PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN DATUK BANDAR TIMUR
PUSKESMAS SEMULA JADI (21363)
Alamat : Jl. Putri Malu, No.3 Kel. Semula Jadi
Kode Puskesmas P.127 2011 201

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 445 / 32 / SJ / I / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Fitri
Tempat/Tgl Lahir : Tanjungbalai, 22 Mei 1993
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gang Semangka Lk II Kel Semula Jadi
Kec Datuk Bandar Timur KotaTanjungbalai

Setelah dilakukan pemeriksaan terhadap diri dengan teliti, ternyata kesehatan badannya
adalah : BAIK, Sehat Jasmani, Rohani dan Memenuhi Syarat untuk Menikah

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjungbalai, 11 Januari 2017

Dokter Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai

dr.Lucida Siahaan
Nip : 19591111 198703 2 004

Tekanan : 110 / 70 Mmhg

Golongan Darah : -
Berat Badan : 71 Kg
Tinggi Badan : 168 Cm
Suntikan TT : 0,5 CC
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN DATUK BANDAR TIMUR
PUSKESMAS SEMULA JADI (21363)
Alamat : Jl. Putri Malu, No.3 Kel. Semula Jadi
Kode Puskesmas P.127 2011 201

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : 445 / 33 / SJ / I / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ridho Azman Munthe

Umur : 22 Tahun

Pekerjaan : Karyawan

Alamat : Jl. Nusa Indah Lk.II Kel. Selat Lancang

Kec. Datuk Bandar Timur Kota Tanjungbalai

Bahwasanya nama tersebut diatas benar dalam keadaan SAKIT, masih dalam Perawatan kami, saran kami
agar diberi istirahat di rumah selama 2 ( Dua ) Hari Terhitung mulai Tanggal 10 s/d 12 Januari 2017.

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungbalai, 10 Januari 2017

Dokter Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai

dr.Lucida Siahaan
Nip : 19591111 198703 2 004

Tanjungbalai, 05 Agustus 2016

 Hal : Lamaran Petugas Survei PHBS
Kepada Yth :

Di

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Daniel Erya Sihombing
Tempat Tanggal Lahir : Kisaran, 23 September 1984
Alamat : Dusun III Perk. Teluk Dalam
Kec. Teluk Dalam
Telepon : 081361060610
Pendidikan Terakhir : DIII Keperawatan

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak / Ibu agar kiranya dapat diangkat menjadi Petuga
Survei PHBS di kota Tanjungbalai.
Bersama ini saya lampirkan.
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Ijazah Terakhir
3. Pasfoto 3 x 4 sebanyak 2 lembar

Demikian permohonan ini disampaikan besar harapan kiranya Bapak / Ibu dapat menerimanya.
Sebelum dan sesudahnya di ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Daniel Erya Sihombing

 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 445 / 245 / SJ / VII / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Semula Jadi memberikan Tugas kepada :

NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN

RUANG

1 Dr.Dexsa Kefine 19820327 201403 2 001 Penata Muda Tk I III/b Dokter

2 Juni Sastri 19780601 200502 2 001 Penata Muda Tk I III/b Bidan
3 Suharyani 19810114 200502 2 002 Penata Muda Tk I III/b Perawat
4 Elysa Chrisnita Purba Pengatur Tk I II/d Bidan
19810305 201001 2 012
5 Nuraini Pengatur Tk I II/d Perawat
19790302 201001 2 007

Maksud pelaksanaan tugas : Pertemuan Capacity Building Petugas Dalam Inspeksi Visual Asam
Asetat ( IVA ) dan CBE

Tujuan : Garuda Citra Hotel

Jl Sisingamangaraja No.27-39 Medan 20213
Hari / Tanggal perjalanan : Senin- Kamis 18 s/d 21 Juli 2016

Demikian Surat Perintah Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan

 Tanjungbalai, 18 Juli 2016
Kepala Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai

Tiba Tanggal : Maret 2012 Nuraisyah Panjaitan, S.Kep,Ners,M.Kes

Tanggal : Maret 20 NIP. 19771212 200604 2 012
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : 445 / 247 / SJ / VII / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Karina
Tempat/Tgl Lahir : Tanjungbalai, 03 Pebruari 1999
Pekerjaan : Pelajar
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln Semula Jadi Lk IX Kel. Semula Jadi
Kec.Datuk Bandar Timur Kota Tanjungbalai

Setelah dilakukan pemeriksaan terhadap diri dengan teliti, ternyata kesehatan badannya
adalah : BAIK, Sehat Jasmani, Rohani dan Memenuhi Syarat untuk Mengikuti Pertandingan Karate
02 SN di Medan

