BAB I

PENDAHULUAN

Dalam pemantauan mutu pelayanan di RS ………….. dan juga sebagai syarat

dalam penilaian akreditasi RS, telah dilakukan pengukuran indikator mutu kunci dan
indikator mutu di seluruh unit pelayanan. Pada tahun 2017 ini RS ………… telah
menetapkan area prioritas kegiatan PMKP yaitu Waktu Tunggu (respon time). Dalam
pelaksanaan pengukuran mutu di …………. , waktu tunggu merupakan sebuah tema
besar yang menjadi panduan bagi unit dalam menentukan indikator mutu unit.
Indikator mutu kunci yang diukur di tahun 2017 ini masih melanjutkan
indikator tahun 2016 yang belum tercapai (langgeng) dan ditambahkan juga beberapa
indikator mutu kunci baru yang telah dipilih untuk diukur di tahun ini.

1. Tujuan Umum
Melaporkan seluruh kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien yang
dilaksanakan pada triwulan empat tahun 2017

2. Tujuan Khusus
a. Melaporkan pelaksanaan program kerja
b. Melaporkan hasil monitoring dan evaluasi kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di unit pelayanan
c. Melaporkan kegiatan edukasi dan pengembangan

Laporan KMKP TWIV 1

 BAB II
PENCAPAIAN PROGRAM KERJA

Waktu dalam bulan

Pelaksanaan Program Kerja Triwulan IV tahun 2017
(Tahun 2017)
No. Kegiatan
Pelaksanaan Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Waktu
Kegiatan Capaian
1. a Pengesahan regulasi PMKP √

b Pemantauan indikator mutu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Melakukan Semua indikator mutu kunci telah

Juli –
kunci pemantauan dilakukan pemantauan
September
indikator mutu
2017
kunci RS
c Benchmark dengan RS setipe √ √ √ Melakukan akan -
baik di DIY atau di luar DIY benchmark data dilaksanakan
indikator PPI pada minggu
dengan RS ketiga bulan
Bethesda Januari 2018
2. a Melakukan fungsi koordinasi, √ √ √ √ √ √ √ √ √ - Terlaksana koordinasi FMEA
monitoring pelaksanaan
FMEA
b Melakukan monitoring √ √ √ √ Terlaksana oleh tim CP
indikator Clinical Pathway
(CP) dan ketaatan pengisian
CP

c Monitoring hasil analisa CP √ √ √ √ Sedang dalam proses pengolahan data

setiap 3 bulan sekali
3. Program pengisian formulir √ Melakukan Terlaksana 27
manajemen risiko identifikasi risiko
Laporan KMKP TWIV 2
 unit Oktober 2017

4. a Memberikan Edukasi
Pencegahan Infeksi
(Kebersihan Tangan,
Penggunaan Masker) kepada
masyarakat
b Pemantauan pelaksanaan
kebersihan tangan setiap 4
bulan sekali
√ - - -
√ √ Tidak - Pemberian edukasi kepada
dilaksanakan masyarakat Sagan dilaksanakan pada
bulan Agustus, namun pada
Desember ini pemantauan/review
belum dapat kami lakukan. Review
tersebut akan dilakukan bersamaan
dengan kegiatan Lorong Hijau yang
akan dilaksanakan awal tahun 2018

5. Kampanye keselamatan pasien √ Tidak - Anggaran dialihkan untuk kegiatan

kepada pasien serta pelayan dilaksanakan Lorong Hijau Sagan, bekerja sama
kesehatan dengan LLHK dan Humas

6. Ronde mutu dan keselamatan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Melakukan ronde Terlaksana 25 Pemantauan Insiden:

pasien ke unit EG1, Oktober 2017 62.5%
EG2, EG3, EG4 Petugas tahu bagaimana cara
melaporkan insiden, namun masih
ada beberapa petugas yang belum
mengetahui batas waktu pelaporan
insiden.

