PEDOMAN

MANAJEMEN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM IMANUEL SUMBA

BAB I
PENDAHULUAN
1.1.LATAR BELAKANG
Mutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh operasional sebuah
rumah sakit. Salah satu indikator mutu yang penting adalah keselamatan pasien,
disamping indikator-indikator lainnya. Mutu suatu rumah sakit tidak bisa dikatakan
baik bila belum terlaksana keselamatan pasien di rumah sakit tersebut. Manajemen
resiko merupakan salah satu alat yang paling penting guna terlaksananya proses
manajemen mutu yang efektif.
Untuk itulah maka RSU Imanuel Sumba menyusun pedoman

mutu dan

keselamatan pasien.
1.2. TUJUAN
Sebagai dasar dari seluruh program dan sebagai acuan dari berbagai kebijakan dan
prosedur terkait dengan manajemen mutu, resiko dan keselamatan pasien di RSU
Imanuel Sumba.
1.3. PENGERTIAN
1.3.1. Manajemen

mutu

adalah

suatu

upaya

yang

dilaksanakan

secara

berkesinambungan, sistematis, objektif dan terpadu dalam identifikasi dan

menetapkan masalah dan penyebab masalah mutu pelayanan berdasarkan
standar yang telah ditetapkan, menetapkan dan melaksanakan cara
penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia, serta menilai
hasil yang dicapai dan menyusun saran tindak lanjut untuk lebih meningkatkan
mutu pelayanan
1.3.2. Mutu Pelayanan adalah kinerja yang menunjukan pada tingkat kesempurnaan
pelayanan kesehatan yang dapat menimbulkan kepuasan pada pasien atau
konsumen
1.3.3. Manajemen resiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasikan,
mengevaluasi dan memprioritaskan resiko untuk mengurangi resiko cedera
dan kerugian pada pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan organisasi
sendiri
1.3.4. Keselamatan Pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman untuk mencegah cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat menjalankan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil.
2

1.4. PRINSIP

PENYUSUNAN

DAN

PENETAPAN

PEDOMAN

MUTU,

MANAJEMEN RESIKO DAN KESELAMATAN PASIEN

Di dalam penyusunan Pedoman Ini telah memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1.4.1. Konsensus, berdasarkan kesepakatan bersama berbagai komponen dan
departemen terkait yang secara rinci terlampir dalam daftar tim penyusun
1.4.2. Sederhana, pedoman ini disusun dengan kalimat yang mudah dimengerti
dan dipahami
1.4.3. Nyata, pedoman ini disusun dengan memperhatikan dimensi ruang, waktu
dan persyaratan atau prosedur teknis
1.4.4. Terukur, seluruh indikator dan standar di dalam pedoman ini dapat diukur
baik kualitatif maupun kuantitatif
1.4.5. Terbuka, pedoman ini dapat diakses seluruh karyawan rumah sakit dan
masyarakat umum
1.4.6. Terjangkau, pedoman ini dapat dicapai dengan menggunakan sumber daya
dan dana yang tersedia
1.4.7. Akuntabel, pedoman ini dapat dipertanggunggugatkan kepada publik
1.4.8. Bertahap, pedoman Ini mengikuti perkembangan kebutuhan, kemampuan
keuangan, kelembagaan dan personil dalam pencapaian standar ini.
1.5.LANDASAN & REFERENSI
1.5.1. Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 Pasal 28 H
ayat (1) yang menerangkan bahwa Setiap Orang Berhak Memperoleh
Pelayanan Kesehatan, dan pasal 34 ayat (3) yang menerangkan bahwa
Negara Bertanggungjawab atas Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
dan Fasilitas Pelayanan Umum Yang Layak.
1.5.2. Undang

Undang

Republik Indonesia Nomor 23 Tahun

1992 Tentang

kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1992 Nomor 100,Tambahan

Lembaran Negara RI Nomor 3495).
1.5.3. Undang

Undang

Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004 Tentang

Praktik Kedokteran (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 116,Tambahan

Lembaran Negara RI Nomor 4431 )
1.5.4. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 40 tahun 2001 tentang
Pedoman Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah sakit.
1.5.5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor Nomor 65 tahun 2005
tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal
1.5.6. Peraturan

menteri

kesehatan

Republik

159b/Menkes/SK/Per/II/1988 tentang Rumah sakit.

3

Indonesia

Nomor

1.5.7. Peraturan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

986/Menkes/Per/XI/1992, tentang Persyaratan kesehatan Lingkungan Rumah

sakit.
1.5.8. Peraturan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

1575/Menkes/per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata kerja Departemen

Kesehatan.
1.5.9. Keputusan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.

1.5.10. Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI tahun 1998.
1.5.11. Indikator Kinerja Rumah Sakit, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI tahun 2005
1.5.12. Standar Pelayanan Minimal Rumah sakit, Direktorat Jenderal Bina Pelayanan
Medik Departemen Kesehatan RI tahun 2008
1.6.KEBIJAKAN
1.6.1. Pelaksanaan Manajemen Mutu, Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
di RSU Imanuel Sumba harus disesuaikan dengan peraturan pemerintah
yang berlaku dan standar yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan
1.6.2. Direktur membentuk Departemen Mutu, Manajemen Resiko

dan

Keselamatan untuk mengelola upaya manajemen mutu, resiko dan

keselamatan yang koordinasinya langsung di bawah Direktur atau yang
didelegasikan oleh Direktur.
1.6.3. Aktivitas Manajemen Mutu, Resiko dan Keselamatan Pasien meliputi
perencanaan, pencatatan, pengumpulan, pelaporan data data Indikator Mutu,
identifikasi dan pengkajian resiko penanganan dan pendokumentasian
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dan
Sentinel Event serta ada analisa, rekomendasi, tindak lanjut dan evaluasinya,
audit dan modifikasi proses dan berbagai aktivitas lain.
1.6.4. Untuk pelaksanaan manajemen mutu, resiko dan keselamatan pasien, di
setiap unit pelayanan, dibentuk Safety, Quality dan Infection Control Officer
(PMK)
1.7. KERANGKA KERJA
1.8. RUANG LINGKUP
4

1.8.1.

Planning
1.1.1.1. Penyusunan Pedoman Manajemen Mutu, Manajemen Resiko dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
1.1.1.2. Koordinasi dengan:
Dewan Direksi
Komite Medik
Komite Keperawatan
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Para Senior Manager
Para Manager dan Supervisor
1.1.1.3. Penyusunan berbagai Kebijakan dan Prosedur
1.1.1.4. Penyusunan berbagai program manajemen mutu, manajemen
resiko dan keselamatan pasien.
1.1.1.5. Pengorganisasian kegiatan dan aktivitas.

1.8.2.

Action
1.1.1.6. Pelaksanaan manajemen mutu , resiko dan keselamatan pasien di
seluruh unit / departemen / direktorat di RSU Imanuel Sumba
1.1.1.7. Pendidikan dan pelatihan di bidang manajemen mutu , resiko dan

keselamatan pasien untuk seluruh staf rumah sakit

1.8.3. Monitoring
RSU Imanuel Sumba melakukan monitoring indikator mutu pelayanan dan
proses manajerial yang ditetapkan, pelaksanaan pengelolaan resiko,
1.8.4.

pencatatan KTD, KNC dan sentinel event.

Evaluasi
Pada prinsipnya merupakan upaya pengolahan data hasil monitoring yang
dilakukan oleh manajemen Mutu/SPI bersama jajaran manajemen lain yang

1.8.5.

terkait.
Continuous Improvement
Merupakan tindak lanjut (rekomendasi dan pelaksanaan rekomendasi) dari
hasil pengolahan data pada tahap evaluasi. Wujudnya dapat berupa suatu
project, program tahunan, atau revisi dari sistem (kebijakan dan prosedur)
dan lain-lain

1.9. METODA
1.9.1.
Metoda pengumpulan data yang terdiri dari :

Survey
Dapat dilaksanakan melalui kuesioner atau interview secara langsung
maupun melalui telepon, terstruktur atau tidak terstruktur

Observasi
5

Dilakukan terhadap asuhan pasien, meliputi observasi terhadap status

fisik dan perilaku pasien, serta proses manajerial.

