

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
periode analisis 6 bulan

Jumlah karyawan isntalasi bedah sentral yang

Numerator menyatakan puas.

Denominator Jumlah semua karyawan instalasi bedah sentral yang

menjadi responden

Sumber data Kuesioner karyawan instalsi bedah sentral

Standar 80 %
Penanggung Kepala bagian administrasi dan sumber daya insani
jawab
IAM 6 : TINGKAT KEPUASAN KARYAWAN INSTALASI BEDAH SENTRAL
Unit :
Bulan :
IAM 7 : SEPULUH BESAR DIAGNOSIS PASIEN OPERASI
Sepuluh besar dignosis pasien operasi
Judul

Efektifitas
Dimensi Mutu

Mengetahui sepuluh besar diagnosis pasien operasi di

Tujuan Rumah Sakit Umum Daerah Tamiang.

Definisi Sepuluh besar diagnosis pasien operasi adalah jumlah

Operasional urutan banyaknya pasien yang dilakukan operasi di
Rumah Sakit berdasarkan diagnosisnya.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data

Periode analisis 3 bulan

Numenator Sepuluh diagnosis pasien operasi di Rumah Sakit

Denomenator -

Formula Laporan sepuluh diagnosis pasien operasi di Rumah

pengukuran
Sakit

Sumber data Laporan bulanan

Standar Tercapainya > 90 % laporan 10 besar diagnosis pasien

operasi

Penanggung Kepala instalasi bedah sentral dan kepala instalasi

jawab
rekam medis
 IAM 7 : sepuluh besar diagnosis operasi
Unit :
Bulan :

NO DIAGNOSIS PASIEN JUMLAH PASIEN KETERANGAN

OPERASI
IAM 8 : KETAATAN PENGGUNAAN APD DI INSTALASI BEDAH SENTRAL (R.OK )
Ketaatan penggunaan APD di Instalasi bedah sentral
Judul

Keselamatan pasien dan petugas di instalasi bedah

Dimensi Mutu sentral

Tujuan Terlindungnya pasien dan petugas dari penularan

penyakit infeksi maupun bahan berbahaya.

Definisi Alat pelindung diri adalah alat standar yang digunakan

Operasional untuk melindungi tubuh dari tenaga kesehatan ,
pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di
rumah sakit, seperti masker, sarung tangan karet,
penutup kepala, sepatu boots, kacamata dan gaun.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data

Periode analisis 3 bulan

Numenator Jumlah karyawan Instalasi bedah sentral yang diamati

tertib menggunakan APD sebagaimana di persyaratkan.
Denominator Seluruh karyawan yang diamati

Formula Jumlah karyawan instalsi bedah sentral yang diamati

pengukuran
tertib menggunakan APD sebagaimana dipersyaratkan :
seluruh karyawan yang diamati.
Sumber data Survey observasi

Standar 100 %

Ketua komite PPI

Penganggung
jawab
IAM 8: KETAATAN PENGGUNAAN APD DI INSTALASI BEDAH SENTRAL
Unit :
Bulan:

             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN ACEH TAMIANG
Jln. Rumah Sakit, Karang Baru, Kode Pos 24476
Telepon IGD (0641) 32115, Faximile (0641) 332983
e-mail: Rumah Sakit Umum Daerah@acehtamiangkab.go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN ACEH TAMIANG
NOMOR : TAHUN 2020

TENTANG
KETETAPAN KAMUS INDIKATOR MUTU
PRIORITAS SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DAN FORMULIR PENCATATAN SERTA PENILAIANNYA
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
TAHUN 2018

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH TAMIANG,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Tamiang perlu ditetapkan atau dibuat
kamus indikator mutu prioritas sasaran keselamatan
pasien dan formulir pencatatan serta penilaiannya;
b. bahwa ketetapan kamus indikator mutu prioritas sasaran
keselamatan pasien dan formulir pencatatan serta
penilaiannya seperti pada huruf (a) perlu ditetapkan dengan
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Tamiang;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Keputusan menteri kesehatan Nomor 129/Menkes/SK II
tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III
tahun 2008 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja;
6. Qanun Kabupaten Aceh Tamiang Nomor 8 Tahun 2016
tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga
Teknis Daerah Kabupaten Aceh Tamiang;
7. Peraturan Bupati Aceh Tamiang nomor 77 Tahun 2016
tentang Kedudukan atau Susunan Organisasi; Tugas,
Fungsi, dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Tamiang;
8. Keputusan Bupati Aceh Tamiang Nomor 118 Tahun 2016
tentang Penetapan Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan
 Badan Layanan Umum Daerah pada Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Aceh Tamiang;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Memberlakukan kamus indikator mutu prioritas sasaran
keselamatan pasien dan formulir pencatatan serta
penilaiannya sesuai kesepakatan dari masing-masing
bidang/unit terkait dengan Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien untuk dijalankan di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Aceh Tamiang;
KEDUA : Kamus indikator mutu prioritas sasaran keselamatan pasien
dan formulir pencatatan serta penilaiannya sebagaimana
dimaksud dalam diktum KESATU bertujuan sebagai ketetapan
indikator mutu prioritas sasaran keselamatan pasien yang
akan dinilai dan dievaluasi serta akan dilaporkan kepada
Direktur oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Tamiang.
KETIGA : Susunan ketetapan kamus indikator mutu prioritas sasaran
keselamatan pasien sebagaimana dimaksud diktum KESATU
terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dalam
keputusan ini;
KEEMPAT : Ketetapan kamus indikator mutu prioritas sasaran
keselamatan pasien sebagaimana dimaksud diktum KESATU
mempunyai formulir penilaian terlampir yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dalam keputusan ini;
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan;