Laporan KMKP TWIV 3

 Ketepatan identifikasi pasien:
87.5%
Peningkatan komunikasi yang
efektif: 75%

Peningkatan keamanan obat yang

perlu diwaspadai: 75%

Kepastian tepat lokasi, tepat

prosedur dan tepat pasien operasi:
100%

Pengurangan risiko infeksi terkait

pelayanan kesehatan: 100%

Pengurangan risiko pasien jatuh:

91.7%

Peningkatan Mutu:
100%

Laporan KMKP TWIV 4

 BAB III
PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU

Pemantauan indikator mutu yang akan dibahas dalam laporan ini adalah indikator mutu kunci RS.
Adapun capaian indikator mutu kunci RS …………… triwulan IV tahun 2017 adalah sebagai
berikut:

A. Area Klinis
1. Respon Time Penanganan Nyeri pada Pasien Sindrom Koroner Akut (SKA)

Capaian respon time nyeri pada pasien SKA pada triwulan IV tahun 2017
menunjukkan peningkatan sejak awal tahun 2017, namun capaian yang ditunjukkan
tidak stabil (zig-zag) Hal tersebut dapat dikarenakan respon subjektivitas masing-
masing pasien yang berbeda-beda terhadap obat yang diberikan. Respon subjektif
tersebut tidak dapat kami kendalikan, sehingga pada tahun 2018 indikator tersebut
akan diganti dengan indikator lain.

Laporan KMKP TWIV 5

 2. Ketepatan Waktu Pelaporan Hasil Pemeriksaan Troponin I dari IGD

Pemantauan ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan Troponin I dari IGD

menunjukkan tren yang meningkat hingga mencapai target capaian. Hal tersebut
dapat menunjukkan bahwa pemasangan bel di IGD dan laboratorium pada tahun 2014
yang lalu berdampak baik pada pelayanan CITO pemeriksaan Troponin I dari IGD.
Pada tahun 2018, indikator tersebut akan diganti dengan indikator respon time
pelaporan hasil pemeriksaan yang masuk ke dalam nilai kritis ≤10 menit. Hal tersebut
dikarenakan Pemantauan Troponin I sudah diukur sejak 2015 dan sudah dapat
mencapai target.

3. Ketepatan Waktu Pelaporan Hasil Kritis Radiologi

4. Dst…

B. Area Manajemen
1. Ketersediaan Obat dan Alat Kesehatan (Alkes) Emergency di Unit Pelayanan Pasien

Laporan KMKP TWIV 6

 Capaian ketersediaan obat dan alkes emergency triwulan IV tahun 2017 menunjukkan
tren yang meningkat. Upaya revisi kamus indikator yang telah dilakukan, yaitu
dengan mengeksklusikan emergencytrolley yang sedang dipakai atau baru saja selesai
digunakan (dalam satu shift kerja), nampak berhasil meningkatkan capaian.
Ketidaklengkapan obat dan alkes emergency tersebut dapat disebabkan karena
petugas ruang perawatan lupa belum meminta obat/alat kesehatan untuk mengganti
stok emergency trolley.
Dalam upaya meningkatkan capaian ada beberapa hal yang akan dilakukan yaitu:
Mengingatkan kembali (saat supervisi) petugas di ruang perawatan/admin untuk
memintakan obat/alkes pengganti stok emergency trolley yang telah digunakan
serta melakukan proses pencatatan obat/alkes emergency yang digunakan bila
belum sempat input order via SIMRS.
Perlu dibuat batasan waktu maksimal untuk memintakan obat/alkes pengganti
stok emergency trolley yang telah terpakai.

2. Pasien Tuberkulosis/TB Paru Baru Dirujuk dan Tercatat di Klinik DOTS

3. Dst…

C. Area Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

1. Kesalahan Identifikasi Pasien
….………….
2. Pelaksanaan TBaK yang Dilakukan Verifikasi

Laporan KMKP TWIV 7

 Pelaksanaan verifikasi pada komunikasi lisan melalui telpon yang dilakukan antara
tenaga medis (dokter dan perawat) pada triwulan IV tahun 2017 sudah mulai
membaik, walaupun belum bisa mencapai target.
Hal tersebut dipengaruhi oleh beberapa kendala, antara lain:
a. Kesadaran akan pentingnya ketepatan komunikasi lisan masih belum optimal
antara perawat dan dokter
b. Dokter masih harus diingatkan terkait dengan pelaksanaan verifikasi pada
komunikasi lisan melalui telpon
c. Perawat belum konsisten dalam memberikan tanda komunikasi lisan yang belum
dilakukan verifikasi sehingga pada saat dokter visite tidak memberikan verifikasi
komunikasi lisan.
d. Kelengkapan dokumentasi (Nama, Tanggal dan Jam) tidak lengkap

