MutuRS

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU
RSI PURWOREJO
TAHUN 2022
RSI PURWOREJO
Jl. Magelang Km 2 Purworejo
Rumah Sakit Islam Purworejo
Jl. Magelang Km 2, Purworejo
Telp/Fax : 0275- 325570
Email : rsipurworejo@gmail.com
PERATURAN DIREKTUR RSI PURWOREJO

NOMOR : 26/Perdir-RSIP/IX/2022
TENTANG
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU
RSI PURWOREJO
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu dan
pelayanan yang aman, berfokus kepada
keselamatan pasien dan kepuasan pelanggan
(patient centeredness) di RSI purworejo, maka
diperlukan penyelenggaraan pelayanan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang
bermutu, unggul dan profesional;
b. bahwa agar pelayanan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dapat terlaksana dengan
baik, diperlukan Kebijakan Direktur sebagai
landasan bagi penyelenggaraan pelayanan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSI
Purworejo
c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas
perlu ditetapkan Pedoman Peningkatan Mutu
dengan Keputusan Direktur RSI Purworejo.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 tahun
2004 tentang Praktek Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia No.36 tahun
2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia No.44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
i
Telp/Fax : 0275- 325570
2020 tentang Akreditasi Rumah Sakit

2020 tentang Komite Mutu Rumah Sakit
MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN : PEDOMAN PENINGKATAN MUTU RSI
PURWOREJO
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
1. Komite Mutu Rumah Sakit yang selanjutnya disebut Komite Mutu

adalah unsur organisasi non struktural yang membantu kepala atau
direktur rumah sakit dalam mengelola dan memandu program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, serta mempertahankan
standar pelayanan rumah sakit.
2. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat
darurat.
3. Direktur Rumah Sakit adalah pimpinan tertinggi di Rumah Sakit yang
bertugas memimpin penyelenggaraan Rumah Sakit
Pasal 2
1. Setiap Rumah Sakit wajib menyelenggarakan tata kelola mutu.

2. Tata kelola mutu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan untuk
meningkatkan mutu Rumah Sakit dan mempertahankan standar
pelayanan Rumah Sakit
Pasal 3
ii
Telp/Fax : 0275- 325570
Penyelenggaraan tata kelola mutu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2

dapat dilakukan melalui pembentukan Komite Mutu sesuai dengan
kebutuhan, ketersediaan sumber daya, dan beban kerja Rumah Sakit.
BAB II
ORGANISASI
Pasal 4
1. Komite Mutu dibentuk oleh Direktur Rumah Sakit dan ditetapkan dengan
surat keputusan.
2. Komite Mutu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berada di bawah dan
bertanggung jawab kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit.
Pasal 5
1. Susunan organisasi Komite Mutu paling sedikit terdiri atas :

a. ketua;
b. sekretaris;
c. dan anggota
2. Ketua dan sekretaris sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan
huruf b merangkap sebagai anggota.
3. Ketua sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a tidak boleh
merangkap sebagai pejabat struktural di Rumah Sakit.
4. Ketua, sekretaris, dan anggota Komite Mutu sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dipilih dan diangkat oleh Direktur Rumah Sakit.
5. Keanggotaan Komite Mutu paling sedikit terdiri atas: tenaga medis;
tenaga keperawatan; tenaga kesehatan lain; dan tenaga non kesehatan.
BAB III
TUGAS DAN FUNGSI
Pasal 6
1. Komite Mutu bertugas membantu DirekturRumah Sakit dalam

pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan
manajemen risiko di Rumah Sakit.
iii
Telp/Fax : 0275- 325570
2. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu,

Komite Mutu memiliki fungsi:
a. penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait
pengelolaan dan penerapan program mutu pelayanan Rumah
Sakit;
b. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Direktur Rumah
Sakit terkait perbaikan mutu tingkat Rumah Sakit;
c. pemilihan prioritas perbaikan tingkat Rumah Sakit dan
pengukuran indikator tingkat Rumah Sakit serta menindaklanjuti
hasil capaian indikator tersebut
d. pemantauan dan memandu penerapan program mutu di unit kerja;
e. pemantauandan memandu unit kerja dalam memilih prioritas
perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti
hasil capaian indikator mutu;
f. fasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan instrumen untuk
pengumpulan data;
g. fasilitasi pengumpulan data, analisis capaian,validasi dan
pelaporan data dari seluruh unit kerja;
h. pengumpulan data, analisis capaian, validasi, dan pelaporan data
indikator prioritas Rumah Sakit dan indikator mutu nasional
Rumah Sakit;
i. koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dan komite
lainnya, satuan pemeriksaan internal,dan unit kerja lainnya yang
terkait, serta staf;
j. pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mutu di
Rumah Sakit;
k. pengkajian standar mutu pelayanan di Rumah Sakit terhadap
pelayanan, pendidikan, dan penelitian;
l. penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu; dan m.penyusunan
laporan pelakasanaan program peningkatan mutu.
3. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi keselamatan

pasien, Komite Mutu memiliki fungsi:
iv
Telp/Fax : 0275- 325570
a. penyusunan kebijakan, pedoman, dan program kerja terkait

keselamatan pasien Rumah Sakit;
b. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Direktur Rumah Sakit
dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien;
c. pemantauan dan memandu penerapan keselamatan pasien di unit
kerja;
d. motivasi,edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang
penerapan program keselamatan pasien;
e. pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden, termasuk melakukan
Root Cause Analysis(RCA), dan pemberian solusi untuk
meningkatkan keselamatan pasien;
f. pelaporan insiden secara kontinu sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
g. melaksanakan pelatihan keselamatan pasien;dan
h. penyusunan laporan pelakasanaan program keselamatan pasien.
4. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi manajemen risiko,

Komite Mutu memiliki fungsi:
a. penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait
manajemen risiko Rumah Sakit;
b. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Direktur Rumah Sakit
terkait manajemen risiko di Rumah Sakit;
c. pemantauan dan memandu penerapan manajemen risiko di unit
kerja;
d. pemberian usulan atas profil risiko dan rencana penanganannya;
e. pelaksanaan dan pelaporan rencana penanganan risiko sesuai
lingkup tugasnya;
f. pemberian usulan rencana kontingensi apabila kondisi yang tidak
normal terjadi;
g. pelaksanaan penanganan risiko tinggi;
h. pelaksanaan pelatihan manajemen risiko; dan
i. penyusunan laporan pelaksanaan program manajemen risiko.
(5)Selain melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud pada ayat(2)
v
Telp/Fax : 0275- 325570
sampai dengan ayat (4), Komite Mutu juga melaksanakan fungsi

persiapan dan penyelenggaraan akreditasiRumah Sakit.
BAB IV
PENYELENGGARAAN
Pasal 7
Direktur Rumah Sakit menetapkan kebijakan, prosedur, dan sumber daya

yang diperlukan untuk menjalankan tugas dan fungsi Komite Mutu.
Pasal 8
1. Komite Mutu dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, dapat
berkoordinasi dengan unsur komite medis, komite keperawatan, komite
pencegahan dan pengendalian infeksi, komite etik dan hukum, dan
unsur organisasi atau unit kerja terkait lainnya.
2. Koordinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui
tata hubungan kerja penyelenggaraan mutu di Rumah Sakit yang
ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.
3. Tata hubungan kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
meliputi:
a. tata hubungan kerja dalam penerapan peningkatan mutu
Rumah Sakit;
b. tata hubungan kerja dalam penerapan keselamatan pasien;
dan
c. tata hubungan kerja dalam penerapan manajemen risiko
BAB V
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 9
1. Pembinaan dan pengawasan penyelengaraan keselamatan pasien

dilakukan oleh Direktur, Komite Mutu Rumah Sakit
vi
Telp/Fax : 0275- 325570
2. Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilaksanakan melalui:advokasi, sosialisasi, supervisi, konsultasi, dan
bimbingan teknis;
Pasal 10
Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 1 September 2022
Direktur RSI Purworejo

Ditetapkan
Direktur
dr. Ulfah Hidayah, M.Kes
vii
Telp/Fax : 0275- 325570
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah memberikan
rahmat dan hidayah-Nya sehingga Pedoman Peningkatan Mutu RSI
PURWOREJO ini selesai disusun.
Seiring dengan meningkatnya pertumbuhan dan teknologi yang
semakin berkembang pesat, serta meningkatnya kesadaran klien/pasien akan
hak- haknya perlu kita sadari bersama bahwa pelayanan di rumah sakit
menjadikan suatu tantangan yang harus diantisipasi untuk mencapai
peningkatan yang menyeluruh.
Suatu upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit, yaitu
dengan mewujudkan suatu pelaksanaan standar pelayanan yang memadai
serta perilaku yang benar, di setiap tindakan yang berhubungan dengan
pelayanan tersebut. Untuk mencapai tujuan di atas maka perlu diterbitkan
Pedoman Peningkatan Mutu RSI PURWOREJO.
Besar harapan kami buku ini dapat dipelajari, dipahami serta petugas mampu
melaksanakan setiap kebijakan dan prosedur yang telah ditentukan di
lingkungan RSI PURWOREJO sehingga Pedoman Peningkatan Mutu RSI
PURWOREJO dapat berjalan dengan lancar dan tertib sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Kami mengucapkan terima kasih untuk semua pihak yang terlibat dalam
penyusunan buku panduan ini. Kami menyadari bahwa buku panduan
ini masih banyak kekurangannya, untuk itu saran dan masukan yang
berharga senantiasa kami harapkan.
viii
Telp/Fax : 0275- 325570
DAFTAR ISI
PERATURAN DIREKTUR RSI PURWOREJO................................................i

KATA PENGANTAR.....................................................................................viii
DAFTAR ISI....................................................................................................ix
BAB I..............................................................................................................10
PENDAHULUAN............................................................................................10
A. LATAR BELAKANG.........................................................................10
B. TUJUAN...........................................................................................11
C. PENGERTIAN..................................................................................11
BAB II............................................................................................................. 13
RUANG LINGKUP.........................................................................................13
A. Ruang Lingkup................................................................................13
B. Kebijakan.........................................................................................14
BAB III............................................................................................................19
TATA LAKSANA...........................................................................................19
A. Mutu Pelayanan Rumah Sakit........................................................19
B. Tata Hubungan Kerja......................................................................24
C. CLINICAL PATHWAY......................................................................30
D. ANALISA DATA...............................................................................32
E. MANAJEMEN DATA TERINTEGRASI.............................................40
BAB IV........................................................................................................... 58
PENCATATAN DAN PELAPORAN...............................................................58
BAB V............................................................................................................59
MONITORING DAN EVALUASI....................................................................59
ix
Telp/Fax : 0275- 325570
x
Telp/Fax : 0275- 325570
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RSI