Di tetapkan di : Karang Baru

pada Tanggal :

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Aceh Tamiang

dr.T.Dedy Syah
 Lampiran 3:
Keputusan Direktur Nomor: 2020
Tentang: Kamus Ketetapan Indikator Mutu Prioritas Area
Keselamatan Pasien dan Formulir Pencatatan serta Penilaiannya

INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. KETEPATAN MEMASANG GELANG IDENTITAS PASIEN OPERASI

Ketepatan memasang gelang pasien operasi

Judul

Keselamatan dan efektifitas

Dimensi Mutu

Pemantauan pada mutu SKP tentang ketepatan

Tujuan pemasangan gelang.

Pemasangan gelang identitas adalah ketepatan pasien

Definisi dengan gelang identitas ditangan pasien sebelum
Operasional masuk ruangan operasi.

Frekuensi 1 bulan

Periode analisa 3 bulan

Numenator Jumlah pasien yang dipasang gelang secara tepat

sebelum masuk ruangan operasi, jumlah seluruh
pasien yang masuk ruang operasi.
Denomenator Jumlah seluruh pasien yang masuk ruangan operasi
Sumber data Laporan bedah sentral, tim KPRS
59
Area Monitoring Instalasi bedah sentral

Standar 100 %
IKP 1 : KETEPATAN MEMASANG GELANG IDENTITAS PASIEN OPERASI
Unit :
Bulan :

No Nama pasien TGL Warna gelang yang Informasi pada Ket

masuk dipakaisesuai gelang identitas
ruang identitas (min2)
OK Ya Tidak Ya tidak
2.VERBAL ORDER PASIEN OPERASI DITANDA TANGANI DOKTER DALAM 24 JAM
Verbal order pasien operasi di tanda tangani dokter
Judul dalam 24 jam

Keselamatan dan efektifitas

Dimensi Mutu

Memastikan advice yang dilakukan sudah sesuai

Tujuan dengan permintaan DPJP

Verbal order pasien operasi ditanda tangani dokter

Definisi dalam 24 jam adalah pembubuhan tanda tangan verbal
Operasional order sesuai DPJP di lembar rekam medis dalam 24
jam

Frekuensi 1 bulan
Periode analisa 3 bulan

Numerator Jumlah verbal order pasien operasi yang ditanda

tangani DPJP 24 jam

Denominator Seluruh verbal order pasien operasi

Formula Jumlah verbal order pasien operasi yang ditanda

pengukuran
tangani DPJP dalam 24 jam, seluruh verbal order
pasien operasi.

Sumber data Rekam medis

Penanggung Instalasi rawat inap

jawab

Area monitoring
Instalasi rawat inap
Standar 100 %
 62

- IKP 2 :Verbal order pasien operasi di tanda tangani dokter dalam 24

jam
Unit :
Bulan :

No Nama /no cm Nama staff Nama TGL/Jam TGL/ Jam Ket

DPJP dilakukan dilakukan
SBAR konfirmasi
 63
3. KEPATUHAN DOUBLE CEK OBAT HA (HIGH ALERT) PASIEN OPERASI DI
64
DEPO RAWAT INAP

Judul Kepatuhan double check obat high alert pasien operasi

depo rawat inap.