Langkah-langkah perbaikan jangka panjang yaang akan dilakukan adalah:

a. Supervisi ke unit setiap bulan (bersamaan dengan pengambilan data SKP di unit)
untuk memastikan pelaksanaan verifikasi pada komunikasi lisan
b. Bekerjasama dengan Direktur Pelayanan Medis untuk resosialisasi ke dokter-
dokter terkait dengan pelaksanaan verifikasi

Laporan KMKP TWIV 8

 3. Kelengkapan Label Double Check pada Penggunaan Elektrolit Konsentrat

Berdasarkan hasil Pelaksanaan Kelengkapan Label Double Check pada Penggunaan

Elektrolit Konsentrat tersebut di atas, pada triwulan IV tahun 2017 sudah mulai
membaik hingga mencapai 98,52% di bulan Desember.
Peningkatan tersebut sejalan dengan upaya yang selama ini telah dilakukan, yaitu:
a. Adanya sosialisasi awal sejak elektrolit konsentrat ditetapkan sebagai obat high
alert (tahun 2013)
b. Regulasi pelaksanaan double check oleh perawat di ruang perawatan pada setiap
pemberian elektrolit konsentrat (tahun 2013)
c. Kebijakan elektrolit konsentrat TIDAK boleh disimpan di ruang perawatan,
kecuali unit pelayanan intensif (tahun 2013)
d. Regulasi pada setiap pemberian elektrolit konsentrat harus disertai dengan Label
double check yang sebenarnya tidak hanya berisi tentang double check saja, tetapi
juga pencatatan reaksi yang mungkin timbul pada pemberian elektrolit konsentrat
(2015)
e. Regulasi elektrolit konsentrat dioplos oleh Farmasi, sehingga pengecekan
dilakukan ganda yaitu oleh farmasi (double check petugas farmasi) dan oleh
perawat (double check perawat di ruper) (tahun 2017)
f. Pengoplosan elektrolit konsentrat dilakukan di ruang yang steril (tahun 2018,
dilakukan pengoplosan menggunakan Laminary Air Flow/LAF)

Laporan KMKP TWIV 9

 KMKP bersama unit kerja akan melakukan perbaikan, antara lain:
a. Mulai tahun 2018 Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) melakukan
supervisi kelengkapan double chek pada penggunaan elektrolit konsentrat ke unit
layanan dan ruang perawatan (bersamaan dengan pengambilan data SKP di unit)
b. Memberikan informasi ke unit hasil pemantauan pelaksanaan kelengkapan label
double check pada penggunaan elektrolit konsentrat.
c. Memberikan sosialisasi ulang terkait dengan cara pengisian label double check
(terutama pada pemberian identitas pasien dan pendokumentasian di kolom
“reaksi obat” yang masih dijumpai kosong)