PURWOREJO
Nomor : 26/Perdir-RSIP/IX/2022
Tanggal :1 September 2022
Tentang :PEDOMAN PENINGKATAN
MUTU RSI PURWOREJO
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan
untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat
kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur
kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan
upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu
dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai
berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang
lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RSI Purworejo secara
bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta
memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit dapat seperti
yang diharapkan maka perlu disusun pedoman upaya peningkatan mutun
pelayanan RSI Purworejo. Buku pedoman tersebut merupakan konsep dan
program peningkatan mutu pelayanan RSI Purworejo, yang disusun sebagai
acuan bagi pengelola RSI Purworejo dalam melaksanakan upaya
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Dalam buku pedoman ini
diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah
pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu.
11
Telp/Fax : 0275- 325570
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum:
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu
pelayanan dan terlaksananya system keselamatan pasien rumah sakit
sehingga tercipta budaya keselamatan pasien untuk menjadi rumah
sakit pilihan masyarakat.
2. Tujuan Khusus:
a) Tercapainya peningkatan mutu pelayanan RSI
Purworejomelalui :Kebijakan mutu, perubahan paradigm sumber
daya manusia, sarana, dan prasarana.
b) Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu
sesuai dengan kebutuhan pasien yang digambarkan dalam
pelaksanana PPK danCP.
c) Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan
pengembangan pelayanankesehatan.
d) Adanya peningkatan mutu melalui pengukuran dan evaluasi
pencapaian indikator area klinis, area manajerial, sasaran
keselamatan pasien
C. PENGERTIAN
1. Pengertian mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa
pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment)
yang selalu dicurahkan pada pekerjaan
c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
2. Definisi Mutu Pelayanan RS
adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit. untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat pasien/konsumen akan pelayanan kesehatan
yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan
12
Telp/Fax : 0275- 325570
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di . secara wajar,

efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai
dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan RSI Purworejodan masyarakat
konsumen.
3. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan Pasien
d. Kepuasan Pasien
e. Aspek Sosial Budaya
13
Telp/Fax : 0275- 325570
BAB II
RUANG LINGKUP
A. Ruang Lingkup
1. Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur
dan mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
2. Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanakan dan
mengembangan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu
ditingkat RS (indikator area klinik, area manajemen dan sasaran
keselamatan pasien) dan keterlibatannya dalam menindaklanjuti capaian
indikator yang masih rendah.
4. Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih prioritas pelayanan
yang akan dievaluasi sebagai area fokus untuk perbaikan.
5. Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan,
bagaimana melakukan monitoringnya.
6. Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi
ke staff
7. Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit,
mulai dari unit sampai kepada pemilik Rumah Sakit
8. Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk
pengumpulan dan analisis data mutu, keselamatan pasien dan
surveilance infeksi
9. Penyelenggaraan keselamatan pasien meliputi: Standar Keselamatan
pasien; Sasaran keselamatan pasien dan Tujuh langkah menuju
keselamatan pasien
14
Telp/Fax : 0275- 325570
B. Kebijakan
1. RSI Purworejo menerapkan upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Rumahsakit;
2. Direktur RSI Purworejo berperan serta dalam perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan pelaporan upaya PMKP;
3. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien berorientasi
kepada perbaikan mutu dan keselamatan pasien yang terus menerus
serta perubahan sistem (redesain) bila diperlukan untuk peningkatan
mutu dan keselamatan pasien;
4. RSI Purworejo membentuk Komite Peningkatan Mutu dan keselamatan
pasien dirumah sakit;
5. Direktur RSI Purworejo dan Komite PMKP menetapkan keseluruhan
proses atau mekanisme dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, menetapkan prioritas kegiatan yang dievaluasi
secara berkala dan penyediaan fasilitas / sarana dan teknologi sesuai
kebutuhan;
6. Komite peningkatan mutu RSI Purworejo menyusun Pedoman Kerja,
Pedoman/ panduan dan SPO tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit;
7. Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien bertugas sebagai:
a. Motor penggerak penyusunan program PMKP di rumah sakit
b. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP
di unit kerja
c. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit
pelayanan dalam memilih proritas perbaikkan , pengukuran
indikator mutu dan analisis hasil capaian
d. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas
program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi
prioritas rumah sakit secara keseluruhan
e. Menentukan profil indikator mutu , metode analisis dan validasi
data dari data indikator mutu di rumah sakit
15
Telp/Fax : 0275- 325570
f. Menyusun formulir untuk pengumpulan data, menentukan jenis

data, serta alur data dan pelaporannya
g. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah yang terkait
h. Terlibat secara penuh dalam pendidikan dan pelatihan PMKP
i. Bertanggungjawab untuk mengkomunikasikan masalah mutu
secara rutin kepada semua staf
j. Menyusun regulasi terkait pengawasan dan penerapan program
mutu dan keselamatan pasien.
8. Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSI Purworejo
mengadakan rapat berkala untuk membicarakan semua hal yang
terkait dengan mutu dan keselamatan pasien;
9. Informasi / sosialisasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien disampaikan melalui komunikasi yang dilakukan secara
reguler dalam rapat staf, buletin, papan pengumuman dan melalui
kegiatan unit kerjaSDM;
10. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien menjadi materi
dalam semua program orientasi dan pelatihan di RSI Purworejo,
Dilaksanakan juga pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan
secara berkala dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
11. Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan
modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu
yang meliputi:
a) Konsisten dengan misi dan rencanaorganisasi
b) Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf
c) Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan
medik
12. Kelompok Staf Medik RSI Purworejo menyusun panduan
praktek klinis,clinical pathway, algoritma, SPO, dan sebagainya untuk
kasus-kasus penyakit tunggal yang sering terjadi atau yang
berpotensi menimbulkan insiden keselamatan pasien minimal 5 (lima )
16
Telp/Fax : 0275- 325570
tiaptahunnya;
13. Setiap bagian/ unit membuat indikator mutu bagian / unit,
mengumpulkan data yang dapat dipercaya kebenarannya, melakukan
analisis PDSA 3 bulanan dan menyusun serta mengusulkan program
kerja bagian yang berkaitan dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada direktur melalui Komite Peningkatan
Mutu Dan Keselamatan Pasien;
14. Rumah sakit menetapkan sistem ,manajemen data mutu dan
keselamatan pasien berupa pelaporan, analisis data indikator
mutu,keselamatan pasiendan surveillance infeksi terintegrasi dalam
sistem informasi rumah sakit;
15. Direktur RSI Purworejo menetapkan indikator mutu bagian
dan indikator mutu prioritas rumah sakit meliputi indikator kinerja
Klinis, Indikator kinerja manajerial, serta indikator sasaran
keselamatan pasien;
16. Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSI
Purworejo mengumpulkan dan mengolah data dengan cara
melakukan validasi data dan analisa data indikator kinerja Klinis,
Indikator kinerja manajerial, serta indikator sasaran keselamatan
pasien, dilaporkan dan di evaluasi secara berkala kepada Direktur.
17. Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSI
Purworejo melakukan eveluasi kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien melalui pengukuran indikator mutu dan indikator
keselamatan pasien di seluruh bagian /Instalasi;
18. Hasil pengukuran indikator mutu disampaikan kepada publik
dan dilakukan benchmark dengan rumah sakit sejenis;
19. Direktur menetapkan kejadian Sentinel yang harus ditindaklanjuti
dengan RCA (Root Cause Analisys) dal;am waktu maksimal 45 hari
setelah kejadian;
20. Direktur RSI Purworejo menetapkan kejadian SENTINEL meliputi:
a. Kematian yang tidak terduga sbb:
17
Telp/Fax : 0275- 325570
1) tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi

yang mendasari penyakitnya
2) bunuh diri
3) Kematian bayi aterm
b. Kehilangan fungsi permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya
c. Operasi salah tempat, salah prosedur dan salah pasien bedah
d. Terjangkit penyakit kronis atau penyakit fatal akibat transfusi
darah atau produk darah
e. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang
bukan orangtuanya
f. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja (berakibat kematian atau
kehilangan fungsi tubuh permanen, atau pembunuhan ( yang
disengaja ) atas pasien, dokter, staf rumah sakit, pengunjung
atau pihak ke tiga yang berada di lingkungan rumah sakit
21. Direktur RSI Purworejo menetapan KTD yang harus dianalisis
meliputi:
a. Semua reaksi tranfusi yang terjadi di rumah sakit
b. Semua kejadian serius akibat efek samping obat
c. Semua kejadian salah obat yang signifikan
d. Semua perbedaan besar antara diagnosis preoperasi dan
diagnosis paska operasi
e. Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak
diharapkan dalam keadaan sedasi moderat atau selama
dilakukan anestesi
f. Kejadian ledakan infeksi
22. RSI Purworejo secara proaktif melaksanakan program manajemen
resiko yang meliputi:
a. Identifikasi dari resiko
b. Menetapkan prioritas resiko
18
Telp/Fax : 0275- 325570
c. Manajemen resiko
d. Penyelidikan KTD
melakukan identifikasi proses yang berpontensi menimbulkan Insiden
keselamatan pasien untuk dilakukan Failure Modes Effects Analysise(
FMEA ) minimal 1 ( satu ) kali dalam setahun;
24. Komite Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSI
Purworejo. mendokumentasikan laporan insiden keselamatan
pasien, analisis dan solusi untuk prosespempelajaran;
25. Komte Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien melakukan
evaluasi budaya mutu dan keselamatan pasien di rumahsakit;
26. Rumah sakit melakukan penilaian kinerja bagian / unit, kinerja
individual maupun pihak ke tiga yang bekerjasama dengan rumah
sakit juga dalam hal penerapan budaya mutu dan keselamatan
pasien;
memastikan kepatuhan staf rumah sakit terhadap pelaksanaan
semua kebijakan yang ditetapkan oleh Direktur terkait pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.
19
Telp/Fax : 0275- 325570
BAB III
TATA LAKSANA
A. Mutu Pelayanan Rumah Sakit

Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan
mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Untuk mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, Direktur telah
menetapkan Direktur menatapkan komite PMKP yang bertugas untuk :
1. Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu (INM),
indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu unit ( IMP
Unit).
a. Pengukuran mutu indikator nasional mutu (INM)
1) Merumuskan profile/kamus indikator.
2) Mengumpulkan data indikator prioritas ( Indikator klinis,
manajemen dan sasaran keselamatan pasien )
3) Melakukan analisa data indikator mutu prioritas dan kajian
dampak perbaikan di RS.
4) Melakukan pelaporan pada SIMAR/ aplikasi pelaporan indikator
nasioanal mutu RS
5) Menyusun Laporan Evaluasi Indikator Mutu Prioritas ke Direktur
setiap 3 bulan/Triwulan.
b. Peningkatan mutu pelayanan prioritas
1) Melakukan pemilihan pelayanan prioritas yang akan dievaluasi
2) Merumuskan profile/kamus indikator.
3) Mengumpulkan data indikator prioritas ( Indikator klinis,
manajemen dan sasaran keselamatan pasien )
4) Melakukan analisa data indikator mutu prioritas dan kajian
dampak perbaikan di RS.
5) Menyusun Laporan Evaluasi Indikator Mutu Prioritas ke Direktur
setiap 3 bulan/Triwulan.
20
Telp/Fax : 0275- 325570
c. Penyusunan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di

unit
1) Pendampingan unit layanan dan unit kerja untuk menyusun
Program kerja yang berisi tentang Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di setiap unit.
2) Melakukan pengukuran mutu unit melalui pemilihan, penetapan,
pengumpulan data dan analisa untuk :
a) Indikator area klinis dan area manajemen prioritas
b) Indikator sasaran keselamatan pasien
c) Indikator unit kerja dan unit pelayanan
3) Monitoring pelaksanaan program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di unit.
4) Melakukan perbaikan mutu di unit dan menyusun Laporan.
d. Validasi data
1) Indikator Mutu bila ada pengukuran area klinik baru
2) Indikator Mutu bila terjadi perubahan
3) Indikator Mutu yang akan di publikasikan
e. Supervisi
1) Melaksanakan supervisi proses pengumpulan data indikator mutu
unit.
2) Melakukan analisa dan pembahasan tindaklanjut hasil supervisi
3) Menyampaikan feedback ke unit layanan dan unit kerja.
2. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan

berkelanjutan.
a. Menyusun rencana perbaikan mutu dari capaian mutu dengan PDSA /
Cara lain
b. Melakukan uji coba rencana perbaikan mutu
c. Menyusun laporan perbaikan mutu
21
Telp/Fax : 0275- 325570
3. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan

PPK/Algoritme/protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical
pathway
a. Pemilihan 5 PPK yang akan di standarisasi pada pelayanan prioritas.
b. Penyusunan PPK dan Clinical Pathway.
c. Sosialisasi PPK dan Clinical Pathway ke staf klinis terkait.
d. Pelaksanaan / implementasi Clinical Pathway.
e. Monitoring pelaksanaan evaluasi Clinical Pathway.
f. Audit Medis / indikator Klinis
g. Menganalisa data evaluasi Clinical Pathway
h. Menyusun Laporan evaluasi Clinical Pathway.
4. Mengukur dampak efisiensi dan efektivan prioritas perbaikan terhadap

keuangan dan sumber daya misalnya SDM.
a. SDM
1) Orientasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
PROGRAM ORIENTASI PMKP
No. PESERTA ORIENTASI WAKTU METODE MATERI

a) Staf / Karyawan Baru 45 menit Ceramah Prinsip PMKP berfokus
pada pasien dan
Pelaporan IKP
b) Peserta pendidikan : 45 menit Ceramah Prinsip PMKP berfokus
- staf Klinis pada pasien dan
- keperawatan Pelaporan IKP
- kesehatan lainnya
b. Menyediakan data untuk penilaian kinerja staf klinis :
1) Dokter
2) Perawat / Bidan
3) Staf klinis lainnya
c. Fasilitas dan alat
1) Pengadaan Komputer dan printer
22
Telp/Fax : 0275- 325570
2) Upgrade teknologi informasi dan SIMRS serta SISMADAK
5. Pelaporan dan analisa insiden keselamatan pasien.

a. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 2 x 24 jam sesuai prosedur yang
ditetapkan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
b. Pelaporan kejadian sentinel 2 x 24 jam ke KPPRS dan KemenKes
c. Menyusun Laporan dan tindaklanjut insiden keselamatan pasien ke
Pengurus Yakkum setiap 3 bulan.
6. Penerapan sasaran keselamatan pasien

a. Penerapan sasaran keselamatan pasien
1) Menyusun panduan manajemen risiko.
2) Identifikasi risiko/risk register.
3) Prioritas risiko.
4) Pelaporan risiko.
5) Manajemen risiko, FMEA dan rancang ulang
6) Investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), RCA
7) Manajemen terkait tuntutan (klaim).
b. Menerapkan Manajemen Risiko
1) Menyusun panduan manajemen risiko.
2) Identifikasi risiko/risk register.
3) Prioritas risiko.
4) Pelaporan risiko.
5) Manajemen risiko, FMEA dan rancang ulang
6) Investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), RCA
7) Manajemen terkait tuntutan (klaim).
c. Menerapkan dan melakukan pengukuran budaya keselamatan

1) Menyusun form survey dan tool pengukuran budaya keselamatan.
2) Deklarasi budaya keselamatan
3) Melaksanakan survey.
23
Telp/Fax : 0275- 325570
4) Melakukan analisa hasil survey.

5) Menyusun laporan hasil survey budaya keselamatan.
6) Melakukan tindak lanjut rekomendasi.
7. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen

a. Identifikasi kontrak dan perjanjian
b. Melakukan evaluasi dan analisa data kontrak melalui indikator mutu unit
yang ditetapkan
c. Menyajikan Laporan Evaluasi Kontrak dan Perjanjian lainnya ke Direktur
melalui Komite Mutu dan Keselamatan pasien.
d. Monitoring rencana tindaklanjut perbaikan.
8. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu

dan keselamatan pasien
Diklat Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien:
a. Melakukan identifikasi kebutuhan diklat tentang Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien :
PROGRAM DIKLAT PMKP
N JABATAN LOKASI MATERI

o DIKLAT
(1) Kepala Bidang / Unit External/ Konsep & prinsip PMKP

internal
(2) Staf Komite PMKP External/ Konsep & prinsip PMKP

internal
(3) PIC data unit Internal Sistem manajemen data
(4) Staf klinis External/ Standar berfokus pada

Internal pasien
24
Telp/Fax : 0275- 325570
b. Melaksanakan diklat PMKP dengan rincian materi tentang :

1) Overview PMKP
2) Sistem manajemen data
3) Analisa dan validasi data PMKP
4) Workshop indikator mutu
5) Manajemen komunikasi.
6) Tujuh langkah menuju keselamatan pasien
7) Enam sasaran keselamatan pasien
8) Insiden keselamatan pasien
9) Workshop Manajemen Risiko
10) Workshop RCA
11) Workshop FMEA
9. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan

capaian data kepada staf
a. Sosialisasi kepada staf tentang : Kebijakan PMKP, Pedoman PMKP dan
Program PMKP
b. Komunikasi tentang PMKP melalui rapat rutin, papan informasi indikator
mutu di unit.
c. Melakukan koordinasi dengan kegiatan PPI berkaitan pengurangan HAIs
melalui :
1) Kepatuhan cuci tangan
2) Pelaporan insiden tertusuk jarum
3) Pelaporan indikator mutu terkait infeksi
B. Tata Hubungan Kerja

Komite PMKP Rumah Sakit dalam melaksanakan tugas dan fungsinya
berhubungan dan berkaitan dengan pihak lain di RSI Purworejo. Tata Hubungan
Kerja Komite PMKP Rumah Sakit dengan pihak lain tersebut tergambar dalam
bagan dibawah ini:
25
Telp/Fax : 0275- 325570
1. Hubungan Kerja dengan Pemilik

a. Komite PMKP wajib membuat laporan secara tertulis kepada Pemilik
melalui Direktur RSI Purworejo.
b. Komite PMKP bertanggungjawab atas data dan informasi yang
disampaikan kepada Pemilik.
c. Memperoleh ijin dalam rencana benchmarking data antar unit Pemilik
dengan RSI Purworejo.
2. Hubungan kerja Komite PMKP dengan Direktur:
a. Komite PMKP Rumah Sakit dibentuk dan diangkat oleh Direktur.
b. Komite PMKP Rumah Sakit bertugas membantu Direktur rumah sakit
dalam melaksanakan Pemantauan dan Monitoring Mutu di Rumah Sakit
Islam Purworejo..
c. Komite PMKP rumah sakit bertanggung jawab langsung kepada
Direktur rumah sakit.
d. Komite PMKP melaporkan hasil monitoring dan evaluasi kegiatan mutu

kepada Yayasan melalui Direktur.
e. Dalam melaksanakan tugasnya, wajib menerapkan prinsip kerjasama,
koordinasi, dan sinkronisasi dengan struktur lain di rumah sakit sesuai
dengan tugas masing- masing.
f. Komite PMKP Rumah Sakit membantu Direktur menyelesaikan sistem
perbaikan mutu di lingkungan rumah sakit.
g. Komite PMKP Rumah Sakit menangani masalah-masalah Mutu yang
muncul di dalam rumah sakit.
h. Komite PMKP Rumah Sakit memberi saran dan pertimbangan terhadap
setiap kebijakan atau keputusan yang dibuat oleh Direktur rumah sakit
terkait masalah Mutu.
3. Hubungan Komite PMKP dengan KomiteMedis

a. Untuk menjamin kualitas pelayanan dan mutu proses, diperlukan
pemantauan mutu terkait dengan Proses Pelayanan. Komite PMKP
26
Telp/Fax : 0275- 325570
dengan Komite Medik selalu berhubungan dalam hal kualitas

pelayanan kepada pasien dan keselamatan pasien yang dipantau
dengan menggunakan indicator klinik di area klinis.
b. Hubungan lainnya adalah agar pengelolaan mutu pelayanan medis dan
keselamatan pasien dirumah sakit lebih terjamin. Komite medis
bertanggungjawab atas pelaksaan prosedur dan fungsi tenaga medis
dalam menjalankan pelayanan kepada pasien.
4. Hubungan Komite PMKP dengan KomitePPI