Pelaporan / Surveillance
Goal dari metode pengumpulan data ini adalah tersedianya data, baik
data mentah maupun data yang telah diolah (misalkan indikator).

1.9.2. Metoda analisa data yang terdiri dari

Audit / Investigasi
Adalah pengawasan yang dilakukan terhadap masukan (input),
proses, lingkungan dan keluaran (output), apakah dilaksanakan
sesuai dengan standar yang telah ditetapkan oleh RSU Imanuel
Sumba.

Review
Merupakan penilaian terhadap standar/sistem yang berlaku di RSU
Imanuel Sumba. Penilaian dilakukan dengan menilai isi dokumen
yang ada (SOP/SPO, UT, Clinical Practice Guideline, Clinical
Pathway, SK Direktur, Bylaws) apakah sudah memenuhi standar /
kebijakan yang berlaku lokal maupun nasional.

Goal dari metoda analisa data ini adalah tersedianya rekomendasi untuk
perbaikan standar / sistem.

BAB 2
PENGORGANISASIAN
2.1. KEPEMIMPINAN & KOMITMEN
Prasyarat keberhasilan program peningkatan mutu, manajemen resiko dan
keselamatan pasien rumah sakit adalah komitmen top-down dari Governing Body
dan Manajemen Senior. Manajemen RSU Imanuel Sumba memiliki komitmen untuk
memastikan bahwa semua sumber daya yang dibutuhkan tersedia dalam upaya
menerapkan program peningkatan mutu , manajemen resiko dan keselamatan pasien
yang efektif.
2.2. STRUKTUR ORGANISASI
2.3. PENGORGANISASIAN.
2.3.1. Direksi bertanggungjawab dalam menyusun perencanaan manajemen mutu,
resiko dan keselamatan pasien rumah sakit dan meminta persetujuan dari
presiden direktur. Perencanaan tersebut meliputi pembuatan pedoman,
penetapan prioritas atas kegiatan-kegiatan. penetapan prioritas pemantauan
kegiatan, penetapan proses atau mekanisme pengawasan terhadap program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2.3.2. Direksi bertanggungjawab dalam penyelenggaraan manajemen mutu, resiko
dan keselamatan pasien rumah sakit sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan.
2.3.3. Penyelenggaraan mutu pelayanan dan manajemen resiko rumah sakit sesuai
standar yang telah ditetapkan sebagaimana dimaksud dalam butir 2.3.1
secara operasional dikoordinasikan oleh Departemen Resiko, Mutu &
Keselamatan serta Satuan Pengawas Internal RSU Imanuel Sumba.
2.3.4. Direksi berpartisipasi dalam pemantauan program manajemen mutu, resiko
dan keselamatan pasien
2.3.5. Direksi bertanggung jawab untuk melaporkan hasil program manajemen
mutu, resiko dan keselamatan pasien kepada presiden direktur.
2.3.6. Pimpinan RSU Imanuel Sumba memahami pentingnya teknologi untuk
mengumpulkan dan membandingkan hasil pemantauan serta menyediakan
teknologi dan fasilitas , sesuai dengan sumber daya rumah sakit.
2.4. URAIAN TUGAS
7

2.4.1.

Manajer Resiko, Mutu dan Keselamatan

1.1.1.8. Tugas & Wewenang
Aspek Perencanaan
1. Melakukan analisis manajemen resiko, mutu dan keselamatan
pelayanan di rumah sakit
2. Menyusun perencanaan dan pedoman di bidang manajemen
resiko, mutu dan keselamatan pelayanan di rumah sakit
3.

Melakukan koordinasi dengan seluruh direktorat, departemen,

unit

berkaitan

dengan

manajemen

resiko,

mutu

dan

keselamatan pelayanan di rumah sakit

Aspek penggerakan dan pengawasan
4.

Membantu persiapan akreditasi rumah sakit (nasional &

internasional)

5. Memimpin aktivitas pengumpulan data indikator mutu, bekerja

sama dengan komite dan direktorat / departemen / unit terkait.
6. Melakukan sosialisasi dan meningkatkan kesadaran seluruh staf

RSU Imanuel Sumba akan mutu dan keselamatan pelayanan di

rumah sakit
Aspek evaluasi dan tindak lanjut.
7. Melakukan evaluasi terhadap aktivitas manajemen resiko, mutu
dan keselamatan di seluruh unit / departemen / direktorat dan
komite.
8. Mendesain atau me-redesain proses sesuai kaidah manajemen
resiko, mutu dan keselamatan pelayanan di rumah sakit
9. Merencanakan pelatihan yang diperlukan guna perbaikan mutu,
keselamatan dan pengendalian resiko.

1.1.1.9. Kualifikasi
1. Berijazasah sekurang-kurangnya dokter umum
2. Lebih diutamakan jika S2 dibidang K3/Manajemen
Resiko/Mutu
3. Sekurang kurangnya berpengalaman 3 tahu di bidang
manajemen Resiko, Mutu dan Keselamatan
8

4. Pernah mengikuti pelatihan Hyperkes, Manajemen Mutu, dan

Manajemen Resiko
2.4.2.

Koordinator Satuan Pengawas Internal

1.1.1.10.Tugas
1. Melakukan pengawasan untuk memastikan pelayanan yang
dilakukan di RSU Imanuel Sumba adalah berdasarkan
prosedur/kebijakan yang telah disahkan oleh Direktur.
2. Melakukan pengawasan di Department atau Unit terkait untuk
memastikan bahwa semua pelayanan dijalankan secara efektif
dan efesien dengan kualitas pelayanan terbaik kepada pasien
3. Melakukan pemeriksaan samar atau pemeriksaan langsung tibatiba ke Unit organisasi tertentu
4. Membuat jadual dengan atau menghubungi langsung pejabat
unit organisasi yang bersangkutan dalam rangka mencari tahu
yang lebih rinci atas suatu praduga.
5. Menyusun laporan dan menyampaikannya kepada Direktur atas
hasil temuan dari pelaksanaan pengawasannya berdasarkan
hasil deteksi observasi pemeriksaan langsung dan memberikan
pandangan, dan saran.
6. Menjaga hubungan kerja yang harmonis dengan para
bawahannya dan dengan unit-unit organisasi lain yang terkait.
7. Terus-menerus meningkatkan pengetahuan, keterampilan dan
kemampuan diri yang berkaitan dengan peningkatan mutu
kinerja klinis dan pelayanan.
8. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Direktur

1.1.1.11. Wewenang
1.

Meminta informasi dan pengarahan kepada atasan

2.

Melakukan pemeriksaan samar atau pemeriksaan tiba-tiba

langsung keseluruh atau kesebagian jenjang dan jajaran
organisasi Rumah sakit dengan pengetahuan Direktur

3.

Meminta keterangan dari petugas di dalam semua unit

organisasi Rumah Sakit maupun pihak luar yang terkait ,
sehubungan dengan pelaksanaan fungsi pengawasan

4.

Melapor, memberi pandangan dan saran yang berkenaan

dengan ketidaksesuaian atau ketidaktepatan pelaksanaan Misi
Rumah Sakit, Kebijakan Rumah Sakit, Strategi Rumah Sakit,
Program Kerja Rumah Sakit dan Standar Operasional
Prosedur tiap-tiap Unit di RSU Imanuel Sumba kepada
Direktur, berdasarkan hasil deteksi/observasi/pemeriksaan
yang obyektif.

5.

Melapor segera mengenai adanya penyimpangan besar yang

dilakukan oleh petugas kepada Direktur

6.