4. Kepatuhan Pelaksanaan Site Marking

5. Dst……

D. Laporan Insiden Keselamatan Pasien tahun 2017

1. Jumlah Laporan Insiden

Laporan KMKP TWIV 10

 2. Distribusi Insiden Berdasarkan Jenisnya

Jumlah insiden tahun 2017 yang tertera pada grafik batang di atas merupakan jumlah
insiden tahun 2017 yang menunjukan angka penurunan pelaporan insiden. Hal ini
disebabkan karena pelayan kesehatan mulai sadar akan pentingnya keselamatan
pasien dalam memberikan pelayanan.
Laporan KMKP TWIV 11
 Insiden keselamatan pasien yang terjadi pada tahun 2017 ini didominasi oleh KNC
(insiden sudah terjadi, tetapi belum sampai ke pasien) dan KTC (insiden sudah terjadi,
sudah sampai ke pasien, tetapi tidak memberi dampak/kerugian).
Tingginya jumlah KTC merupakan hal yang harus ditindak-lanjuti, meskipun tidak
berdampak kepada pasien, tetapi tingginya insiden KTC tersebut menunjukkan
menurunnya budaya keselamatan pasien (budaya double check sebelum memberikan
obat/tindakan keperawatan/pemeriksaan penunjang medis/kegiatan lain yang
berhubungan dengan pasien, budaya mendahulukan keselamatan pasien dibandingkan
kecepatan pelayanan).
Budaya keselamatan pasien yang meningkat akan nampak pada pola insiden
keselamatan pasien. Bila keselamatan pasien RS meningkat, maka KPC (kondisi
potensial terjadi insiden, namun belum terjadi insiden) dan KNC meningkat,
sedangkan KTC, KTD dan Sentinel menurun.
Upaya yang sudah dilakukan adalah:
a. KNC dan KTC sudah dilakukan analisa sampai dengan rekomendasi oleh kepala
ruang/kepala unit, hasil analisa dan rekomendasi oleh unit dilaporkan kepada
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
b. Memberikan pembekalan pada setiap karyawan baru yang akan berkarya di
lingkungan RS Panti Rapih
c. Memberikan pendampingan kepada kepala ruang dalam hal pelaporan insiden
keselamatan pasien mulai dari analisa sampai dengan tindak lanjut dari akar
masalah
d. Memberikan pelatihan bagi perawat baru yang akan berkarya di RS Panti Rapih

3. Distribusi Insiden Berdasarkan Tipe

a. KPC
b. KNC
c. KTC
d. KTD
e. Sentinel

Laporan KMKP TWIV 12

E. Laporan Pelaksanaan Clinical Pathway (CP)
….…………………….

BAB IV
CATATAN HASIL AUDIT INTERNAL

Berikut ini adalah catatan hasil audit internal

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien diharapkan merangkul semua unit kerja, contohnya
Pengelola Sarana Informasi (PSI) yang saat ini belum memiliki Indikator Mutu unit.

Meningkatkan dokumentasi bukti adanya pertemuan koordinasi baik internal KMKP atau
dengan unit/komite lain

Laporan KMKP TWIV 13

 BAB V
PERMASALAHAN DAN SOLUSINYA
Kegiatan/Program Permasalahan yang Ditemui
Clinical Pathway Data dan analisa triwulan CP
tidak dapat tersedia tepat
waktu
Ronde Keselamatan Pelaksanaan Ronde terkadang
Pasien tidak sesuai jadwal karena
terbentur acara kedinasan
yang lain
Pemantauan Data indikator mutu kunci
Indikator mutu tidak tersedia tepat waktu
Laporan KMKP TWIV
Solusi
Memberi saran bagi tim CP untuk
meningkatkan intensitas
koordinasi internal tim CP serta
menyediakan SDM
(harian/krida) untuk mengambil
data CP, sehingga tim CP dapat
mengelola dan menganalisa CP
dapat tersedia tepat waktu
Pada tahun 2018 diusulkan
kegiatan monev PMKP di unit
kerja dilakukan melalui 2 cara
yaitu Ronde dan telusur unit oleh
Tim KMKP.
Pada tahun 2018 diusulkan Tim
KMKP melakukan kegiatan
telusur harian ke unit pada saat
hari krida, sehingga diharapkan
data indikator dapat tersedia tepat
waktu
14
 BAB VI
RENCANA TINDAK LANJUT

Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien adalah sebagai
berikut:

1. Mempersiapkan SDM untuk kegiatan telusur unit di tahun 2018

2. Pemantauan indikator mutu segera dimulai sejak awal tahun (Januari 2018)
3. Ronde keselamatan pasien akan dijadwalkan untuk setahun (Januari -Desember 2018)
dan dilaksanakan setiap bulan.

