PANDUAN

PROGRAM PELATIHAN PMKP

RSU SEBENING KASIH

RUMAH SAKIT UMUM SEBENING KASIH

TAHUN 2018

JL. Raya Tayu - Pati KM.3 No.99A Pakis Tayu

Telp: (0295) 4150645 Fax : (0295) 4546012
e - mail : sebeningkasih@yahoo.co.id
 BAB I
DEFINISI

A. Pendidikan dan Latihan (Diklat)

1. Pendidikan adalah proses memperoleh pengetahuan atau informasi, yang
menekankan pencapaian dengan membandingkan dengan tingkat pengetahuan yang
dimiliki oleh orang lain.
2. Pelatihan adalah proses mengembangkan ketrampilan untuk suatu pekerjaan atau
tugas tertentu, yang menekankan pencapaian pada tingkat ketrampilan tertentu yang
bisa dilakukan.
3. Tujuan pendidikan dan pelatihan adalah untuk meningkatkan kompetensi para
pegawai atau karyawan agar dapat berperilaku (dengan memiliki pengetahuan,
ketrampilan dan motivasi) sesuai dengan yang diharapkan oleh organisasi.

B. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Peningkatan Mutu Pelayanan RS adalah proses meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien rumah sakit yang komperhensif dan integratif yang menyangkut
struktur/input, proses, dan output secara obyektif, sistematik dan berlanjut,
memantau dan menilai mutu serta kewajaran pelayanan terhadap pasien, dengan
fokus keselamatan pasien.
2. Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Hospital Patient Safety) adalah suatu sistem
dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen
risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
3. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS adalah keseluruhan upaya dan kegiatan
yang komperhensif dan integratif yang menyangkut input, proses dan output secara
obyektif, sistematik dan berlanjut, memantau dan menilai mutu serta kewajaran
pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan
dan memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga
pelayanan yang diberikan di RS berdaya guna dan berhasil guna.
C. Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1. Clinical pathway adalah alur yang menunjukkan secara detail tahap-tahap penting
dari pelayanan kesehatan termasuk hasil yang diharapkan. Secara sederhana dapat
dibilang bahwa clinical pathwaya dalah sebuah alur yang menggambarkan proses
mulai saat penerimaan pasien hingga pemulangan pasien.
2. Insiden keselamatan pasien (selanjutnya insiden) adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian
Potensial Cedera (KPC).
a. Sentinel adalah suatu Kejadian tidak diharapkan KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius.
b. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera
pada pasien.
c. Kejadian nyaris cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
d. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak timbul cedera.
e. Kondisi potensial cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
3. Root Cause Analysis (RCA) adalah metode evaluasi terukur untuk mengidentifikasi
akar masalah suatu insiden. Dimana prinsip RCA adalah apa yang terjadi, mengapa
hal tersebut terjadi, dan apa yang bisa dilakukan untuk mencegah pengulangan
kejadian tersebut.
4. Manajemen risiko menurut The Joint Commission On Acreditation Of Healthcare
Organizations adalah aktivitas klinis dan administratif yang dilakukan oleh RS
untuk melakukan identifikasi, evaluasi dan pengurangan risiko terjadinya cedera
atau kerugian pada pasien, pengunjung dan institusi RS.
Manajemen risiko dapat digambarkan sebagai proses berkelanjutan dari identifikasi
secara sistemik, evaluasi dan penatalaksanaan risiko dengan tujuan mengurangi
dampak buruk bagi organisasi maupun individu.
 5. Failure Modes and Effect Analysis atau Analisis Modus Kegagalan dan Dampak
adalah Sebuah metode sistematis mengidentifikasi dan mencegah produk dan proses
masalah sebelum terjadi, dengan cara pendekatan proaktif.
6. Penilaian Kinerja adalah pengukuran hasil kerja yang dapat dicapai oleh seseorang
atau kelompok orang di rumah sakit sesuai dengan wewenang dan tanggung jawab
masing – masing dalam upaya pencapaian tujuan rumah sakit, selama periode
tertentu. Hasil kerja di dalam melaksanakan tugas, seperti standar hasil kerja, target
atau sasaran atau kriteria yang telah ditentukan terlebih dahulu dan telah disepakati
bersama.
7. Evaluasi Kontrak/Perjanjian adalah suatu proses untuk menyediakan informasi
tentang sejauh mana suatu kontrak/perjanjian tertentu telah dicapai, bagaimana
perbedaan pencapaian itu dengan suatu standar tertentu untuk mengetahui apakah
ada selisih di antara keduanya, serta
bagaimana manfaat yang telah dikerjakan itu bila dibandingkan dengan harapan-
harapan yang ingin diperoleh.
8. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Unit Kerja adalah penjabaran
terperinci tentang strategi dan langkah – langkah yang dipergunakan untuk mencapai
tujuan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di unit kerja.