Memberitahu

langsung

kepada

Senior

Manager/Manager/Supervisor adanya penyimpangan kecil

yang dilakukan petugas-petugasnya dengan ditembuskan
kepada Direktur
7.

Menilai prestasi kerja dan konduite para bawahannya serta

memberikan

usul

promosi/mutasi/pendidikan

kenaikan
dan

gaji

pelatihan,

dan
pemutusan

hubungan kerja berdasarkan penilaian tersebut

8.

Mendelegasikan tugas-tugas pengendalian intern maupun

tugas kerja insidentil lainnya kepada bawahannya

9.

Memberi peringatan lisan kepada bawahannya mengenai

pelaksanaan kerja maupun perilaku

10. Menginformasikan kepada Departemen HRD mengenai

perlunya dikirim Surat Peringatan Tertulis kepada para bawah

1.1.1.12.Kualifikasi
1. Sarjana Kesehatan atau Dokter
2. Lebih diprioritaskan Master

Degree

(S2)

di

bidang

Administrasi Rumah Sakit atau Pelayanan Kesehatan.

3. Berpengalaman sekurang-kurangnya 3 tahun dalam bidang
Manajemen Rumah Sakit
10

4. Jika belum menggenapi persyaratan minimal, keputusan akhir

ditentukan oleh kebijakan khusus Direktur
2.4.3.

Petugas Mutu dan Keselamatan (PMK)

1.1.1.13.Tugas & Wewenang
Safety :
1. Berpartisipasi dan berkontribusi terhadap pengembangan
program

Kesehatan

&

Keselamatan

Kerja

(K3)

dan

Keselamatan Pasien di RSU Imanuel Sumba.

2. Melakukan monitoring terhadap jalannya program program
Kesehatan & Keselamatan Kerja (K3) dan Keselamatan Pasien
di Unit masing-masing.
3. Mencatat dan melaporkan kejadian tidak diharapkan (KTD),
Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dan kejadian sentinel (sentinel
event) yang terjadi di Unitnya masing-masing kepada Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS)
4. Mencatat dan melaporkan kejadian kecelakaan kerja yang
terjadi di Unitnya masing-masing kepada Tim Kesehatan dan
Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3RS)
5. Melakukan pembinaan tentang pelaksanaan kepatuhan terhadap
standar keselamatan dan kesehatan kerja (K3), keselamatan
pasien pada setiap personil ruangan di unit rawatnya masing
masing.
Quality :
1. Melakukan
memastikan

monitoring
pelayanan

aplikasi
yang

standar
dilakukan

pelayanan
sesuai

dan

dengan

prosedur/kebijakan yang telah disahkan oleh Direktur.

2. Berpartisipasi dan berkontribusi terhadap pengembangan
program Mutu di RSU Imanuel Sumba.
3. Melakukan monitoring terhadap jalannya program mutu di unit
masing-masing.
4. Menunjang supervisor di unitnya dalam mengkoordinir
pelayanan yang efisien dan efektif dalam mencapai kualitas
standarisasi international.
11

5. Memberikan masukan dalam penyusunan perencanaan strategis

di unitnya masing-masing.
6. Melakukan pendataan indikator klinis, indikator mutu dan
indikator kinerja di Unit masing-masing.
7. Melakukan pembinaan tentang pelaksanaan kepatuhan terhadap
standar pelayanan pada setiap personil ruangan di unit rawatnya
masing masing.
8. Melaporkan kegiatan dan temuan yang berkaitan mutu ke
Departement Quality, Koordinator Satuan Pengawas Internal,
dan supervisor unit terkait
Infection Control :
1.

Mengisi dan mengumpulkan formulir surveilans setiap pasien

di unit rawat inap masing-masing, kemudian menyerahkannya
kepada IPCN (Infection Prevention And Control Nurse), ketika
pasien pulang.

2.

Melakukan

pembinaan

tentang

pelaksanaan

kepatuhan

pencegahan dan pengendalian infeksi pada setiap personil

ruangan di unit rawatnya masing masing.
3.

Memberitahukan

kepada

IPCN

apabila

ada kecurigaan

terjadinya infeksi nosokomial pada pasien.

4.

Berkoordinasi dengan IPCN saat terjadi infeksi Kejadian Luar

Biasa

(KLB)

Nosokomial,

memberi

penyuluhan

bagi

pengunjung di ruang rawatnya masing-masing, konsultasi

prosedur yang harus dijalankan bila belum dipahami.
5.

Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam

menjalankan prosedur

1.1.1.14.

Kualifikasi
1. Pendidikan minimal D3
2. Sudah bekerja di RS Sehat Sejahtera minimal 1 tahun
3. Mempunyai komitmen dalam meningkatkan kualitas pelayanan
dan kualitas keselamatan pasien dan karyawan secara
berkesinambungan.

12

4. Mempunyai kemampuan mengumpulkan, mengolah

menyajikan data

13

dan

BAB 3
MANAJEMEN MUTU
3.1. PENGERTIAN
Mutu adalah tingkat kesempurnaan penampilan dari sesuatu yang diamati atau
derajat kepatuhan terhadap standar yang ditentukan terlebih dahulu.
Manajemen mutu adalah suatu upaya yang dilaksanakan secara berkesinambungan,
sistematis, objektif dan terpadu dalam identifikasi dan menetapkan masalah dan
penyebab masalah mutu pelayanan berdasarkan standar yang telah ditetapkan,
menetapkan dan melaksanakan cara penyelesaian masalah sesuai dengan
kemampuan yang tersedia, serta menilai hasil yang dicapai dan menyusun saran
tindak lanjut untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan
3.2. TUJUAN
Tujuan progran manajemen mutu mencakup dua hal yang bersifat pokok, yaitu
sebagai berikut :
3.2.1. Tujuan Antara
Tujuan antara yang hendak dicapai oleh manajemen mutu

ialah

diketahuinya mutu pelayanan melalui aktivitas kendali mutu (quality

3.2.2.

control) dan manajemen mutu (quality asurance).

Tujuan Akhir
Tujuan akhir yang hendak dicapai oleh manajemen mutu ialah semakin
meningkatnya mutu pelayanan (quality improvement)

3.3. MANFAAT
3.3.1.
Dapat lebih meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan
Peningkatan efektifitas yang dimaksud erat hubungannya dengan dapat
diselesaikannya masalah yang tepat dengan cara penyelesaian masalah yang
benar. Karena dengan diselenggarakannya

manajemenmutu

(quality

assurance) dapat diharapkan pemilihan masalah telah dilakukan secara tepat

serta pemilihan dan pelaksanaan cara penyelesaian masalah telah dilakukan
secara benar
3.3.2.

Dapat lebih meningkatkan efesiensi pelayanan kesehatan

Peningkatan efesiensi yang dimaksud erat hubungannya dengan dapat
dicegahnya penyelenggaraan pelayanan yang berlebihan atau yang di bawah
standar. Biaya tambahan karena pelayanan yang berlebihan atau karena
harus mengatasi berbagai efek samping karena pelayanan yang di bawah
standar akan dapat dicegah.
14

3.3.3.

Dapat meningkatkan penerimaan masyarakat terhadap pelayanan

kesehatan
Peningkatan penerimaan masyarakat ini erat hubungannya dengan telah
sesuainya pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dengan kebutuhan dan

tuntutan masyarakat sebagai pemakai jasa pelayanan.