Laporan KMKP TWIV 15

 LAMPIRAN

LAPORAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

….………………………………………………………………………………………………

Laporan KMKP TWIV 16

 SURVEY KEPUASAN KARYAWAN/PELAYAN KESEHATAN

No Keterangan Analisa Rekomendasi

1. Identifikasi identitas responden Jumlah responden yang berpartisipasi dalam survey sejumlah Angka capaian responden yang tidak
yang mengikuti survey 78% dari populasi yaitu sejumlah 875 responden. Komposisi menuliskan identitas dengan lengkap
kepuasan kerja ini adalah jenis responden terdiri dari laki-laki sejumlah 177 resonden dan untuk periode tahun depan dapat
kelamin, pendidikan dan masa perempuan sejumlah 665 responden. Sejumlah 33 responden diminimalkan dengan memberi penekanan
kerja tidak menyebutkan identitas. pada instruksi pengisian angket dan
melakukan pemantauan kepada subjek
Komposisi responden menurut tingkat pendidikan adalah terdiri
untuk melengkapi identitas oleh Kepala
dari 181 responden berpendidikan maksimal SMA, 28
unit terkait.
responden berpendidikan D1/D2, 519 responden
berpendidikan D3, 114 responden berpendidikan S1, 7
responden berpendidikan S2/S3, dan 26 tidak menyebutkan
identitas pendidikan.

Komposisi responden menurut masa kerja adalah 113 responden

memiliki masa kerja 1-3 tahun, 123 responden memiliki
masa kerja 3-5 tahun, 179 responden memiliki masa kerja
5-10 tahun, 193 reponden memiliki masa kerja 10-20 tahun,
250 responden memiliki masa kerja diatas 20 tahun, dan 17
responden tidak menyebutkan identitas masa kerja.

Laporan KMKP TWIV 17

No Keterangan Analisa Rekomendasi

2. Capaian kepuasan kerja Capaian Untuk dapat menciptakan kepuasan kerja

Faktor
karyawan tahun 2017 adalah Kepuasan yang mencapai level Puas atau Sangat
2,98 (Cenderung Puas.) HYGIENE
Puas, hendaknya dilakukan usaha untuk
Kebijakan Perusahaan 2,71
Pendampingan/Supervisory 2,92 dapat memenuhi kepuasan pada kedua
Karyawan yang mengalami Hubungan antar Karyawan 3,11 faktor, Hygiene dan Motivator. Dalam hal
kepuasan kerja sebesar Keselamatan Kerja 2,87 ini perlu dilakukan peningkatan/inovasi
48,34%. Rata-rata Hygiene 2,90
pada variabel Kebijakan Perusahaan,
MOTIVATOR
Penguasaan Tugas dan Kompetensi 3,09 Pendampingan dan Keselamatan Kerja
Wewenang dan Tanggung Jawab 3,09 (faktor Hygiene) serta Kesempatan
Kesempatan Maju 2,99
Maju (faktor Motivator).
Pencapaian Prestasi 3,05
Rata-rata Motivator 3,05
Total Capaian Kepuasan Kerja 2.98 Faktor hygiene sebagai indikator untuk
2017 menghindari ketidakpuasan kerja
karyawan dan faktor motivator sebagai
Analisa:
faktor yang memastikan kepuasan kerja
Tingkat kepuasan kerja untuk seluruh karyawan RS Panti Rapih
karyawan. Usaha yang dilakukan untuk
adalah 2,98, mengindikasikan bahwa capaian kepuasan kerja
lebih meningkatkan peformance dan sikap
berada pada taraf cenderung Puas. Kondisi cenderung Puas
lebih positif, sebaiknya menggunakan dan
mengindikasikan bahwa capaian kepuasan kerja belum
berpusat pada faktor-faktor motivator.
seluruhnya dirasakan oleh karyawan, tetapi masih ada yang

Laporan KMKP TWIV 18

No Keterangan Analisa Rekomendasi
mengalami ketidakpuasan terutama pada faktor hygiene Pekerjaan seharusnya dirancang
(eksternal). sedemikian rupa sehingga menghasilkan
derajat penghargaan yang tinggi oleh
Faktor-faktor yang masuk kedalam kelompok motivator kedua faktor tersebut.
cenderung merupakan faktor yang menimbulkan motivasi kerja
yang lebih bercorak proaktif, sedangkan faktor yang termasuk
kedalam kelompok hygiene cenderung menghasilkan motivasi
kerja yang lebih reaktif. Faktor hygiene bisa memindahkan
ketidakpuasan dan meningkatkan performance organisasi.

3. Dst……….

Laporan KMKP TWIV 19