a. Komite PPI memberikan informasi dan data terkait dengan angka
infeksi yang terjadi dalam pelayanan kepada pasien. Pemantauan
angka infeksi di rumah sakit bertujuan untuk mencegah berulangnya
kejadian infeksi dalam pelayanan kepada pasien.
b. Hubungan pengorganisian data dan pemantauan angka Infeksi yang
terjadi di rumahsakit.
c. Memberikan rekomendasi kepada pimpinan rumah sakit terkait dengan
rencana tindak lanjut dari hasil pengumpulan data dan tabulasi data di
rumah sakit.
5. Hubungan Komite PMKP dengan Tim Penilaian Kinerja
a. Terkait dengan penilaian karyawan, penilaian rumah sakit, penilalain
Pimpinan Rumah Sakit.
b. Terkait dengan penlaian kinerja kontrak dengan Pihak lain.
c. Keberhasilan pelaksaan mutu pelayanan akan sangat tergantung
dengan kualitas kerja dan kemampuan/ kompetensi sumber daya
manusia.
d. Kualitas dan Kompetensi SDM menghasilkan mutu pelayanan yang
aman bagi pasien, aman bagi SDM yang melakukan pelayanan.
6. Hubungan Komite PMKP dengan Pengumpul Data Indikator Mutu dan IKP
a. Pengumpul data indikator merupakan orang yang ditunjuk oleh bagian /
instalasi untuk mengumpulkan kasil pemantauan indikator mutu
27
Telp/Fax : 0275- 325570
bagian / instalasi dan indikator mutu prioritas rumahsakit

b. Inidikator mutu yang dilaporkan sudah dilakukan verifikasi
kebenarannya oleh kepala bagian / instalasi
c. Komite PMKP melalui penanggungjawab validasi akan melakukan
validasi jika terjadi perubahan indikator, perubahan Penanggungjawab
indikator dan perubahan area pengukuran.
7. HubunganKerjadenganKomiteLainya
a. Dalam melaksanakan tugasnya Komite PMKP wajib menerapkan
prinsip kerjasama, koordinasi, dan sinkronisasi dengan Komite-Komite
yang lain di rumah sakit sesuai dengan tugas masing-masing.
b. Komite PMKP Rumah Sakit memberi nasihat, saran, dan pertimbangan
Mutu kepada Komite lainnya jika dibutuhkan.
c. Komite PMKP Rumah Sakit bekerja sama dengan Komite lain
menyelenggarakan berbagai kegiatan yang dipandang dapat
membantu terwujudnya peningkatan mutu di rumah sakit.
8. Hubungan Kerja dengan bagian/instalasi di Rumah Sakit Islam purworejo

Terkait dengan monitoring indikator mutu dan validasi data, Komite PMKP
memerlukan kerjasama dengan bagian / instalasi di RS.
a. Jika terjadi masalah yang harus segera ditindaklanjuti oleh Komite
PMKP, maka Komite PMKP bisa melakukan koordinasi dengan gugus
tugas yang terkait kasus tersebut.
b. Komite PMKP Rumah Sakit dalam rangka memperlancar dan
meningkatkan kualitas pelayanannya bisa berkoordinasi dengan
gugus tugas di Rumah Sakit Islam Purworejo, baik langsung maupun
melalui Kepala Bagianterkait.
c. Untuk kebutuhan barang Alat Tulis Kantor (ATK) maka Komite PMKP
bisa mengajukan permintaan ke Seksi Logistik.
d. Dalam berhubungan dengan gugus tugas di Rumah Sakit Islam
Purworejo., Komite PMKP Rumah Sakit wajib menerapkan prinsip
28
Telp/Fax : 0275- 325570
kerjasama, koordinasi, dan sinkronisasi yang bermanfaat untuk

meningkatkan kualitaspelayanan.
Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanakan dan
mengembangan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan dan menjamin keselamatan pasien di RS
Rumah sakit perlu mempunyai program (PMKP) yang menjangkau keseluruh
unit kerja di rumah sakit.
Direktur bersama staf rumah sakit serta komite PMKP bersama – sama
melakukan telaah data peningkatan mutu untuk dilakukan evaluasi dan
membuat program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat
RS (indikator area klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien)
dan keterlibatnnya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah.
Indikator mutu Rumah Sakit Islampurworejomeliputi indikator klinik, indikator
Manajerial dan sasaran keselamata pasien yang berorientasi pada waktu dan
indikator ratio yang berdasarkan pada efektifitas (effectivenes), efisiensi
(efficiency), keselamatan (safety) dan kelayakan(appropriateness).
Indikator mutu prioritas rumah sakit disusun berdasarkan prioritas pelayanan
terpilih yang akan dievaluasi oleh rumah sakit. Penentuan prioritas didasarkan
M isi R S d a n T u ju a nS tra teg i
R S (R S ru ju k a n re g ion al) P R O G R A M P E N IN G K A T A N
D a ta M UTU PELAY A N A N
P ro blem P R IO R I T A S R S
Pe rm asalahan d iR S (kom
plain,
P ro n e
Capaianindikator,dll)
S iste m & P ro s e s y g
High v a rias idlm pe n e ra p • sta n da risa si proses
ber (S tro ke ) an d a n h a s il a s u h a n
vo lu m e k lin is p e la y a n a n
H igh S is te m yan k lin is k o m ple k s p rio rita s
R isk & H ig y g p e rlu e fis ie n si( MATA) •
p e n gu k u r a n m u tu
hCost
• k lin is ,
Dam pak p e rb aika n sis te m
k eselu ru h u n itd iR S (S istem P e n g u k u r a n m u tu
m a n a je m e n o b a t)
manajerial
R isetK lin is& pe n d id ik a n
instrumen 13-14 Maret 2018
• p e n e ra pa n sas aran
k e se la m a ta n p a sie n
p ro fe s ik e s e h a ta n
29
Telp/Fax Misi :RS 0275-
dan325570
Email TujuanStrategi
: rsipurworejo@gmail.com
RS (RS rujukan PROGRAM
Data
regional) PENINGKATAN MUTU
Proble Misi RS RS
Misi dandan PELAYANAN
Indikator
m
mutuPermasalahandiRS(ko
prioritas ditetapkan dalam Rapat Tinjauan
TujuanStrategi Manajemen yang
PRIORITASRS
TujuanStrategi
mplain,
RS (RS(RS rujukan PROGRAM
Prone oleh Capaianindikator,dll)
dilakukan direktur,
RS komite/tim
rujukan PMKP, komiete medic, PROGRAM
PENINGKATAN komite MUTU
keperawatan
Data
regional)
regional)
Data PENINGKATAN MUTU
Proble Sistem& Proses yg PELAYANAN
PELAYANAN
dan nakes lain,
Proble
High pimpinnan
PermasalahandiRS(ko unit
PermasalahandiRS(ko pelayanan dan staf terkait.
m m beran
variasidlmpenera
mplain, •PRIORITASRS
standarisasi
PRIORITASRS proses
volum mplain, dandari
hasil asuhan
Prone Indikator
Prone Mutup unit merupakan
(Stroke)
Capaianindikator,dll) indikator kinerja setiapgugus tugas
e Capaianindikator,dll) klinis pelayanan
Sistem&
yang diukur secara Proses
periodik yg yg
berdasarkan
Sistemyankliniskomple
Sistem& Proses Proses, prosedur prioritas
dan hasil (outcome).
High
HighHigh variasidlmpenera
beran standarisasi proses
ks
beran
variasidlmpenera • pengukuran
standarisasi
• proses
mutu
Risk&Hig
volum
Indikator
volum mutuygperluefisiensi(MATA)
p prioritasi
(Stroke) merupakan proses, • hasilatau
prosedur
dan keluaran yang
asuhan
p (Stroke) dan hasil asuhan
klinis,
hCost
e e klinis pelayanan
klinis pelayanan
dianggap memiliki nilai penting dan kritis.
Sistemyankliniskomple prioritas
Pengukuranmutu
•
prioritas
High
High Sistemyankliniskomple
Dampak perbaikan
ks ks manajerialmutu
Risk&HigPenetapan indikator
Risk&Hig mutu dilakukan dengan pengukuran
sistem •melakukan
pengukuran
• pembobotan
mutu dan
hCost ygperluefisiensi(MATA)
ygperluefisiensi(MATA) klinis,
penerapansasaran
hCost keseluruhunitdiRS(Siste klinis,
menentukan cut off terhadap skortertinggi dengan Pengukuranmutu memperhatikan :
• keselamatanpasien
m manajemenobat) Pengukuranmutu
•
Dampak perbaikan
Dampak perbaikan manajerial
RisetKlinis&pendidik
sistem manajerial
sistem penerapansasaran
an penerapansasaran
1. High keseluruhunitdiRS(Siste
Risk; tingkat risiko atas indicator
keseluruhunitdiRS(Siste tersebut
dalam mempengaruhi
keselamatanpasien
profesikesehatan
m manajemenobat) keselamatanpasien
m manajemenobat)
proses RisetKlinis&pendidik
pelayanan.
RisetKlinis&pendidik
2. High Cost; Biaya an yanganakan timbul atau biaya
instrumen 13-14 Maret 2018 yang digunakan jika
profesikesehatan
profesikesehatan
masalah timbul untuk menyelesaikan masalah yangtimbul.
3. High Volume; berdasarkanjumlahdanfrekuensinya.
4. Problem Prone: seberapa pengaruh dankepentingannnya.
Berikut adalah penetapan prioritas pelayanan yang dievaluasi, indikator prioritas
dan indikator mutu di RSI Purworejo Tahun 2022; PRIORITAS RUMAH SAKIT :
Peningkatan kualitas Pelayanan BEDAH
1. Indikator keselamatan pasien
a. Kepatuhan identifikasi pasien

b. Komunikasi efektif : Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Komunikasi
Efektif
c. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai :
Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
diruangan
d. Memastikan sisi yang benar, prosedur yang benar, pasien yang
benar pada pembedahan/tindakan invansif : Kepatuhan
pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi
30
Telp/Fax : 0275- 325570
e. Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan : kepatuhan

kebersihan tangan
f. Mengurangi resiko cedera pasien akibat jatuh : kepatuhan upaya
pencegahan pasien resiko jatuh
2. Indikator pelayanan klinis prioritas : kelengkapan assesmen pasien pra-

anastesi
3. Indikator sesuai tujuan strategi rumah sakit (KPI) : angka kepuasan

pasien
4. Indikator terkait perbaikan sistem : angka kejadian kesalahan pembacaan

resep
Indikator terkait menajemen resiko minimal : kepatuhan penggunaan APD

PANDUAN PRAKTEK KLINIK / CLINICALPATHWAY
No Nama Clinical Pathway /PPK Spesialisasi