3.3.4. Dapat melindungi pelaksanaan pelayanan kesehatan dari kemungkinan
munculnya gugatan hukum
Dengan terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu, yang akan
berdampak pada peningkatan kepuasan para pemakai jasa pelayanan
kesehatan dan tentunya akan melindungi kemungkinan munculnya gugatan
hukum dari masyarakat yang tidak puas terhadap pelayanan kesehatan.
3.4. SYARAT
3.4.1. Bersifat Khas
Dalam artian jelas sasaran, tujuan dan tata cara pelaksanaannya serta
diarahkan untuk hal-hal yang bersifat pokok saja, oleh karena itu perlu
3.4.2.

disusun dahulu rencana kerja manajemen mutu

Mampu Melaporkan Setiap Penyimpangan
Kemampuan untuk melaporkan setiap penyimpangan secara tepat, cepat dan
benar, oleh karena itu suatu manajemen mutu harus mempunyai mekanisme

umpan balik yang baik

3.4.3. Fleksibel dan Berorientasi Pada Masa Depan
Manajemen mutu yang terlalu kaku dalam arti tidak tanggap terhadap setiap
perubahan, bukanlah manajemen mutu yang baik.
3.4.4. Mencerminkan dan Sesuai Keadaan Organisasi
Manajemen mutu yang berlebihan dan terlalu dipaksakan sehingga tidak
sesuai dengan kemampuan yang dimiliki, tidak akan ekonomis dan karena
itu bukanlah suatu program yang baik.
3.4.5.

Menghasilkan peningkatan mutu

Manajemen mutu harus menghasilkan peningkatan mutu secara terus

menerus.
3.4.6. Mudah Dilaksanakan
Itulah sebabnya sering dikembangkan manajemen mutu mandiri (self
assesment). Dan sebaiknya program tersebut dilakukan secara langsung,
dalam arti dilaksanakan oleh pihak-pihak yang melaksanakan pelayanan
3.4.7.

kesehatan
Mudah Dimengerti
Manajemen mutu yang berbelit-belit atau yang hasilnya sulit dimengerti,
bukanlah program yang baik.
15

3.5. PRINSIP-PRINSIP MANAJEMEN MUTU

Manajemen mutu harus melibatkan setiap orang yang berada dalam organisasi
untuk meningkatkan pelayanan yang terus menerus dimana mereka akan memenuhi
kebutuhan standar dan harapan dari pada pelanggan baik pelanggan intern ataupun
pelanggan ekstern.
Manajemen mutu didasarkan pada prinsip-prinsip sebagai berikut :
a.
Setiap orang di dalam organisasi harus dilibatkan dalam penentuan, pengertian
dan peningkatan proses yang berkelanjutan dengan masing-masing kontrol dan
b.

tanggung jawab dalam setiap mutu yang dihasilkan oleh masing-masing orang
Setiap orang harus sepakat untuk memuaskan masing-masing pelanggan, baik

c.

pelanggan eksternal maupun pelanggan internal

Peningkatan mutu dilaksanakan dengan menggunakan metode ilmiah yaitu
dengan menggunakan data untuk pengambilan keputusan, penggunaan alat-

d.
e.

alat statistik, dan keterlibatan setiap orang yang terkait

Adanya pengertian dan penerimaan terhadap suatu perbedaan yang alami
Pembentukan team work, baik dalam part time team work, full time team

f.

work, ataupun cross funtional team.

Adanya komitmen tentang pengembangan karyawan melalui keterlibatan di

g.

dalam pengambilan keputusan

Partisipasi dari pada setiap orang dalam kegiatan merupakan dorongan yang

h.

positif dan harus dilaksanakan

Program pendidikan dan pelatihan dianggap sebagai suatu investasi/modal
dalam rangka pengembangan kemampuan dan pengetahuan pegawai untuk

i.

mencapai potensi mereka

Supliers dan customer diintegrasikan dalam proses peningkatan mutu

3.6. BENTUK MANAJEMEN MUTU DI RSU IMANUEL SUMBA

Bentuk manajemen mutu dapat dibedakan atas tiga yaitu :
INPUT

PROSES

ENVIRONTMENT / LINGKUNGAN

Prospective QM
Concurent QM
Retrospective QM
16

OUTPUT

Manajemen mutu Prospektif (Prospective Quality Manajemen)

Adalah manajemen mutu yang diselenggarakan sebelum pelayanan kesehatan.
Pada bentuk ini perhatian utama lebih ditunjukan pada standar masukan (input) dan
standar lingkungan (environment) yaitu pemantauan dan penilaian terhadap tenaga
pelaksana, sarana, dana, disamping terhadap kebijakan, organisasi dan manajemen.
Manajemen mutu Konkuren (Concurent Quality Manajemen)
Adalah manajemen mutu yang diselenggarakan bersamaan dengan pelayanan
kesehatan. Pada bentuk ini perhatian utama lebih ditujukan pada proses, yakni
memantau dan menilai tindakan medik, keperawatan dan non medik yang
dilakukan.
Manajemen mutu Retrospektif (Retrospective Quality Manajemen)
Adalah manajemen mutu yang diselenggarakan setelah pelayanan kesehatan. Pada
bentuk ini perhatian utama lebih ditujukan pada standar keluaran, maka obyek
yang dipantau dan dinilai bersifat tidak langsung, dapat berupa hasil kerja
pelaksana pelayanan atau berupa pandangan pemakai jasa kesehatan.
3.7. TAHAPAN MANAJEMEN MUTU
3.7.1. Menetapkan masalah mutu
Yang dimaksud dengan masalah mutu adalah kesenjangan antara penampilan
masalah pelayanan kesehatan atau proses manajerial dengan standar yang
telah ditetapkan.
Langkah-langkah yang perlu dilakukan yaitu :
a.
Menyusun daftar masalah
b.
Melakukan konfirmasi daftar masalah
c.
Menetapkan prioritas masalah
d.
Merumuskan pernyataan masalah
e.
Menetapkan sumber masalah
1.1.2. Menetapkan penyebab masalah mutu
Yang dimaksud dengan penyebab masalah mutu adalah setiap kesenjangan
yang ditemukan pada setiap unsur masukan, proses dan atau lingkungan.
Langkah-langkah yang perlu dilakukan yaitu :
a.
Menyusun daftar penyebab masalah
b.
Menyederhanakan daftar penyebab masalah
c.
Melakukan konfirmasi daftar penyebab masalah
d.
Melakukan urutan prioritas penyebab masalah
e.
Menyajikan urutan prioritas penyebab masalah
3.7.2. Menetapkan cara penyelesaian masalah mutu
Yang dimaksud dengan cara penyelesaian masalah mutu adalah setiap usaha
yang dilakukan untuk meniadakan kesenjangan antara hasil akhir pelayanan
kesehatan atau proses manajerial dengan standar yang telah ditetapkan.
Langkah-langkah yang perlu dilakukan yaitu :
a.
Menyusun daftar cara penyelesaian masalah
17

b.

Menetapkan prioritas cara penyelasaian masalah

3.7.3. Melaksanakan cara penyelesaian masalah mutu.

Metode penyelesaian masalah mutu (quality improvement) yang diterapkan di
RSU Imanuel Sumba adalah:
a. Perencanaan (Planning)
b. Pelaksanaan (Action)
c. Pemantauan (Monitoring)
d. Evaluasi (Evaluation)
e. Perbaikan Berkelanjutan (Continuous Improvement)
Metode di atas merupakan modifikasi dari langkah manajemen mutu yang
sudah dikenal yaitu:
a. Perencanaan (Plan)
b. Pelaksanaan (Do)
c. Pemeriksaan berkala (Check)
d. Perbaikan & tindakan (Action)
Salah satu pertimbangannya adalah untuk mencegah kebingungan antara
langkah Do dan Action, sehingga dalam metode yang dipakai di RSU
IMANUEL SUMBA kedua langkah tersebut dibedakan penamaannya menjadi
Action untuk Pelaksanaan dan Contiuous Improvement untuk Tindakan
Perbaikan Berkelanjutan.
3.7.4. Melakukan penilaian tindak lanjut
Yang dimaksud dengan penilaian tindak lanjut adalah penilaian terhadap
pelaksanaan cara penyelasaian masalah dan penyusunan rekomendasi untuk
tindak lanjut.
Salah satu tools yang diterapkan di RSU Imanuel Sumba dalam menyelesaikan
masalah adalah analisa akar masalah ( Root Cause Analysis ). analisa akar masalah
( Root Cause Analysis ) adalah suatu metoda evaluasi terstruktur untuk
mengidentifikasi penyebab dasar masalah dan tindakan-tindakan untuk mencegah
terulangnya kembali masalah tersebut . Proses ini merupakan langkah penting dalam
menjawab berbagai permasalahan dalam manajemen mutu, resiko dan keselamatan.