D. Monitoring Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Monitoring adalah proses rutin pengumpulan data dan pengukuran kemajuan atas
objektif program, yang berarti memantau perubahan, yang fokus pada proses dan
output.
2. Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan atau
merupakan variabel yang digunakan untuk menilai perubahan.
3. Indikator Area Klinis (IAK): Indikator klinis adalah suatu cara untuk menilai
penampilan dari suatu kegiatan klinis dengan menggunakan berbagai instrumen.
4. Indikator Area Manajemen (IAM): Indikator manajemen adalah suatu cara untuk
menilai penampilan dari suatu kegiatan manajemen dengan menggunakan berbagai
instrumen.
5. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP): Indikator sasaran keselamatan pasien
adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan keselamatan pasien
dengan menggunakan berbagai instrumen.
6. Standar Pelayanan Minimal (SPM): Standar pelayanan minimal adalah ketentuan
tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang
berhak diperoleh setiap warga secara minimal.
7. Monitoring dilaksanakan berdasarkan profil indikator masing – masing, yang terdiri
dari:

Judul : Judul indikator

Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap
jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektivitas,
Dimensi
: efisiensi, keselamatan dan keamanan, kenyamanan,
Mutu
kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis dan
hubungan antar manusia berdasar standar WHO.
Tujuan : Tujuan indikator mutu dilaksanakan
Definisi Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari
:
Operasional indikator
Frekuensi
Frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap
Pengumpulan :
indikator
Data
Periode Rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator
:
Analisa kinerja yang dikumpulkan
Atau Pembilang adalah besaran sebagai nilai pembilang
Numerator :
dalam rumus indikator kinerja
Atau Penyebut adalah besaran sebagai nilai pembagi
Denominator :
dalam rumus indikator kinerja
Sumber Data Sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan
(Inklusi & : dasar kajian yang berhubungan langsung dengan
Eksklusi) persoalan
Ukuran pencapaian mutu/kinerja yang diharapkan bisa
Standar :
dicapai
PJ
Petugas yang bertanggung jawab mengumpulkan data di
Pengumpul :
unit pelayanan
Data
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang lingkup berdasarkan materi pelatihan, yaitu program peningkatan mutu

dan keselamatan pasien yang akan dilaksanakan terdiri dari :

1. Konsep dan prinsip dasar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien, sesuai
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
2. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU Sebening Kasih, sesuai
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
3. Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien:
a. Clinical pathway
b. Monitoring indikator mutu
1) Indikator upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien, sesuai Kamus
Indikator RSU Sebening Kasih
2) Monitoring mutu klinis, termasuk ILM dan SPM klinis
3) Monitoring mutu manajemen, termasuk SPM manajemen
4) Monitoring mutu keselamatan pasien
c. Keselamatan pasien
1) Insiden Keselamatan pasien (IKP)
2) Manajemen Risiko
3) Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
d. Penilaian Kinerja
e. Evaluasi kontrak dan perjanjian
f. Diklat PMKP
g. PMKP di unit kerja
h. Metode PMKP
i. Pencatatan dan pelaporan
B. Ruang lingkup berdasarkan sasaran:
1. Manajemen
2. Para Manajer dan Asisten Manajer
3. Para kepala Unit kerja / Supervisor
4. Para Penanggung jawab monitoring mutu di Unit kerja.
 BAB III

TATALAKSANA

1. Penetapan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU Sebening

Kasih oleh Direktur RSU Sebening Kasih.
2. Rapat koordinasi Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien untuk
menentukan materi, peserta, tempat dan jadwal pelaksanaan diklat dengan membuat
propsal diklat.
3. Koordinasi dengan bagian Diklat RSU Sebening Kasih terkait rencana diklat
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU Sebening Kasih dan mengajukan
proposal diklat tersebut
4. Koordinator Unit Diklat dengan sepengetahuan Direktur RSU Sebening Kasih
menyetujui rencana pelaksanaan dan memfasilitasi pelaksanaannya terkait waktu,
peserta, dan tempat.
5. Pelaksanaan:
a. Dilaksanakan sebelum pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
b. Materi sesuai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
ditetapkan Direktur RSU Sebening Kasih.
c. Metode : Presentasi Singkat, Latihan, Kerja Kelompok, Diskusi Pleno.
d. Absensi kehadiran pemberi materi dan peserta
6. Pelaporan
Setiap selesai pelaksanaan diklat peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus
dibuat laporan secara tertulis sebagai dokumen bukti pelaksanaan.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Setiap tahapan dalam pelaksanaan pendidikan dan latihan harus didokumentasikan sebagai
dokumen bukti pelaksanaan:
1. Undangan diklat baik kepada pemberi materi maupaun kepada peserta, termasuk jadwal
pelaksanaan
2. Materi diklat
3. Absensi pemberi materi dan peserta
4. Laporan pelaksanaan diklat

DIREKTUR
RSU SEBENING KASIH
 DAFTAR PUSTAKA

1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor : 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

2. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor : 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
3. Standar Pelayanan Rumah Sakit Di Indonesia Direktorat Jendral Bina Pelayanan
Medik
4. Join Commission International Accreditation Standards For Hospital 4th Edition,
2011.