PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURA
JL. Sui. Awan-Tanjung Pura Kecamatan Muara Pawan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : CYNTHIA PUTRI WULANDARI, A.Md.Keb
NIP : 19910625 201503 2 004
Pangkat / Gol. : II/c
Jabatan : CPNS Bidan Pelaksana

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan Kunjungan Rumah

Ibu Nifas 8 Hari kepada :
Nama : Ny. S
Umur : 25 th
Alamat : Ds. Tanjung Pura RT/RW 01/02
Hasil Pemeriksaan : Keluhan : Tidak Ada TD: 110/70mmHg
Nadi : 58 x/m Nafas: 20 x/m Suhu : 36,8 oC
TFU : Tidak Teraba Kontraksi : Baik Perdarahan : ada
Lochea : Serosa BAB : + BAK : +
Produksi ASI : +/+ Therapy : tidak ada
Saran : makan-makanan yang bergizi dan sering-sering menyusui
anaknya

Demikian Surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan

sebagai mana mestinya.

Ketapang, 29 Juli 2016

Hormat Saya,

CYNTHIA PUTRI WULANDARI, A. Md. Keb

NIP. 19910625 201503 2 004

Mengetahui,

Kepala UPTD. Puskesmas Tanjungpura

TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURA
JL. Sui. Awan-Tanjung Pura Kecamatan Muara Pawan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : CYNTHIA PUTRI WULANDARI, A.Md.Keb
NIP : 19910625 201503 2 004
Pangkat / Gol. : II/c
Jabatan : CPNS Bidan Pelaksana

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan Kegiatan

Posyandu di Posyandu Mutiara Tanjung.
Adapun Kegiatan yang telah saya lakukan adalah:
1. Melakukan Anamnesa kepada ibu hamil yang melakukan
kunjungan pertama.
2. Melakukan pemeriksaan fisik kepada ibu hamil.
3. Melakukan penyuluhan kepada ibu hamil tentang ASI Eksklusif
4. Melakukan Skring resiko tinggi pada ibu hamil

Demikian Surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan

sebagai mana mestinya.

Ketapang, 13 Agustus 2016

Hormat Saya,

CYNTHIA PUTRI WULANDARI, A. Md. Keb

NIP. 19910625 201503 2 004

Mengetahui,

Kepala UPTD. Puskesmas Tanjungpura

TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURA
JL. Sui. Awan-Tanjung Pura Kecamatan Muara Pawan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : CYNTHIA PUTRI WULANDARI, A.Md.Keb
NIP : 19910625 201503 2 004
Pangkat / Gol. : II/c
Jabatan : CPNS Bidan Pelaksana

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memberikan Imunisasi

Hepatitis B kepada :
Nama : By. A
Umur : 3 hari
Alamat : Ds. Mayak RT/RW 02/02
Hasil Pemeriksaan : Keluhan : Tidak Ada
Keadaan Umum : Baik

Demikian Surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan

sebagai mana mestinya.

Ketapang, 03 Agustus 2016

Hormat Saya,

CYNTHIA PUTRI WULANDARI, A. Md. Keb

NIP. 19910625 201503 2 004

Mengetahui,

Kepala UPTD. Puskesmas Tanjungpura

TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURA
JL. Sui. Awan-Tanjung Pura Kecamatan Muara Pawan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : CYNTHIA PUTRI WULANDARI, A.Md.Keb
NIP : 19910625 201503 2 004
Pangkat / Gol. : II/c
Jabatan : CPNS Bidan Pelaksana

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan Hecting/Jahitan

Perineum kepada :
Nama : Ny. F Umur : 18 th
Alamat : Ds. Mayak RT/RW 02/03
Hasil Pemeriksaan : Keluhan : Perdarahan TD: 900/70mmHg
Nadi : 62 x/m Nafas: 24 x/m
o
Suhu : 37,5 C Kontraksi : Baik
TFU : pertengahan pusat simpisis
Perdarahan : ada Lochea : Rubra
BAB : - BAK : +
Produksi ASI : +/+
Therapy : SF, Metronidazol, Paracetamol
Saran : Jaga Kebersihan Personal Higiene, sering-
sering ganti pembalut, makan-makanan yang
bergizi dan sering-sering menyusui anaknya.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan

sebagai mana mestinya.

Ketapang, 10 Agustus 2016

Hormat Saya,

CYNTHIA PUTRI WULANDARI, A. Md. Keb

NIP. 19910625 201503 2 004

Mengetahui,

Kepala UPTD. Puskesmas Tanjungpura

TRI PRABOWO
NIP. 19640616 198603 1 021
 LAMPIRAN 1

SURAT PERSETUJUAN

RENCANA AKTUALISASI
LAMPIRAN KEGIATAN 1

SURAT PERSETUJUAN

KEGIATAN AKTUALISASI
 LAMPIRAN 3

KOMITMEN RENCANA AKSI

LAMPIRAN KEGIATAN 1

ANAMNESA PADA IBU

HAMIL KUNJUNGAN

PERTAMA
 LAMPIRAN KEGIATAN 2

PEMERIKSAAN FISIK PADA

IBU HAMIL
LAMPIRAN KEGIATAN 3

MELAKUKAN KONSELING

KEPADA IBU HAMIL DAN

SUAMI
 LAMPIRAN KEGIATAN 4

KUNJUNGAN RUMAH PADA

IBU NIFAS 8 HARI

LAMPIRAN KEGIATAN 5

PELAYANAN SUNTIK KB
 LAMPIRAN KEGIATAN 6

PENYULUHAN KEPADA IBU

HAMIL TENTANG ASI

EKSKLUSIF
LAMPIRAN KEGIATAN 7

SKRINING RESIKO TINGGI

PDA IBU HAMIL

LAMPIRAN KEGIATAN 8

KEMITRAAN BIDAN DAN

DUKUN
LAMPIRAN KEGIATAN 9

IMUNISASI HEPATITIS B

PADA BAYI USIA 3 HARI

LAMPIRAN KEGIATAN 10

HECTING/JAHITAN

PERINEUM
SK CPNS
SKP BIDAN PELAKSANA
BIODATA