1. Hemoroid Internal Bedah
2. Fraktur Femur Orthopedi
3. Soft Tissue tumor Bedah
4. Fraktur Anthebrachi Orthopedi
5. Hernia Inguinalis Bedah
C. CLINICAL PATHWAY
Merupakan suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum
setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standard pelayanan
medis dan standard keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur
dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit. Clinical Pathway
berhubungan erat dengan Clinical Governance dalam hubungannya menjaga
dan meningkatkan mutu pelayanan dengan biaya yang dapat diestimasikan dan
terjangkau.
Clinical pathway juga digunakan sebagai salah satu alat mekanisme evaluasi
31
Telp/Fax : 0275- 325570
penilaian risiko untuk mendeteks kesalahan aktif dan laten maupun nyaris
terjadi dalam manajemen risiko klinis.
Pemantaun Penerapan Clinical Pathway di Rumah Sakit Islam Purworejo
dilakukan oleh Komite Medik dan bagian pelayanan. Hasil dan Revisi CP akan
dipakai untuk melakukan perbaikan dan revisi Standard Pelayanan Medis dan
asuhan Keperawatan yang bersifat dinamis ang berdasarkna pada Evidence
Base Medicine (EBM) dan Evidence Base Nurse (EBN).
Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih prioritas pelayanan yang
akan dievaluasi sebagai area fokus untuk perbaikan.
Pemilihan area prioritas pelayanan dilakukan oleh Direktur dan staf direksi
beserta Komite PMKP, area Prioritas pelayanan yang akan dievaluasi dipilih
berdasarkan :
1. Misi dan visi rumah sakit yang ingin memberikan manfaat sebanyak –
banyak nya buat masyarakat dan menjadikan Rumah Sakit Islam
Purworejo sebagai pilihan masyarakat.
2. Data pelayanan
Pasien JKN menduduki pilar utama jumlah pasien sementara
kebutuhan layanan yang khusus menyangkut kebijakan dan
optimalisasi sumber daya yang membutuhkan prioritas pemikiran
terkait banyaknya titik–titik kritis dalam pelayanan
3. Variasi dalam pelayanan
Adanya pelayanan JKN membuat penambahan SDM, pelayanan
dengan system paket mengubah mindset pelayanan dan penunjang
sehingga dijumpai persepsi yang berbeda dan pelayanan pasien yang
belum seragam
4. Dampak bagi keseluruhan sistem rumah sakit
Pelayanan pasien JKN menjadi tiang utama pendapatan RS perlu
membutuhkan dukungan baik pelayanan, penunjang, adminsitrasi dan
semua bagan di rumah sakit.
Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
dilakukan dengan cara:
32
Telp/Fax : 0275- 325570
1. Seluruh jajaran manajemen RSI Purworejo secara berkala melakukan

monitoring dan evaluasi program keselamatan pasien yang
dilaksanakan oleh Komite PMKP dan KeselamatanPasien.
2. Komite PMKP dan Keselamatan Pasien secara berkala (paling lama 3
tahun) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur
keselamatan pasien yang digunakan di Rumah Sakit Islam Purworejo.
3. Komite PMKP akan menyelenggarakan Rapat Tinjauan Manajemen
untuk melakukan evaluasi kegiatan setiap bulan dan membuat
tindaklanjutnya.
4. Komite PMKP melakukan analisa pemenuhan indikator setiap tiga
bulan dan membuat tindaklanjutnya.
Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke

staff Pengumpulan data dan validasi dilakukan oleh Tim PMKP bersama PJ
data mutu bagian yang telah ditetapkan olehrumahsakit.
Validasi data dilakukan oleh PJ Validasi data dalam Tim PMKP untuk
menjamin validitas data yang dikumpulkan. Validasi data dapat
menggunakan metodologi:
a. Prospective validation, digunakan untuk proses baru, sebelum
memenuhi spesifikasi yang dipersyaratkan atau pada saat uji coba.
b. Concurrent Validation, digunakan untuk data yang sudah tervalidasi
tetapi akan ditentukan beberapa parameter yang baru.
c. Retrospective Validation, digunakan untuk established data dengan
mengevaluasi proses berdasarkan historis data-data proses, testing
dan control validasi ini dilakukan sebelum Prospective validation
D. ANALISA DATA
a. Analisa data dilakukan setiap 3 bulanan oleh kepala bagian/
koordinator pelayanan dengan menggunakan metode statistik dan
pendekatan sistem yang meliput input, proses dan output.
b. Data yang disajikan oleh Ketua Komite PMKP merupakan hasil
analisa yang komprehensif, terukur dan valid. Direktur menentukan
frekuensi analisa data indikator mutu corrective action, Jika datanya
33
Telp/Fax : 0275- 325570
sedikit bisa dilakukan minimal 3 bulan sekali dan jika datanya banyak
harus dilakukan sebulan sekali. Akan tetapi jika datanya dianggap
sangat penting maka bisa dilakukan seminggu sekali.
c. Komite PMKP menampilkan data hasil analisa setelah
correctiveaction, dengan menggunakan data statistic deskriptif pada
tinjauan manajerial.
d. Komite PMKP melaporkan hasil analisa data corrective action
kepada Direktur Rumah Sakit
Metode Pengendalian Mutu yang merupakan keseluruhan fungsi atau

kegiatan yang harus dilakukan untuk menjamin tercapainya pencapaian
indicator mutu dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang
diproduksi. Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah
pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan
kepuasan pelanggan (quality of customer’s satisfaction) yang dilakukan
oleh setiap orang dari setiap bagian di Rumah Sakit Islam Purworejo.
Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus

pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Check-
Action” (P-D- C-A) = Relaksasi (rencanakan – laksanakan – periksa –
aksi).
Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk

proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara rerus menerus
tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan
dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 1.
Gambar 1. Siklus dan proses peningkatan PDCA
34
Telp/Fax : 0275- 325570
Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan

dipecahkan dan pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan
koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk
menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan
yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu,
untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan
sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan
standar pelayanan.
Identifikasi masalah dapat dilakukan dengan menggambarkan diagram

sebab akibat atau diagram tulang ikan (fish-bone). Diagram tulang ikan
adalah alat untuk menggambarkan penyebab-penyebab suatu masalah
secara rinci. Diagram tersebut memfasilitasi proses identifikasi masalah
sebagai langkah awal untuk menentukan fokus perbaikan,
mengembangkan ide pengumpulan data, mengenali penyebab terjadinya
masalah dan menganalisa masalah tersebut (Koentjoro, 2007). Diagram
tulang ikan diperlihatkan pada gambar 2
35
Telp/Fax : 0275- 325570
Gambar 2. Diagram Tulang Ikan
Langkah-langkah menggambarkan diagram tulang ikan:

1. Masalah yang akan dianalisis diletakkan disebelh kanan (kepala
tulang ikan)
2. Komponen struktur dan proses masalah diletakkan pada sirip ikan
(manusia, mesin/peralatan, metode, material, lingkungan
3. Kemudian dilakukan diskusi untuk menganalisa penyebab masalah
pada setiap komponen struktur dan proses tersebut.
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan
berdasarkan siklus P-D-S-A (Relationship between Control and
Improvement under P-D-S-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar 2.
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi
jika sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat
dijabarkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam gambar 3.
36
Telp/Fax : 0275- 325570
Gambar 3. Relationship Between Control and Improvement Under P-D-S-A

Cycle
Keenam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 4 di atas
dapat dijelaskan sebagai berikut :
• Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan
yang ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh
Kepala RS atau Kepala Divisi. Penetapan sasaran didasarkan pada
data pendukung dan analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus
pula diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada
semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak
dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
• Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan

Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan
berhasil dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya.
Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua
karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya.
Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan
perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang
dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
• Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar
kerja. Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program
pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja dan program
yang ditetapkan.
• Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang
37
Telp/Fax : 0275- 325570
dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi

yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan
pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk
mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena
ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.
• Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan
dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan
tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti
pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada
karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar
dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan
penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja)
dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan
maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat
dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah
itu dapat dilihat dari penyebabnya.
• Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk
menemukan penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan,
maka penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk
mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi
penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah
mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting
dalam pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep PDSA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang
efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas
38
Telp/Fax : 0275- 325570
pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan,

semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam
pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu
sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi
diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata
bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan
bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak
seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.
Feedback dan pemberian informasi ke staff di laksanakan oleh Komite

PMKP berdasarkan hasil analisa data dan rekomendasi perbaikan.
Sosialisasi data dan
informasi hasil pengukuran indikator mutu Rumah Sakit Islam Purworejo

disampaikan kepada seluruh karyawan melalui pejabat struktural sebagai
penanggungjawab.
a. Informasi yang disampaikan kepada seluruh karyawan harus
divalidasi dan disyahkan oleh Direktur atau Pejabat yang berwenang.
b. Setiap pelaksanaan sosialisasi harus menyertakan dokumen / bukti
sosialisasi dan materisosialisasi.
c. Sosialisasi bisa dilakukan secara langsung kepada karyawan apabila
informasi yang disampaikan berupapengumuman.
d. Informasi berupa data dan dokumen yang bersifat kompleks akan
disampikan secara khusus dengan menggunakan media elektronik
dan cetak dokumen dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
Umpan balik dari Komite PMKP ke Gugus Tugas:
PEMILIK KOMITE GUGUS SELESAI
DIREKTUR MUTU
RS TUGAS
Alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari unit
sampai kepada pemilik Rumah Sakit adalah sebagai berikut:
39
Telp/Fax : 0275- 325570
Pengukuran indikator mutu dilakukan oleh PIC Mutu di bagian masing-

masing, dilaporkan kepada kepala bagian / koordinator ruangan untuk
kemudian dilaporkan Tim PMKP melalui SIM RS dilakukan setiap tanggal
8 bulan berikutnya.
a. Laporan Indikator Mutu dariBagian:
KOMITE
BAGIAN TIM PMKP MUTU DIREKTUR PEMILIK
b. Alur Laporan Evaluasi KinerjaKontrak:
UNIT
UNIT SDM/ IPSRS
DIREKTUR TERKAIT
TERKAIT SELESAI
DOKUMEN
PKS REKANAN
40
Telp/Fax : 0275- 325570
Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang diterapkan untuk pengumpulan

dan analisis data mutu, keselamatan pasien dan surveilance infeksi
Rumah Sakit telah menyediakan teknologi untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi, Teknologi / system Informasi
RS sudah diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data meliputi :
a. Data Indikato rMutu Unit
b. Data indicator mutu prioritas rumah sakit;
c. data dari pelaporan insiden keselamatan pasien;dan
d. data hasil monitoring kinerja staf klinis ( untuk monitoring
kinerja menggunakan indikator mutu (monitoring kepatuhan
CP))
E. MANAJEMEN DATA TERINTEGRASI
1. CAKUPAN DATA DAN INFORMASI

