PT.

UMMUHANI REKSA HUSADA

Rumah Sakit Ibu dan Anak UMMU HANI
Jl. Mayjend. DI Panjaitan No. 40 A PURBALINGGA
Telp. 0281 891373
Fax 0281 891276
e-mail : rsia.ummuhani@gmail.com

BERITA ACARA KEHILANGAN BARANG

Berita acara kehilangan ini dibuat pada hari ini Rabu tanggal 25 Oktober 2023 bertempat di
RSIA Ummu Hani oleh saya :
Nama : Fiana Lestari
Tanggal Lahir :
Jabatan : Karyawan
Yang dengan ini menyatakan bahwa saya telah kehilangan barang milik pribadi di
lingkungan RSIA Ummu Hani dengan rincian sebagai berikut :
Jenis barang : Dompet
Merk barang : No Brand
Tipe : Pocket
Ciri Fisik : Warna coklat bermotif
Adapun kronologi kehilangan barang tersebut adalah sebagai berikut :
Pada hari Rabu tanggal 25 Oktober jam 21.00 WIB saya masuk shift malam,
kemudian saya menaruh tas di ruang perawat. Setelah itu saya langsung bekerja seperti biasa.
Pada hari Kamis pagi saya akan pulang dari tugas shift, mampir beli jajan ketika akan
membayar tiba2 dompet saya tidak ditemukan didalam tas. Kemudian saya melapor ke kepala
ruang dan security .
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai bahan
laporan.

Jakarta,
Yang Menyatakan Kehilangan Mengetahui
Danru Security

Fiana Lestari
 BERITA ACARA KERUSAKAN BARANG

Pada hari ini tanggal

Telah terjadi kerusakan barang 1 unit TV, dengan rincian sebagai berikut

Merk barang : Samsung Smart TV

Type : 40 Inch
Lokasi : Kamar 111 Ruang Rawat Inap A

Barang tersebut dengan merupakan asset dari ruangan/unit dengan

penanggungjawab

Nama : Kylian Mbappe

NIP :
Jabatan : Kepala Ruangan A

Adapun kronologi kerusakan barang tersebut adalah, keluarga pasien sedang

berkunjung ke kamar pasien, lalu tanpa sengaja cucu pasien yang berusia 3 tahun, melempar
remote TV kea rah TV sehingga menyebabkan LCD TV pecah.
Pasien sudah mengkonfirmasih bawah akan dan sanggup untuk menggantinya sesuai barang
aslinya, adapun penggantianya menunggu.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala Ruangan A Mengetahui

Kepala Bidang

Cristiano Ronaldo Lionel Messi