BAB 4
INDIKATOR MUTU
4.1. PENGERTIAN

18

Indikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili input, proses
maupun hasil akhir dari suatu pelayanan dan proses manajerial yang digunakan
untuk mengukur mutu dari pelayanan dan proses manajerial tersebut.
4.2. TUJUAN
Untuk mengukur mutu dari pelayanan kesehatan dan proses manajerial di RSU
Imanuel Sumba.
4.3. TAHAPAN PENETAPAN INDIKATOR
Untuk menetapkan indikator, para supervisor, manajer dan senior manajer
melakukan analisa alur-alur pelayanan serta proses manajerial yang ada di masingmasing unit.
Setelah itu, para supervisor, manajer dan senior manajer menetapkan skala prioritas
dari pelayanan-pelayanan klinis maupun proses-proses manajerial mana yang akan
dijadikan indikator dengan menggunakan diagram berikut:

Apakah indikator
sejalan
dengan
visi
dan
misi
rumah sakit?

Ya

Atau

Tid
Apakah
indikator
ak

telah divalidasi
atau dipakai di
Indonesia ?

Apakah
ada bukti
adanya
gap dalam
pelaksana
an?

Ya

Apakah
Apakah hal
indikat
tsb
Ya
or bisa
penting?
dikend
Contohnya
alikan
:
oleh
Berkontrib
petuga
usi kepada
s
morbidity
rumah
dan
sakit?
mortality?
Berhubung
an dengan
utilisasi
yang
tinggi? 19
Membutuh
kan biaya
tinggi?
Tida
D A K D I P I L ITida
H
k
k

Ya

ALGORITMA PEMILIHAN
INDIKATOR MUTU
Tid

Apakah
indikator
ak
ini aplikasi dari
prinsip-prinsip
mutu?

Tida
k

Ya

TI

Apaka
h
indikat
or
akan
bisa
diukur
denga
n
upaya
yang
cukup?

I
P
Ya

I
L
I
H

Tida

Dalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pada beberapa

proses, diantaranya :
1. Duduk bersama diantara para pimpinan
2. Rekomendasi dari tim konsultan JCI
3. Keputusan dari Direktur
Kemudian indikator-indikator tersebut diajukan ke departemen mutu untuk secara
bersama-sama membuat rumusan cara pengukuran, frekuensi pengukuran & periode
analisa, rentang nilai yang diharapkan serta mengintegrasikan proses pengumpulan
data indikator tersebut ke dalam aktivitas kerja harian petugas unit / departemen /
direktorat terkait.
Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari :
1.
Data dari RSU Imanuel Sumba seiring berjalannya waktu.
2.
Data dari rumah sakit yang serupa / selevel jika memungkinkan.
3.
Data dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai.
4.
Data dari praktek-praktek yang disepakati bersama.
4.4. RUANG LINGKUP
RSU Imanuel Sumba memiliki lebih dari 50 unit, 17 departemen, serta berbagai
center pelayanan yang jumlahnya terus berubah sesuai kebutuhan pasien. Untuk
melakukan pengawasan mutu, maka pimpinan RSU Imanuel Sumba menetapkan unit
/ departemen dan pelayanan maupun proses klinis dan manajerial yang harus
memiliki indikator mutu. Pemilihan dan penetapan indikator mutu disesuaikan
dengan ketentuan akreditasi nasional (KARS) maupun akreditasi internasional (JCI).

20

BAB 5
MANAJEMEN RESIKO
5.1. PENGERTIAN
Resiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses kegiatan
saat sekarang atau kejadian di masa datang.
Manajemen resiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasikan,
mengevaluasi dan memprioritaskan resiko untuk mengurangi resiko cedera dan
kerugian pada pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan organisasi sendiri
5.2. TUJUAN
5.2.1. Meminimalkan kemungkinan terjadinya cedera pada pasien, pengunjung dan
karyawan RSU Imanuel Sumba.
5.2.2. Menciptakan lingkungan yang aman bagi karyawan dan pengunjung RSU
Imanuel Sumba.
5.2.3. Memberikan pelayanan yang efektif dan efisien.
5.2.4. Mempertahankan reputasi RSU Imanuel Sumba.
5.3. MANFAAT
5.3.1. Dapat lebih meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan
Peningkatan efektifitas yang dimaksud adalah pelayanan
diselenggarakan dengan cara yang baik dan benar.
21

dapat

5.3.2. Dapat lebih meningkatkan efesiensi pelayanan kesehatan

Peningkatan efesiensi yang dimaksud erat hubungannya dengan dapat
dicegahnya penyelenggaraan pelayanan yang membahayakan pasien, sehingga
tidak ada biaya tambahan akibat tindakan yang merugikan pasien
5.3.3. Dapat meningkatkan penerimaan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
Peningkatan penerimaan masyarakat ini erat hubungannya dengan timbulnya
rasa aman dari masyarakat terhadap pelayanan yang diberikan oleh RSU
Imanuel Sumba.
5.3.4. Dapat melindungi pelaksanaan pelayanan kesehatan dari kemungkinan
munculnya gugatan hukum
Dengan terselenggaranya pelayanan kesehatan yang aman, yang akan
berdampak pada peningkatan kepuasan para pemakai jasa pelayanan kesehatan
dan tentunya akan melindungi kemungkinan munculnya gugatan hukum dari
masyarakat yang tidak puas terhadap pelayanan kesehatan.
5.4. RUANG LINGKUP
Manajemen resiko diterapkan pada semua proses pelayanan baik klinis maupun non
klinis, meliputi:
Resiko yang berhubungan dengan perawatan pasien
Resiko yang berhubungan dengan tenaga medis
Resiko yang berhubungan dengan karyawan
Resiko yang berhubungan dengan property
Resiko keuangan
Resiko resiko lainnya
5.5. PELAKSANAAN SISTEM MANAJEMEN RESIKO
5.5.1. Identifikasi Resiko
Adalah usaha-usaha yang dilakukan untuk mengidentifikasi situasi yang dapat
menyebabkan cedera, tuntutan atau kerugian.
Instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi resiko antara lain :
Laporan kejadian ( KTD, KNC, Sentinel Event dll )
Review rekam medik
Pengaduan pelanggan
Survey
Self Assesment
Brainstorming
Ronde dll
5.5.2. Analisa Resiko
Dalam tahapan ini, dilakukan pembahasan secara rinci dan pencatatan
selengkap mungkin segala sesuatu tentang semua resiko yang teridentifikasi,
meliputi bagaimana hal itu bisa terjadi, akibat yang ditimbulkan, tingkat

22

keparahan, frequensi kejadian, cara pencegahannya atau rencana tindakan

untuk mengatasi resiko tersebut.
Salah satu tools yang digunakan di RSU Imanuel Sumba untuk menganalisa
suatu resiko adalah Analisa Modus Dampak dan Kegagalan ( Failure Mode
Effect Analysis ). AMDK adalah

metode perbaikan kinerja dengan

mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum hal tersebut terjadi

5.5.3. Evaluasi Resiko
Dalam tahapan ini dilakukan prediksi tingkat resiko dan menentukan prioritas
resiko dengan menggunakan penilaian matriks resiko.
Penilaian Matriks Resiko adalah suatu metoda analisa kualitatif

untuk

menentukan derajat resiko suatu insiden berdasarkan DAMPAK dan

PROBABILITAS.
5.5.4. Pengelolan Resiko
Setelah dilakukan penilaian resiko langkah selanjutnya adalah menentukan
tindakan pengelolaan resiko sebagai berikut :
Risk Retention : dilakukan pada resiko yang tingkatnya rendah
(probabillity dan dampak yang rendah), misalnya kerusakan pada
peralatan yang tidak membahayakan. Resiko dalam hal ini umumnya

dapat dikelola atau diatasi oleh rumah sakit

Risk Transfer : dilakukan pada resiko yang jarang terjadi tapi bisa
berakibat serius

(probability rendah, dampaknya tinggi). Dalam

keadaan seperti ini dilakukan pengalihan resiko agar pihak lain ikut

menanggung melalui kontrak, kerjasama, joint venture dan asuransi.