Jenis data yang dibutuhkan mencakup hal berikut:
a. Untuk mendukung proses pelayanan dan asuhan dibutuhkan data
rekam medik pasien, data hasil pemeriksaan penunjang diagnotik,
pelayanan obat dan data biaya pelayanan pasien.
b. Untuk mendukung proses manajerial dibutuhkan data dan informasi
pelayanan pasien, data capaian indikator mutu, sasaran
keselamatan pasien, serta data SDM, sarana, dan keuangan.
c. Untuk mendukung proses mutu pelayanan dibutuhkan data capaian
indikator mutu rumah sakit (unit dan prioritas), termasuk manajemen
risiko, data insiden keselamatan pasien, program pencegahan
infeksi, data kinerja staf klinis dan budaya keselamatan.
d. Untuk keperluan pihak diluar rumah sakit seperti Dinas Kesehatan,
Kementerian Kesehatan, BPJS atau asuransi lainnya.
2. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN JENIS DATA DAN INFORMASI

Langkah-langkah yang dilakukan untuk identifkasi kebutuhan data adalah
sebagai berikut:
41
Telp/Fax : 0275- 325570
a. Manajemen, kepala unit layanan/unit kerja, PPA dan petugas terkait

mengidentifikasi kebutuhan jenis data dan informasi, waktu dan
frekuensinya.
b. Manajemen, kepala unit layanan/unit kerja, PPA dan petugas terkait
menyepakati sumber data dan informasi.
3. PENETAPKAN SISTEM PEMENUHAN DATA DAN INFORMASI

a. Manajemen dan Kabag TI membahas kebutuhan data dan informasi
serta mempertimbangkan kemampuan SDM dan keuangan untuk
memenuhi sistem pemenuhan data dan informasi yang bisa dipenuhi
melalui software aplikasi komputer.
b. Manajemen menetapkan sistem pemenuhan data dan informasi yang
akan dipenuhi melalui program aplikasi komputer dan manual.
c. Kabag TI dan petugas TI membuat program aplikasi sesuai keputusan
manajemen, melakukan sosialisasi dan evaluasi.
4. PENGUMPULAN DATA
Pengumpulan data merupakan kegiatan pengumpulan data dari sumber
data baik secara manual maupun elektronik.
Dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengumpulan
data merupakan bagian penting dari penilaian kinerja untuk mendukung
asuhan pasien dan manajemen yang lebih baik.
Pengumpulan data dari manajemen risiko, manajemen sistem utilitas,
pencegahan dan pengendalian infeksi, dapat membantu rumah sakit
memahami kinerja rumah sakit saat ini, apa yang masih menjadi masalah
dan perlu dilakukan perbaikan.
a. Besaran Data
Besar sampel yang digunakan dalam pengumpulan data disesuaikan
dengan kaidah-kaidah statistik tetapi apabila input data dilakukan
secara elektronik (SIM RS) maka diambil total populasi.
42
Telp/Fax : 0275- 325570
Rumus Slovin untuk menentukan besaran sampel minimal adalah sebagai

berikut:
n = -----------------
1+N.e2
Keterangan:
n = Jumlah sampel
N = Jumlah populasi
e = taraf signifikansi (biasanya : 0,05)
Contoh :
Jumlah populasi = 1.000, taraf singifikan 5% (0,05) maka 1000
n = ------------------------- = 285,7143 = 286 (dibulatkan ke atas)
1 + 1000 x (0,05)2
b. Pengumpulan Data
Langkah-langkah yang dilakukan dalam pengumpulan data adalah
sebagai berikut:
1) Data Pelayanan
Tatacara pengumpulan dana pelayanan diatur dengan regulasi
tersendiri.
2) Data Indikator Mutu Nasional, Prioritas dan Unit
a) Sumber data tertulis dan pengambilan data total populasi serta
Current System:
 Setiap hari penanggungjawab data mencatat secara
manual ke dalam kertas kerja yang sudah ditetapkan, bila
43
Telp/Fax : 0275- 325570
hari libur/hari raya dan/atau penanggungjawab data unit

sedang libur, tetapkan siapa penanggungjawab data
penggantinya.
 Penanggungjawab data memasukkan kedalam sistem
komputer.
 Lakukan analisa data, paling lama 3 bulan.
 Lakukan interpretasi data/pembahasan hasil analisa
dalam rapat unit.
 Susun laporan dan laporkan kepada Komite PMKP (Jika
merupakan indikator nasional, maka komite PMKP
memasukkan data ke dalam SISMADAK)
b) Sumber data tertulis dan pengambilan data secara sampling.
 Tetapkan metodologi pengambilan sampel
 Setiap hari penanggungjawab data mencatat secara
manual ke dalam kertas kerja yang sudah ditetapkan, bila
hari libur/hari raya dan/atau penanggungjawab data unit
penggantinya.
dalam rapat unit.
 Susun laporan dan laporkan kepada Komite PMKP (jika
c) Sumber data Observasi
 Tetapkan observernya.
 Tetapkan metodologi pengambilan data (total
populasi/sampel)
 Tetapkan teknik observasi (waktu dan metode observasi)
 Siapkan check list untuk observasi
 Observer mencatat secara manual ke dalam check list
yang sudah ditetapkan.
44
Telp/Fax : 0275- 325570
 Penanggungjawab data mencatat secara manual ke

dalam kertas kerja yang sudah ditetapkan, bila hari
libur/hari raya dan/atau penanggungjawab data unit
penggantinya.
dalam rapat unit.
 Susun laporan dan laporkan kepada Komite PMKP (Jika
3) Data Hasil Surveilans

a) Setelah kejadian infeksi ditetapkan, IPCN melakukan input data
di sistem komputer.
b) Kepala unit melakukan supervisi.
c) Komite PMKP monitoring dan supervisi
d) Komite PPI monitoring
4) Data Insiden Keselamatan Pasien
Unit/yang bersangkutan melaporkan kejadian paling lambat 2 X 24
jam kepada Unit KPRS melalui sistem komputer dan/atau form
laporan insiden yang telah ditetapkan. Untuk lebih detailnya akan
diatur dengan regulasi tersendiri.
5) Data Insiden/Kejadian/Kecelakaan Kerja
Unit membuat laporan kepada Unit K3RS dengan form laporan
kecelekaan kerja yang telah ditetapkan. Untuk lebih detailnya akan
diatur dengan regulasi tersendiri.
6) Data Penilaian Kinerja Klinis
Pengumpulan data untuk kinerja klinis akan ditaur dengan regulasi
tersendiri.
7) Data Budaya Keselamatan
Pengumpulan data untuk budaya keselamatan akan ditaur dengan
regulasi tersendiri.
45
Telp/Fax : 0275- 325570
5. PELAPORAN DATA
Pada tahap ini kegiatan yang dilakukan adalah melaporkan informasi
yang telah dibuat kepada manajemen, atasan atau pihak eksternal serta
mendistribusikan informasi kepada instansi/lintas sektor/pihak lain yang
dianggap memiliki hubungan dengan informasi yang dibuat.
a. Laporan hasil pelayanan diberikan dari masing-masing
instalasi/bagian/unit kepada manajemen rumah sakit dengan cara :
1) Petugas menentukan tujuan pelaporan dan distribusi Informasi.
2) Petugas mencatat dalam buku pelaporan dan distribusi Informasi
3) Petugas menyerahkan informasi kepada Kepala uit kerja/Unit
Layanan yang berwenang.
4) Kepala Unit Kerja/Unit Layanan memproses distribusi informasi.
5) Penerima informasi menggunakan informasi untuk pengambilan
keputusan.
b. Laporan Data Indikator Mutu Nasional, Prioritas dan Unit.
1) Penanggungjawab data melaporkan hasil pengumpulan data
kepada kepala unit masing-masing.
2) Kepala unit melaporkan kepada Komite Mutu
3) Komite Mutu melaporkan kepada Direktur dalam bentuk data
analisa baik tabel maupun grafik setelah divalidasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
4) Direktur memberikan umpan balik (feed back) kepada unit melalui
Komite Mutu untuk ditindaklanjuti.
5) Direktur melaporkan kepada Pemilik dalam bentuk data analisa
tabel maupun grafik setiap 3 bulan sekali. Jika indikator nasional,
maka direktur melalui Komite Mutu melaporkan indikator kepada
Kemenkes
6) Pemilik memberikan umpan balik (feed back) kepada Direktur
untuk ditindaklanjuti.
c. Laporan Data Hasil Surveilans
1) IPCN melaporkan data surveilans kepada unit PPI.
2) Unit PPI melaporkan kepada Komite PPI
3) Komite PPI melaporkan kepada Direktur.
46
Telp/Fax : 0275- 325570
4) Direktur membuat umpan balik (feed back) untuk ditindaklanjuti.