Keselamatan dan efektifitas

Dimensi Mutu

Tujuan Pemantauan pada mutu SKP tentang kepatuhan

pelaksanaan double check pada penggunaan obat high
alert pasien operasi di depo rawat inap

Definisi Double check dilakukan oleh 2 orang

Operasional

Frekuensi 1 bulan

Periode analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pelaksanaan double check pada penggunaan

obat high alert
Denominator Seluruh penggunaan obat high alert pada pasien
operasi.
Formula
pengukuran Jumlah pelaksanaan double check pada penggunaan
obat high alert
Sumber data Survey

Penanggung Instalasi farmasi, instalasi bedah sentral.

jawab

Area monitoring Instalasi farmasi

Standar 100 %
 65

- IKP 3 : Kepatuhan double cek obat HA pasien operasi di depo RWI

Unit :
Bulan :

         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
4. KELENGKAPAN SSC ( SURGERY, SAFETY, CHEKLIST )

Judul Kelengkapan SSC ( Surgery, safety, checklist )

Keelamatan dan efektifitas

Dimensi Mutu

Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan

operasi.

Kelengkapan SSC ( Surgery, safety, checklist) adalah

Definisi terisinya rekam medis SSC secara lengkap setelah
keluar dari ruang operasi.
Operasional

Frekuensi 1 bulan

Periode anlisa 3 bulan

Numenator Jumlah SSC yang terisi lengkap

Denomenator Jumlah seluruh pasien operasi

Formula Jumlah SSC yang terisi lengkap : jumlah seluruh

pengukuran
pasien operasi.
Status rekam medis pasien
Sumber data
Standar
100 %
Penanggung Kepala instalasi bedah sentral
jawab
Area monitoring Instalasi bedah sentral
 68
- IKP 4 : KELENGKAPAN SSC ( SURGERY , SAFETY, CHECK LIST) r OK
Unit :
Bulan :

         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
5. ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIENE DI RUANG OPERASI
 Angka kepatuhan hand hygiene di ruang operasi
Judul

Keselamatan dan efektifitas

Dimensi Mutu

Mencegah dan mengurangi infeksi terkait

Tujuan pelayanan kesehatan

- Cuci tangan adalah proses yang secara

Definisi Operasional mekanik melepaskan kotoran dan debris dari
kulit tangan dengan menggunakan air bersih
dan sabun atau menggunakan alcohol based
handrub
- Indikasi cuci tangan (5 moment menurut
WHO) :
a. Sebelum kontak dengan pasien
b. Sesudah kontak dengan pasien
c. Sebelum tindakan aseptic
d. Setelah terkena cairan tubuh pasien
e. Setelah kontak denganbenda-benda
dan permukaan lingkungan sekitar
pasien
- Angka kepatuhan cuci tangan adalah tingkat
kepatuhan staf dalam melakukan cuci
tangan sesuai kondisi di atas
- Monitoring dilakukan di unit-unit dibawah
bidang keperawatan,bidang pelayanan
medik,dan bidang penunjang medik

Frekuensi 1 bulan

Periode analisa 3 bulan

Numenator Jumlah proses yang melakukan cuci tangan sesuai

dengan prosedur dalam satu bulan
Denominator Jumlah proses yang di amati dalam satu bulan

Jenis Indikator persentase

Tipe Indikator
Proses

Cara
Pengukuran/Formula Numerator x 100%
Denominator

Target Pengukuran 100%

Indikator

Sumber data Observasi

Penanggung jawab PPI

- IKP 5 : angka kepatuhan Hand Hygiene diruang operasi
Unit :
Bulan :

       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
6. KEPATUHAN MELAKUKAN ASSESMENT ULANG RESIKO JATUH PADA
PASIEN OPERASI.

Judul Kepatuhan melakukan assesment ulang resiko jatuh

pada pasien operasi

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas

Pemantauan keamanan pasien operasi dalam

Tujuan pencegahan resiko jatuh.

Kepatuhan melakukan assesment ulang resiko jatuh

Definisi pada pasien operasi adalah kepatuhan mengisi
Operasional assesment ulang pasien bedah resiko jatuhpada pasien
yang dilakukan pelayanan operasi di instalasi rawat
inap.
Frekuensi 1 bulan
Periode analisa 3 bulan

Numerator Jumlah assesment ulang resiko jatuh pada pasien

operasi yang terisi lengkap.

Denominator Jumlah semua pasien operasi resiko jatuh

Formula Jumlah assesment ulang resiko jatuh pada pasien

pengukuran
operasi yang terisi lengkap : jumlah semua pasien
operasi resiko jatuh.
Sumber data Rekam medis

Penanggung Instalasi rawat inap, instalasi bedah sentral

jawab

Area monitoring
Instalasi rawat inap
Stanar
100%
IKP 6 : KEPATUHAN MELAKUKAN ASSESMENT ULANG RESIKO JATUH 76
PADA PASIEN OPERASI
Unit :
Bulan :

NO NAMA PASIEN TGL DX PENGKAJIAN ULANG KET

MASUK RESIKO JATUH
YA TDK