Risk Reduction : dilakukan pada resiko yang sering terjadi, tetapi
akibatnya tidak membahayakan ( probability tinggi, dampaknya
rendah ), misalnya kecelakaan kerja yang berakibat cidera ringan.
Dalam keadaan ini dilakukan upaya-upaya untuk mengurangi resiko

dengan penerapan teknologi pengendalian.

Risk Avoidance : dilakukan pada resiko yang sering terjadi dan
berdampak tinggi (probability & dampak tinggi) misalnya kecelakaan
yang sering terjadi dan berakibat fatal. Dalam keadaan ini kegiatan
yang menimbulkan resiko tersebut sebisa mungkin dihindari atau tidak
dilaksanakan.

Dalam melaksanakan tindakan pengelolaan resiko, dilakukan Langkahlangkah sebagai berikut :

a. Perencanaan (Planning)
b. Pelaksanaan (Action)
23

c. Pemantauan (Monitoring)
d. Evaluasi (Evaluation)
e. Perbaikan Berkelanjutan (Continuous Improvement)
Metode di atas merupakan modifikasi dari langkah manajemen resiko yang
sudah dikenal yaitu:
a. Perencanaan (Plan)
b. Pelaksanaan (Do)
c. Pemeriksaan berkala (Check)
d. Perbaikan & tindakan (Action)
Salah satu pertimbangannya adalah untuk mencegah kebingungan antara
langkah Do (Pelaksanaan) dan Action (Perbaikan dan Tindakan), sehingga
dalam metode yang dipakai di RSU Imanuel Sumba kedua langkah tersebut
dibedakan penamaannya menjadi Action untuk Pelaksanaan dan Contiuous
Improvement untuk Tindakan Perbaikan Berkelanjutan.
5.5.5. Monitoring & Review
Monitoring & review meliputi kegiatan pemantauan dampak resiko,
pengkajian efektifitas kegiatan yang dilakukan dan perubahan prioritas resiko
bila diperlukan pada setiap tahapan di atas
5.5.6. Komunikasi Dan Konsultasi
Pada setiap tahapan kegiatan dilakukan komunikasi dan konsultasi kepada
semua pihak, baik internal maupun eksternal.

BAB 6
KESELAMATAN PASIEN / PATIENT SAFETY
6.1. PENGERTIAN
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman untuk mencegah cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
menjalankan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
6.2. TUJUAN
6.2.1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
6.2.2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
6.2.3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
24

6.2.4. Terlaksananya

program-program

pencegahan

sehingga

tidak

terjadi

pengulangan kejadian tidak diharapkan

6.2.5. Menciptakan lingkungan yang aman bagi karyawan dan pengunjung RSU
Imanuel Sumba
6.2.6. Mempertahankan reputasi RSU Imanuel Sumba.
6.2.7. Memberikan pelayanan yang efektif dan efisien
6.2.8. Tercapainya International Patient Safety Goals di RSU Imanuel Sumba.
6.3. MANFAAT
6.3.1. Budaya safety meningkat & berkembang
6.3.2. Komunikasi dengan pasien berkembang
6.3.3. Kejadian tidak diharapkan (KTD) menurun. Peta KTD selalu ada & terkini
6.3.4. Resiko klinis menurun
6.3.5. Keluhan berkurang
6.3.6. Mutu pelayanan rumah sakit meningkat
6.3.7. Citra rumah sakit dan kepercayaan masrakat meningkat, diikuti dengan
kepercayaan diri yang meningkat

6.4. RUANG LINGKUP

Keselamatan pasien diterapkan pada semua proses pelayanan baik klinis maupun
non klinis.
6.5. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN
Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang
komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut
secara menyeluruh perlu dilaksanakan oleh RSU Imanuel Sumba.
6.5.1.
Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.
1.1.2.1. Bagi Rumah sakit
Rumah sakit harus memiliki kebijakan yang menjabarkan apa
yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden,
bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan
dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien &
keluarga
Rumah sakit menumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari
insiden yang terjadi di rumah sakit
Rumah sakit melakukan assesment dengan menggunakan survei
penilaian keselamatan pasien
1.1.2.2. Bagi Unit/Tim :
Unit/Tim memastikan rekan sekerja merasa mampu berbicara
mengenai kepedulian mereka dan berani melaporkan bila mana
ada insiden
25

 Unit/Tim mendemonstrasikan kepada unit/tim ukuran-ukuran

yang dpakai untuk memastikan semua laporan dibuat secara
terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan solusi
yang tepat.
1.1.3. Memimpin & mendukung staf untuk memiliki komitmen & fokus pada
keselamatan pasien di rumah sakit
1.1.3.1. Bagi Rumah Sakit
Rumah sakit memastikan ada anggota Direksi yang bertanggung

jawab atas keselamatan pasien.

Rumah sakit mengidentifikasikan orang-orang yang dapat
diandalkan menjadi penggerak dalam gerakan keselamatan

pasien.
Rumah sakit memprioritaskan keselamatan pasien dalam agenda

rapat Direksi.
Rumah sakit memasukan tema keselamatan pasien dalam semua
program latihan staf rumah sakit dan memastikan pelatihan ini

diikuti dan diukur efektivitasnya

1.1.3.2. Bagi Unit/Tim
Menominasikan penggerak dalam tim untuk memimpin gerakan

1.1.4.

keselamatan pasien
Menjelaskan kepada tim relevansi dan pentingnya gerakan

keselamatan pasien
Menumbuhkan sikap yang menghargai pelaporan insiden

MengIntegrasikan manajemen resiko

1.1.4.1. Bagi Rumah Sakit
Rumah sakit mengkaji kembali struktur dan proses yang ada
dalam manajemen resiko klini dan non klinis, serta memastikan
hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan keselamatan
pasien dan staf.
Rumah sakit mengembangkan

indikator-indikator

kinerja

pengelolaan resiko yang dapat dimonitor oleh Direksi/Pimpinan

rumah sakit.
Rumah sakit menggunakan informasi yang benar dan jelas yang
diperoleh dari sistem pelaporan insiden dan assesment resiko
untuk dapat secara proaktif meningkatkan kepedulian kepada
pasien.
1.1.4.2. Bagi Unit/Tim
26

 Membentuk

forum-forum

dalam

rumah

sakit

untuk

mendiskusikan issue-issue keselamatan pasien guna memberikan

umpan balik kepada manajemen yang terkait.
Memastikan ada penilaian resiko pada individu pasien dalam
proses assesment resiko rumah sakit.
Melakukan proses assesment resiko secara teratur dan mengambil
langkah-langkah yang tepat untuk memperkecil resiko tersebut.
Memastikan assesment resiko tersebut disampaikan sebagai
masukan ke proses assesment dan pencatatan resiko rumah sakit.
1.1.5.

Mengembangkan sistem pelaporan di rumah sakit

1.1.5.1. Bagi Rumah Sakit
Melengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden
kedalam maupun keluar
1.1.5.2. Bagi Unit/Tim
Mendorong kepada rekan sekerja untuk secara aktif melaporkan
setiap insiden yang terjadi.

1.1.6.