Bentuk dan tatacara pelaporan diatur dalam regulasi tersendiri.
d. Laporan Data Insiden Keselamatan Pasien.
1) Unit melaporkan data insiden keselamatan kepada Unit KPRS
dalam waktu 1x24 jam.
2) Unit KPRS menetapkan risk grading, melakukan investigasi
sederhana/ Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana
tindaklanjut.
3) Unit KPRS melaporkan kepada Direktur. Insiden dengan kategori
KTD dan Sentinel harus dilaporkan kepada KARS dan
Kementerian Kesehatan 2 x 24 jam. Bentuk dan tatacara
pelaporan insiden diatur dalam regulasi tersendiri.
4) Laporan Data Insiden/Kejadian/Kecelakaan Kerja.
5) Unit melaporkan insiden/kejadian/kecelakaan kerja kepada unit
K3RS dalam waktu 1 x 24 jam.
6) Unit K3RS menetapkan risk grading, melakukan investigasi
sederhana/ Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana
tindaklanjut.
7) Unit K3RS melaporkan kepada Direktur. Bentuk dan tatacara
pelaporan insiden diatur dalam regulasi tersendiri.
8) Laporan Data Penilaian Kinerja Klinis Bentuk dan tatacara
pelaporan diatur dengan regulasi tersendiri.
e. Laporan Data Budaya Keselamatan
Bentuk dan tatacara pelaporan diatur dengan regulasi tersendiri.
6. ANALISA DATA
Untuk mencapai kesimpulan dan membuat keputusan, data harus
digabungkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna.
Analisis data melibatkan individu di dalam Komite / tim PMKP yang
memahami manajemen informasi, mempunyai keterampilan dalam
metode-metode pengumpulan data, dan mengetahui cara menggunakan
berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada para
pimpinan yang bertanggung jawab akan proses atau hasil yang diukur dan
yang mampu menindaklanjuti. Dengan demikian, data menyediakan
47
Telp/Fax : 0275- 325570
masukan berkesinambungan yang membantu individu tersebut mengambil

keputusan dan terus-menerus memperbaiki proses klinis dan manajerial.
Pengertian terhadap teknik statistik dapat berguna dalam proses analisis

data, khususnya dalam menafsirkan variasi dan memutuskan area yang
paling membutuhkan perbaikan. Run charts, diagram kontrol (control
charts), histogram dan diagram Pareto adalah contoh metode statistik yang
sangat berguna untuk memahami pola dan variasi dalam pelayanan
kesehatan.
Program mutu berpartisipasi dalam menetapkan seberapa sering data

harus dikumpulkan dan dianalisis. Frekuensi dari proses ini bergantung
dari kegiatan program tersebut dan area yang diukur serta frekuensi
pengukuran. Sebagai contoh, pemeriksaan data mutu dari laboratorium
klinis mungkin dianalisis setiap minggu untuk mematuhi peraturan
perundangan-undangan dan data tentang pasien jatuh mungkin dianalisis
setiap bulan apabila jatuhnya pasien jarang terjadi. Maka, pengumpulan
data pada titik-titik waktu tertentu akan memungkinkan rumah sakit menilai
stabilitas dari proses tertentu ataupun menilai dapat prediksi nya hasil
tertentu terkait dengan ekspektasi yang ada.
Analisis data merupakan kegiatan mengolah/memproses data yang telah

dikumpulkan menjadi informasi yang disajikan dalam bentuk grafik,
histogram ataupun bentuk lainnya agar lebih mudah dipahami.
a. Penggunaan statistik dalam melakukan analisis data
Metode yang digunakan untuk melakukan analisis data yang dipakai
adalah:
1) Analisis Deskriptif/ berdasarkan karakteristik data.
2) Analisis Komparatif/perbandingan:
a) membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu data
(analisis trend), misalnya dari bulanan ke bulan, dari tahun ke
tahun;
48
Telp/Fax : 0275- 325570
b) membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang

sejenis, seperti melalui database eksternal baik nasional
maupun internasional;
c) membandingkan dengan standar-standar, seperti yang
ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi profesional
ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan;
d) membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang
dalam literatur digolongkan sebagai best practice (praktik
terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau
practice guidelines (panduan praktik klinis).
3) Analisis Trend
Membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu data
(analisis trend), misalnya dari bulan ke bulan, dari tahun ke tahun;
b. Langkah-langkah dalam melakukan analisa data secara umum
meliputi:
1) Manajemen, Kepala unit kerja dan Kepala Unit Layanan
menentukan metode analisis yang dipakai.
2) Petugas mengambil data-data yang akan dianalisa.
3) Petugas melakukan validasi data.
4) Petugas mengubah bentuk data (transform) dari data narasi
menjadi bentuk angka/tabel.
5) Petugas melakukan pengelompokan data.
6) Petugas membuat grafik/histogram ataupun bentuk lainnya yang
diperlukan.
Khusus untuk data Insiden (Insiden Keselamatan Pasien dan Insiden

Kecelakaan Kerja), analisa data dilakukan dengan 2 cara yaitu :
 Insiden dengan grading Hijau dan Biru, analisas dengan
investagasi sederhana.
 Insiden dengan grading merah dan kuning, analisa dengan Root
Cause Analysis (RCA).
Untuk tata cara analisa insiden ini akan diatur dalam regulasi
tersendiri.
49
Telp/Fax : 0275- 325570
7. VALIDASI DATA
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan
untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil
keputusan terhadap data itu sendiri. Validasi data menjadi salah satu
langkah dalam proses menetapkan prioritas penilaian, memilih apa yang
harus dinilai, memilih dan mengetes indikator, mengumpulkan data,
validasi data dan menggunakan data untuk peningkatan.
Keabsahan dan ketepercayaan pengukuran adalah inti dari semua
perbaikan dalam program peningkatan mutu. Proses validasi data secara
internal perlu dilakukan karena program mutu dianggap valid jika data yang
dikumpulkan sudah sesuai, benar dan bermanfaat.
Untuk melakukan validasi harus dilakukan oleh validator (bukan yang
melakukan pengumpulan data awal).
Data yang harus divalidasi oleh Komite PMKP, yaitu :
a. Merupakan pengukuran Area Klinis baru;
Analisis data merupakan kegiatan mengolah/memproses data yang
telah dikumpulkan menjadi informasi yang disajikan dalam bentuk
grafik, histogram ataupun bentuk lainnya agar lebih mudah dipahami.
b. Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik
sehingga sumber data berubah;
c. Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site rumah sakit
atau media lain;
d. Bila ada perubahan pengukuran;
e. Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya;
f. Bila ada perubahan subjek data seperti perubahan umur rata-rata
pasien, protokol riset diubah, panduan praktik klinis baru diberlakukan,
ada teknologi dan metodologi pengobatan baru.
g. Penggunaan statistik dalam melakukan analisis data
Metode yang digunakan untuk melakukan analisis data yang dipakai
adalah:
 Analisis Deskriptif/ berdasarkan karakteristik data.
 Analisis Komparatif/perbandingan:
50
Telp/Fax : 0275- 325570
1) membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu data

(analisis trend), misalnya dari bulanan ke bulan, dari tahun ke
tahun;
2) membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang
sejenis, seperti melalui database eksternal baik nasional
maupun internasional;
3) membandingkan dengan standar-standar, seperti yang
ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi profesional
ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan;
4) membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang
dalam literatur digolongkan sebagai best practice (praktik
terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau
practice guidelines (panduan praktik klinis).
 Analisis Trend
Membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu data
(analisis trend), misalnya dari bulan ke bulan, dari tahun ke
tahun;
h. Langkah-langkah dalam melakukan analisa data secara umum meliputi:
1) Manajemen, Kepala unit kerja dan Kepala Unit Layanan
menentukan metode analisis yang dipakai.
2) Petugas mengambil data-data yang akan dianalisa.
3) Petugas melakukan validasi data.
4) Petugas mengubah bentuk data (transform) dari data narasi
menjadi bentuk angka/tabel.
5) Petugas melakukan pengelompokan data.
6) Petugas membuat grafik/histogram ataupun bentuk lainnya yang
diperlukan.
Khusus untuk data Insiden (Insiden Keselamatan Pasien dan Insiden

Kecelakaan Kerja), analisa data dilakukan dengan 2 cara yaitu :
 Insiden dengan grading Hijau dan Biru, analisas dengan investagasi
sederhana.
51
Telp/Fax : 0275- 325570
 Insiden dengan grading merah dan kuning, analisa dengan Root

Cause Analysis (RCA).
Untuk tata cara analisa insiden ini akan diatur dalam regulasi tersendiri.
Dalam panduan ini, validasi data dilakukan dalam 2 tahap yaitu :

 Verifikasi Data oleh Kepala Unit
Yaitu kegiatan untuk memastikan bahwa data yang dikumpulkan
oleh penanggung jawab data unit diambil dari sumber yang benar,
dengan metode benar, data memenuhi kaidah statistik yang
ditetapkan dan konsisten.
 Validasi Data oleh Komite PMKP

Metode Validasi Data dengan metode MEASUREMENT RESULT
AGREEMENT (MRA) yaitu kesepakatan dalam hasil kalkulasi
antara pengumpul data pertama dan kedua dengan nilai atau
prosentase 90%.
Dalam panduan ini Prosedur Validasi Data adalah sebagai berikut:
a. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat
dalam proses pengumpulan data sebelumnya (data asli);
b. Menggunakan sampel tercatat, kasus, dan data lainnya yang
sahih secara statistik. Sampel 100% hanya dibutuhkan jika
jumlah pencatatan, kasus, atau data lainnya sangat kecil
jumlahnya;
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan
ulang;
d. Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data
yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan
dengan 100. Tingkat akurasi 90% adalah patokan yang baik;
e. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama,
dengan catatan alasannya (misalnya data tidak koleksi sample
baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang
diharapkan).
52
Telp/Fax : 0275- 325570
Rumus :
Hasil hitung ulang oleh validator
------------------------------------------------------ x 100%
Hasil Capaian Indikator Yang Dilaporkan
Contoh Implementasi:
LAPORAN VALIDASI BULAN SEPTEMBER 2018

Judul Indikator Asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24
jam setelah pasien masuk RI
Numerator Jumlah asesmen awal medis lengkap dalam waktu 24
jam di RI
Denominator Jumlah pasien masuk di RI
Sumber Data Rekam Medis
Capaian Indikator 70% (pada laporan bulan Oktober 2018)
Jumlah Pasien 900 pasien
Justifikasi perlu Data baru pertama kali dikumpulkan

Validasi
→
Metode Validasi 1. Menggunakan metode simple random sampling
misalnya 900 RM dilakukan sampling (table)
menjadi 269 RM
2. Melakukan telaah RM didata yang disample tersebut
3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal
Hasil Validasi Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap
dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 35%
Hasil Analisa
35
----------- X 100% = 50%
53
Telp/Fax : 0275- 325570
70
Hasil akhir < 90%

Kesimpulan Data kelengkapan asesmen medis bulan September
2017: belum akurat
Rencana Tindaklanjut 1. Tetapkan bahwa capaian indikator

asesmen pasien pada bulan Oktober 2017 =
35% → revisi data capaian indikator
2. Edukasi untuk Penanggungjawab Data
3. Edukasi ke staf medis untuk peningkatan
kelengkapan asesmen
4. Karena validitas data masih diragukan

maka data bulan November perlu
dilakukan validasi lagi
8. PENYIMPANAN DATA DAN INFORMASI

Penyimpanan data dilakukan sebagai berikut :
a. Data dan informasi elektonik tersimpan dan server dan dilakukan back
up setiap hari
b. Data dan informasi manual di simpan dimasing-masing bagian
dan/atau gudang yang sudah ditentukan
c. Setiap kepala unit kerja dan unit pelayanan bertanggungjawab atas
data dan informasi yang menjadi tanggungjawabnya.
9. PENCARIAN KEMBALI DATA

