Rumah Sakit Ibu dan Anak

UMMU HANI
Jl. Mayjend. DI Panjaitan No. 40 A
PURBALINGGA
Telp. 0281 891373
Fax 0281 891276
e-mail : rsia.ummuhani@gmail.com

CHECKLIST SUPERVISI PENERAPAN PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

Unit / Instalasi :………………………………………………………………………

Hari/ Tanggal : ………………………………………………………………………

N Komponen Supervisi / Hasil Supervisi Permasalahan Tindak Lanjut

o Observasi Terlaksana Tidak
Terlaksana
IDENTIFIKASI RISIKO
1 Terdapat Risk Register Unit /
Instalasi

2 Telah ditetapkan risiko

prioritas / Grading
3 Telah ditetapkan
Pengelolaan Risiko
PENGELOLAAN SDM
4 Jumlah Karyawan Sesuai
ABK
5 Sudah dilakukan orientasi
pada seluruh SDM
6 Sudah dilakukan
kredensialing untuk SDM
7 Terdapat Uraian Tugas dan
Rincian Kewenangan Klinis
SDM
PENGELOLAAN RISIKO
7 Terdapat SPO Prioritas Unit

8 Alat sudah terkalibrasi dan

maintenance berkala
9 Terdapat alat pemadam
kebakaran
10 Terdapat peralatan untuk
cuci tangan
11 Terdapat APD

PELAPORAN KEJADIAN
12 Pelaporan Kejadian
Kecelakaan Kerja
13 Pelaporan Kejadian
Keselamatan Pasien
14 Pembuatan rencana tindak
lanjut kejadian

Petugas Supervisi
Mengetahui
Sub Komite Manajemen Risiko
Kepala Unit / Instalasi……………….

(……………………………………………..)
(……………………………………………..)