Mengembangkan Komunikasi terbuka dengan pasien

1.1.6.1. Bagi Rumah Sakit
Memastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang jelas dalam
menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka selama proses asuhan
tentang insiden dengan pasien dan keluarga.
Memastikan pasien dan keluarga mendapatkan informasi yang
jelas dan benar bila terjadi insiden.
Berikan dukungan dan pelatihan kepada staf agar selalu terbuka
kepada pasien dan keluarganya.
1.1.6.2. Bagi Unit/Tim
Memastikan tim menghargai dan mendukung keterlibatan pasien

dan keluarga bila terjadi insiden.

Memprioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga
jika terjadi insiden dan segera beritahukan kepada mereka

informasi yang jelas dan benar.

Memastikan, segera setelah kejadian tim menunjukan empati
kepada pasien dan keluarganya

1.1.7. Mempelajari & membagi pengalaman tentang keselamatan pasien

1.1.7.1. Bagi Rumah Sakit
Memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan
kajian insiden secara tepat.
27

Mengembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas

kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analysis) yang mencakup insiden yang terjadi dan minimum 1
kali pertahun

melakukan Analisis Modus Dampak Dan

Kegagalan ( Failure Modes And Effects Analysis) untuk proses

resiko tinggi.
1.1.7.2. Bagi Unit/Tim
Mendiskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
Mengidentifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena
dampak dimasa depan dan membagi pengalaman tersebut secara
lebih luas.
1.1.8.

Mencegah cedera melalui implementasi keselamatan pasien

1.1.8.1. Bagi Rumah Sakit
Menggunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh
dari sistem pelaporan, assesment resiko, kajian insiden, dan

audit serta analisis untuk menentukan solusi.

Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem
(struktur dan proses), penyesuaian pelatihan staf dan atau
kegiatan klinis, termasuk penggunaan instrumen

yang

menjamin keselamatan pasien.

Melakukan assesment resiko untuk setiap perubahan yang

direncanakan.
Memberi umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang

diambil atas insiden yang dilaporkan

1.1.8.2. Bagi Unit/Tim
Melibatkan tim dalam mengambangkan berbagai cara untuk

membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.

Menelaah kembali perubahan-perubahan yang dibuat tim dan

memastikan pelaksanaannya.
Memastikan tim menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut
tentang insiden yang dilaporkan.

1.2. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien yang tidak
seharusnya terjadi. Insiden keselamatan pasien terdiri dari:
1.2.1. Kejadian tidak diharapkan (KTD)

28

Suatu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan

suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan
bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan
oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis.
1.2.2. Kejadian nyaris cidera (KNC)
Suatu insiden yang tidak menyebabkan cidera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan (comission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), dapat terjadi karena keberuntungan (misalnya
pasien menerima suatu obat kontraindikasi tetap tidak timbul reaksi obat),
karena pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan,
tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau
peringanan (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara
dini lalu diberikan antidotumnya.
1.2.3. Sentinel Event
Segala kejadian tidak diharapkan (KTD) yang berakibat pada kematian atau
kehilangan fungsi secara permanen baik sebagian maupun seluruh, yang tidak
berhubungan dengan perjalanan penyakit dari pasien, dan juga terjadinya
kesalahan pembedahan (salah sisi, salah prosedur atau salah pasien). Setiap
sentinel event akan dilakukan analisa akar masalah (Root Cause Analysis)

1.2.4. Kesalahan Pengobatan (Medication Error)

Medication error adalah setiap kejadian terkait pengobatan yang dapat
dicegah, yang membahayakan atau berpotensi membahayakan pasien dan
terjadi ketika pasien dalam proses pengobatan oleh petugas kesehatan.
Yang termasuk Medication error antara lain:
Salah pasien
Salah obat
Salah dosis
Salah waktu pemberian
Salah rute/cara pemberian
Setiap laporan insiden kesalahan pengobatan yang diterima oleh KKPMRK
(Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Klinik), diteruskan
kepada Sub Komite Farmasi dan Terapi.
1.3. LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

29

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak
diharapkan (KTD) yang menimpa pasien selama menjalani proses pengobatan oleh
petugas kesehatan di rumah sakit.
1.3.1. Prinsip Pelaporan Insiden
1.3.1.1. Fungsi
utama

Pelaporan

meningkatkanKeselamatan

Pasien

Insiden
melalui

adalah
pembelajaran

untuk
dari

kegagalan / kesalahan.
1.3.1.2. Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum karena
melapor.
1.3.1.3. Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan
respons yang konstruktif, minimal memberi umpan balik ttg data
KTD & analisisnya. Idealnya, juga menghasilkan rekomendasi utk
perubahan proses dan sistem.
1.3.1.4. Analisis yang baik & proses pembelajaran yang berharga memerlukan
keahlian/keterampilan. Tim KKP & MRK RSU Imanuel Sumba harus
menyebarkan informasi, pengembangan solusi dan rekomendasi
perubahan
6.7.2 Penilaian Matriks Grading Risiko
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kuantitatif untuk
menentukan

derajat

risiko

suatu

insiden

berdasarkan

dampak

dan

probabilitasnya.
a.

b.

Dampak/ consequences
Penilaian dampak akibat suatu kecelakaan berdasarkan jenis cederanya
dan kemampuan korban kembali ke pekerjaannya.
Tabel Dampak (terlampir)
Probabilitas/ likehood
Penilaian tingkat probabilitas risiko adalah seberapa seringnya insiden
tersebut terjadi.
Tabel Probabilitas (terlampir)

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam ke Tabel

Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna
bands risiko.

SKOR RISIKO

30

SKOR RISIKO = Dampak x Probability

BANDS RISIKO
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna
yaitu : Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna bands akan menentukan
Investigasi yang akan dilakukan:
Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana
Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA

Tabel Penilaian Matriks Resiko (terlampir)

6.7.3 Kebijakan Pelaporan Insiden
a. Kecelakaan yang dilaporkan adalah KTD dan KNC
b. Laporan insiden dibuat oleh:

Semua staf RSU IMANUEL SUMBA yang pertama menemukan

kejadian

Semua staf RSU IMANUEL SUMBA yang terlibat dalam kejadian

c. Pelaporan kecelakaan karyawan, pasien dan pengunjung menggunakan

formulir dan alur pelaporan yang sama.
d. Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Klinik (KKP&MRK)
mengkoordinir pelaporan insiden yang terkait dengan keselamatan pasien.
e. Unit kerja mencatat setiap insiden yang terjadi unit kerja masing-masing
6.7.4 Prosedur Pelaporan Insiden
a. Karyawan RSU Imanuel Sumba yang terlibat atau pertama menemukan
insiden keselamatan pasien
b.

wajib segera ditindak lanjuti penanganan

untuk mengurangi dampak.

Setelah ditindak lanjuti, karyawan tersebut segera buat laporan insidennya
dengan mengisi formulir laporan insiden dan meneruskannya kepada
atasan langsung sebelum akhir jam kerja yang bersangkutan (paling

c.

lambat 1x24 jam setelah kejadian)

Atasan langsung (koordinator/ supervisor) yang menerima laporan

d.

melakukan penilaian grading resiko.

Formulir Laporan insiden yang telah dilengkapi oleh hasil grading resiko
dari atasan langsung diserahkan kepada KKP&MRK (paling lambat 2x24
jam setelah kejadian)
31

e.

KKP&MRK akan memeriksa laporan dan melakukan re-grading resiko

f.

terhadap insiden yang dilaporkan.

KKP&MRK menginformasikan hasil dari re-grading kepada unit yang
melaporkan.
Bila Grade biru: maka perlu dilakukan investigasi sederhana oleh
atasan langsung (koordinator atau supervisor), waktu maksimal 1

minggu dan hasil dilaporkan ke KKP&MRK.

Bila Grade hijau : maka perlu dilakukan investigasi sederhana oleh
manajer , waktu maksimal 2 minggu dan hasil dilaporkan ke

KKP&MRK.
Bila Grade

kuning

maka

perlu

dilakukan

investigasi

komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh KKP&MRK dengan

melibatkan senior manajer, waktu maksimal 45 hari.