Pencarian kembali data merupakan kegiatan proses pencarian data
sesuai dengan permintaan/kebutuhan, dengan langkah-langkah sebagai
berikut:
a. Petugas mengidentifikasi kebutuhan/permintaan data.
b. Petugas mencari data di dalam file penyimpanan.
54
Telp/Fax : 0275- 325570
c. Petugas mencatat dalam buku peminjaman data jika data dipinjam.

d. Petugas meminta tanda tangan peminjam.
10. PUBLIKASI/PENYEBARAN/DISEMINASI DATA

Penyebaran data ditentukan sebagai berikut:
a. Data Internal
1) Data pasien dalam rekam medik hanya bisa diakses oleh
Profesional Pemberi Asuhan (dokter/dokter gigi, perawat, bidan,
gizi, dan petugas yang telah disumpah untuk menjaga
kerahasiaan data pasien). Data rekam medik dapat diakses oleh
pasien atau pihak yang berwenang sesuai ketentuan tentang
kerahasiaan data pasien. Data rekam medik juga dapat dijadikan
data dalam penyusunan Clinical Pathways untuk meningkatkan
mutu pelayanan.
2) Permintaan data oleh Pihak luar RS kecuali yang sudah bersifat
rutin hanya bisa diberikan atas persetujuan Manajemen RS Islam
Purworejo.
b. Data Eksternal.
Sesuai dengan yang dipersyaratkan oleh peraturan perundang-
undangan rumah sakit diwajibkan berkontribusi pada beberapa
database eksternal.
Data untuk keperluan eksternal meliputi namun tidak terbatas pada:
1) Data untuk laporan rutin ke dinas kesehatan dihimpun dari
laporan rekam medik.
2) Data untuk laporan ke BPJS Kesehatan yang dihimpun lewat
sistem Ina CBG sesuai ketentuan.
3) Data Indikator Mutu Nasional yang dikirim ke Pemilik dan KARS.
4) Data Indikator Mutu Prioritas yang dikirim ke Pemilik.
5) Data Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan Sentinel) yang
dikirim ke Pemilik, KARS dan Kementerian Kesehatan.
55
Telp/Fax : 0275- 325570
11. MEMBANDINGKAN DATA (BENCHMARKING)

Bank data dari luar juga berharga untuk memonitor praktik profesional.
Dengan berpartisipasi menggunakan bank data dari luar, rumah sakit
dapat membandingkan dirinya sendiri dengan rumah sakit lain yang sama
tingkatannya, di tingkat lokal, nasional dan internasional. Perbandingan
adalah alat efektif untuk menemukan langkah-langkah perbaikan dan
mencatat tingkat kinerjanya. Jaringan pelayanan kesehatan dan mereka
yang membayar pelayanan kesehatan sering membutuhkan informasi ini.
Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai
perkumpulan profesional dan dapat juga indikator-indikator mutu yang
diwajibkan oleh pemerintah. Sesuai peraturan perundangan mungkin ada
rumah sakit yang diharuskan ikut sebagai peserta bank data. Dalam
semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data serta informasi harus
dijaga.
Data yang dibandingkan adalah sebagai berikut:
a. Data Indikator Mutu Nasional yaitu untuk membandingkan data
indikator mutu antar rumah sakit secara nasional.
b. Data Indikator Mutu Prioritas yaitu untuk membandingkan data
indikator mutu antar rumah sakit.
c. Data hasil Surveilans PPI yaitu membandingkan capaian survelans
dengan standar yang ada.
Langkah-langkah membandingkan data :

a. Melakukan pertemuan dengan RS pembanding.
b. Menyamakan profil/kamus indikator.
c. Melakukan training bersama Penanggungjawab Data dari RS dan RS
Pembanding.
12. KEPATUHAN TERHADAP KERAHASIAAN DATA

Rekam Medis Pasien merupakan dokumen yang perlu dijaga
kerahasiaannya. Sesuai ketentuan kerahasiaan rekam medis, maka untuk
pengumpulan data klinis dan publikasinya diatur sebagai berikut:
a. Setiap pelaksanaan pengkajian atas kejadian yang menimpa pasien
maka rumah sakit menjamin kerahasiaan dengan menuliskan inisial
56
Telp/Fax : 0275- 325570
pasien untuk kepentingan tindakan perbaikan.

b. Setiap pelaporan KTD, KNC,KPC dan Sentinel nama pasien harus
disingkat, tanpa menyebutkan alamat pasien.
c. Pembukaan berkas rekam mediak untuk kepentingan audit medis dan
penilaian Kinerja Profesi yang mengharuskan membuka berkas rekam
medis, maka rumah sakit menetapkan hanya petugas Rekam Medis
dan Profesi terkait.
d. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak
boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit, kecuali bila direktur
mengijinkan.
e. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam
medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien,
kecuali jika rumah sakit akan menggunakan rekam medis tersebut bila
diperlukan untuk melindungi dirinya atau mewakilinya sesuai ketentuan
perundangan yang berlaku.
f. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain, tanpa surat kuasa
yang ditandatangani oleh pasien, berdasarkan permintaan dari rumah
sakit yang menerangkan bahwa pasien sekarang dalam perawatan
mereka, demi kepentingan pelayanan kesehatan pasien.
g. Ketentuan kerahasiaan rekam medis tidak saja berlaku bagi Instalasi
Rekam Medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani
rekam medis di Bagian Perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
h. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan, maka
segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima
salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta
yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder rekam
medis sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.
i. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui
untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak
dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi
medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/
persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang sah.
j. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi
mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/
57
Telp/Fax : 0275- 325570
persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk

dalam jangka waktu/ tanggal yang ditulis didalamnya.
k. Pelaporan insiden keselamatan pasien, indikator mutu RSI Purworejo,
manajemen risiko dan indikator mutu nasional kepada kemenkes,
KNKP hanya bisa dilakukan olej staff komite mutu yang mempunyai
hak akses ke masing masing aplikasi Kemenkes dan KNKP
58
Telp/Fax : 0275- 325570
BAB IV
PENCATATAN DAN PELAPORAN
1. Setiap unit/bagian wajib melaksanakan kegiatan pemenuhan

indikator mutu yang sudah ditetapkan sesuai dengan
kebijakan/pedoman/acuan yang digunakan di rumah sakit.
2. Setiap unit/bagian wajib melaporkan kegiatan pemenuhan
indikator mutu yang sudah ditetapkan.
3. Seluruh unit rumah sakit melaporkan hasil pencatatan tersebut
kepada Sub Komite Mutu setiap bulan
4. Komite Mutu RS melakukan pencatatan kegiatan yang telah dilakukan
dan membuat laporan kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit secara
berkala.
59
Telp/Fax : 0275- 325570
BAB V
MONITORING DAN EVALUASI
1. Seluruh jajaran manajemen RS secara berkala melakukan monitoring dan

evaluasi program keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh Komite Mutu
RSI Purworejo
2. Komite Mutu RS secara berkala (paling lama 2 tahun) melakukan
evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang
dipergunakan di RSI Purworejo
3. Komite Mutu RS melakukan evaluasi kegiatan setiap 3 bulan dan membuat
tindak lanjutnya
60

MutuRS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

MutuRS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU

PERATURAN DIREKTUR RSI PURWOREJO

2020 tentang Akreditasi Rumah Sakit

1. Komite Mutu Rumah Sakit yang selanjutnya disebut Komite Mutu

1. Setiap Rumah Sakit wajib menyelenggarakan tata kelola mutu.

Penyelenggaraan tata kelola mutu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2

1. Susunan organisasi Komite Mutu paling sedikit terdiri atas :

1. Komite Mutu bertugas membantu DirekturRumah Sakit dalam

2. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu,

3. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi keselamatan

a. penyusunan kebijakan, pedoman, dan program kerja terkait

4. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi manajemen risiko,

sampai dengan ayat (4), Komite Mutu juga melaksanakan fungsi

Direktur Rumah Sakit menetapkan kebijakan, prosedur, dan sumber daya

1. Pembinaan dan pengawasan penyelengaraan keselamatan pasien

2. Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Direktur RSI Purworejo

dr. Ulfah Hidayah, M.Kes

PERATURAN DIREKTUR RSI PURWOREJO................................................i

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RSI

menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di . secara wajar,

Dimensi atau aspeknya adalah :

e. Aspek Sosial Budaya

f. Menyusun formulir untuk pengumpulan data, menentukan jenis

1) tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi

A. Mutu Pelayanan Rumah Sakit

c. Penyusunan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di

2. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan

3. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan

4. Mengukur dampak efisiensi dan efektivan prioritas perbaikan terhadap

PROGRAM ORIENTASI PMKP

No. PESERTA ORIENTASI WAKTU METODE MATERI

2) Upgrade teknologi informasi dan SIMRS serta SISMADAK

5. Pelaporan dan analisa insiden keselamatan pasien.

6. Penerapan sasaran keselamatan pasien

c. Menerapkan dan melakukan pengukuran budaya keselamatan

4) Melakukan analisa hasil survey.

7. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen

8. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu

PROGRAM DIKLAT PMKP

N JABATAN LOKASI MATERI

(1) Kepala Bidang / Unit External/ Konsep & prinsip PMKP

(2) Staf Komite PMKP External/ Konsep & prinsip PMKP

(3) PIC data unit Internal Sistem manajemen data

(4) Staf klinis External/ Standar berfokus pada

b. Melaksanakan diklat PMKP dengan rincian materi tentang :

9. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan

B. Tata Hubungan Kerja

1. Hubungan Kerja dengan Pemilik

d. Komite PMKP melaporkan hasil monitoring dan evaluasi kegiatan mutu

3. Hubungan Komite PMKP dengan KomiteMedis

dengan Komite Medik selalu berhubungan dalam hal kualitas

4. Hubungan Komite PMKP dengan KomitePPI

bagian / instalasi dan indikator mutu prioritas rumahsakit

8. Hubungan Kerja dengan bagian/instalasi di Rumah Sakit Islam purworejo

kerjasama, koordinasi, dan sinkronisasi yang bermanfaat untuk

M isi R S d a n T u ju a nS tra teg i

a. Kepatuhan identifikasi pasien

e. Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan : kepatuhan

2. Indikator pelayanan klinis prioritas : kelengkapan assesmen pasien pra-

3. Indikator sesuai tujuan strategi rumah sakit (KPI) : angka kepuasan