Bila Grade merah : maka perlu dilakukan

investigasi

komprehensif/analisis akar masalah/Regrading oleh KKP&MRK

g.
h.

dengan melibatkan direksi, waktu maksimal 45 hari.

KKP&MRK memonitor pelaksanaan hasil investigasi sederhana
KKP&MRK melaporkan hasil investigasi komprehensif (RCA) kepada

i.

Direksi untuk ditindaklanjuti.

Rekomendasi untuk Perbaikan dan Pembelajaran diberikan umpan
balik kepada unit kerja terkait

6.7.5

Peran Safety Officer (PMK) Dalam Pelaporan Kecelakaan.

Safety officer adalah karyawan RSU Imanuel Sumba yang merupakan
perwakilan dari unit/ departemen/ area tertentu yang ditunjuk oleh supervisor/
manajer untuk mendapat pelatihan keselamatan pasien dan menangani kasus
kasus yang berhubungan dengan keselamatan pasien di masing masing unit.
Khusus dalam hal pelaporan kecelakaan, mereka mempunyai peran sebagai
berikut:
1. Memastikan bahwa semua kecelakaan yang terjadi di unit/ departemen/ area
yang menjadi tanggung jawabnya ditangani dan dilaporkan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang berlaku.
2. Membantu karyawan dalam pembuatan laporan kecelakaan sesuai
ketentuan.
3. Membantu koordinator/ supervisor/ manajer dalam melakukan penilaian
grading resiko dan pelaksanaan investigasi sederhana.
4. Mencatat dan melaporkan kecelakaan yang terjadi di unit/ departemen/ area
masing-masing kepada KKP&MRK.
32

BAB 7
ANALISA & CONTINUOUS IMPROVEMENT
2.1. ANALISA
Data yang diperoleh dari hasil monitoring indikator mutu, serta dari survey,
observasi, audit dan review dikumpulkan oleh departemen mutu RSU Imanuel
Sumba, bersama dengan berbagai laporan lain terkait dengan isu safety dan
pencegahan & pengendalian infeksi.
Data-data tersebut disajikan dalam bentuk rate dan trends serta dianalisa sesuai
periode analisa. Setiap penyimpangan dari standar yang ditetapkan dilaporkan ke
manajemen senior rumah sakit. Laporan tersebut dapat dibuat secara terpisah (per
anomali) maupun secara keseluruhan.
Departemen mutu juga memimpin suatu pertemuan dengan manajemen senior
maupun unit/departemen/komite terkait dengan indikator mutu atau hasil survey,
observasi, review dan audit di mana ditemukan penyimpangan dari suatu standar
yang ditetapkan sebelumnya, guna menyusun suatu Strategic Improvement Plan
2.2. CONTINUOUS IMPROVEMENT
Diawali dengan terbentuknya strategic improvement plan seperti disebut dalam poin
di atas. Strategic Improvement Plan dapat berupa :
7.2.1 Disusunnya suatu kebijakan dan/atau prosedur baru, lengkap beserta
7.2.2

sosialisasi yang cukup mengenai kebijakan dan/atau prosedur baru tersebut

Direvisinya suatu kebijakan dan/atau prosedur lengkap beserta sosialisasi

yang cukup mengenai revisi dari kebijakan dan/atau prosedur tersebut

7.2.3 Disusunnya suatu program kerja
kemudian dengan menggunakan tools atau alat ukur yang sama seperti digunakan
untuk menemukan penyimpangan tadi, kebijakan dan/atau prosedur hasil revisi atau
yang baru maupun program yang dibuat tadi diukur dan dianalisis kembali.
Selain daripada hal di atas, continuous improvement dilakukan pula dengan cara
melakukan analisa akar masalah (Root Cause Analysis/RCA) dari setiap kejadian
insiden, dan juga Analisa Moda Kegagalan dan Dampak (Failure Mode & Effect

33

Analysis/FMEA). Kebijakan mengenai RCA maupun FMEA akan diatur dalam SOPSOP terkait dengan penanganan insiden maupun SOP lain.
Secara umum, continuous improvement berarti RSU Imanuel Sumba terus berupaya
mengidentifikasi secara proaktif dengan berbagai upaya dan metode seperti
tercantum dalam Bab 1, maupun secara reaktif dengan melakukan pendekatan
penanganan kejadian / insiden menggunakan RCA, dengan berujung pada sebuah
strategic improvement plan (SIP) yang kemudian dilakukan monitoring secara terus
menerus dengan interval waktu yang ditetapkan sebelumnya.

LAMPIRAN-LAMPIRAN
Gambar 1. Tahapan Manajemen Resiko

34

Tabel 1. Tingkat Dampak

Cidera

1
2
3
Insignificant
Minor
Moderate
Tidak
ada Dapat diatasi Berkurangnya
cidera

Pelayanan/

4
5
Major
Catastropik
Cedera luas, Kematian

dengan

fungsi motorik/ kehilangan

pertolongan

sensorik,

pertama

memperpanjang permanen

fungsi utama

perawatan
Terhenti < 8 Terhenti 8 - 24 Terhenti > 24 Terhenti
35

> Terhenti

Operasional
Biaya/

jam
Kerugian

Jam
Kerugian

jam - 68 jam
Kerugian

Keuangan

sangat ringan ringan

sedang
<
Rp.
Rp. 100.000 >
100.000
1.000.000
1.000.000

168 jam
Kurugian

permanen
Kerugian

besar

sangat

Extensive
>
Rp.

Rp. >Rp.
10.000.000

10.000.000

besar/

100.000.000

100.000.000

Tabel 2. Tingkat Probability

TINGKAT

DESKRIPTIF
RES
IKO
1

Sangat Jarang (>5th/kali)

Jarang (>2-5 th/kali)

Mungkin (1-2 th/kali)

4
5

Sering (Beberapa kali/th)

Sangat Sering (tiap minggu/bulan)
Tabel 3. Penilaian Matriks Resiko

Probabilitas

Tidak

Minor

Moderat

Mayor

Katastropik

Signifikan
1

MODERAT

MODERAT

TINGGI

EKSTRIM EKSTRIM

Minggu/Bulan
5
Sering Terjadi

MODERAT

MODERAT

TINGGI

EKSTRIM EKSTRIM

(Beberapa kali/th)
4
Mungkin Terjadi

RENDAH

MODERAT

TINGGI

EKSTRIM EKSTRIM

Sangat Sering
Terjadi ( Tiap

(1-<2th/kali)
3

36

Jarang Terjadi

RENDAH

RENDAH

MODERAT TINGGI

EKSTRIM

(>2-<5th/kali)
2
Sangat Jarang

RENDAH

RENDAH

MODERAT TINGGI

EKSTRIM

Terjadi (>5th/kali
1

ALUR PELAPORAN KECELAKAAN

Unit tempat
kejadian

ATASAN LANGSUNG
(Koordinator/Supervisor)

37

KKP&MRK

DIREKSI

Analisa
Laporan/
Simple
Incident
Inside
Investigation
Report
n
dan
Tangan
i

1x24
JAM

Cidera ke
UGD
Kerusakan
Atasan
RCA
RCA
Alat
Medik
kelangsun
(Senior
(Direks
Mentenance
Manag
g
i)
Medik
er)
Kerusakan
sistem 1x24
utilitasJAM
(Air
& Listrik)
ke
Gradin
Mentenance
g
Building
Masalah
LAPORA
Rekomenda
Nkeamanan
ke Dept. GA si
Masalah B3
ke Sanitasi

Investigas Investigas
i
i
sederhan sederhan
a
a
(Supervis (Manajer)
or/
Koordinat
or)
1 minggu
12 MINGGU
MINGGU

REKOMEND
ASI
Feed
back
ke unit

38