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjungbalai, 15 Juli 2016

Dokter Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai

dr.Lucida Siahaan
Nip : 19591111 198703 2 004
Tekanan Darah : 120 / 80 Mmhg
Golongan Darah : -
Berat Badan : 78 Kg
Tinggi Badan : 173 Cm
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 445 / 244 / SJ / VII / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Semula Jadi memberikan Tugas kepada :

NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN

RUANG

1 Hubairoh 19750409 200604 2 011 Penata Muda III/a Perawat

Maksud pelaksanaan tugas : Pertemuan PKPR ( Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja ) Kota
Tanjungbalai Tahun 2016

Tujuan : Aula Raja Bahagia Resto

Jl Arteri Kota Tanjungbalai
Lamanya : 2 ( Dua ) Hari
Hari / Tanggal perjalanan : Senin,18 Juli 2016 s/d Selasa, 20 Juli 2016
Demikian Surat Perintah Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan

Tanjungbalai, 18 Juli 2016

Kepala Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai

Tiba Tanggal : Maret 2012 Nuraisyah Panjaitan, S.Kep,Ners,M.Kes

Tanggal : Maret 20 NIP. 19771212 200604 2 012
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 445 / / SJ / VII / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Semula Jadi memberikan Tugas kepada :

PANGKAT/GOL
NIP
NO NAMA RUANG JABATAN

1 Nuraisyah Panjaitan,S.Kep,Ners,M.Kes

Maksud pelaksanaan tugas : Mengikuti Diklat Prajabatan Gol. III CPNS Formasi Umum

Tujuan : Lembaga Penjamin Mutu Pendidikan ( LPMP ) Provinsi Sumatera

Utara
Jl Bunga Raya No.96 Asam Kumbang Medan
Tanggal Perjalanan : 09 s/d 24 Juni 2016
Demikian Surat Perintah Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan

Tanjungbalai, 07 Juni 2016

Kepala Puskesmas Semula Jadi

Kota Tanjungbalai

Tiba Tanggal : Maret 2012 Nuraisyah Panjaitan, S.Kep,Ners,M.Kes

Tanggal : Maret 20 NIP. 19771212 200604 2 012
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : 445 / 241 / SJ / VII / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Rahmat Hidayat

Tempat/Tgl Lahir : Tanjungbalai, 07 Maret 1981
Pekerjaan : Nelayan / Perikanan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Gg. Tenang Lk X Kel. Pulau Simardan
Kec.Datuk Bandar Timur Kota Tanjungbalai

Setelah dilakukan pemeriksaan terhadap diri dengan teliti, ternyata kesehatan badannya
adalah : BAIK, Sehat Jasmani, Rohani dan Memenuhi Syarat untuk Melengkapi Pengurusan Surat
Kuanca

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjungbalai, 12 Juli 2016

Dokter Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai

dr.Lucida Siahaan
Nip : 19591111 198703 2 004

Tekanan Darah : 120 / 80 Mmhg

Golongan Darah : -
Berat Badan : 57 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
 Tanjungbalai, 27 Juni 2016

Nomor : 445 / 234 /SJ /VI / 2016 Kepada Yth

Lampiran : - Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pengiriman Pasien dengan keadaan Kota Tanjungbalai
di gigit kucing di
Tempat

Dengan Hormat
Bersama ini kami kirimkan Pasien bernama :

Nama : Rudi Salam Marpaung

Umur : 47 Tahun
Alamat : JL. Pandan Lk. III Kel. Semula Jadi
Kec. Datuk Bandar Timur Kota Tanjungbalai
Dengan keluhan di gigit kucing pada tanggal 26 Juni 2016

Demikianlah kami sampaikan untuk di tindak selanjutnya.

Tanjungbalai, 27 Juni 2016

Dokter Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai

dr.Lucida Siahaan
Nip : 19591111 198703 2 004
 DAFTAR NAMA PETUGAS PENGELOLA PROGRAM PUSKESMAS SEMULA JADI TH 2016

NO NAMA PROGRAM NAMA PENANGGUNG NIP PENDIDIKAN

JAWAB PROGRAM TERAKHIR
1 Kesehatan Ibu dan Anak Nova Linda Marpaung 19791128 200604 2 018 AKBID
2 KB Juni Sastri 19780601 200502 2 001 AKBID
3 Gizi Lenni Andriani Silitonga 19750621 200012 2 002 AKZI
4 Lansia Zamal Sitorus 19691217 199103 1 011 SPK
5 Promosi Kesehatan Daniel Erya Sihombing 19840923 200904 1 002 AKPER
6 Kesehatan Jiwa Cici Lestari 19800316 200502 2 002 AKPER
7 Perkesmas Fhitra Gustina Sirait 19800820 200701 2 004 AKPER
8 Mata/Indra Saurma sihaloho 19740822 200701 2 007 DI BIDAN
Pengobatan
9 Suharyani 19810114 200502 2 003 AKPER
Tradisional/Batra
10 Gigi/Mulut Evi Erikawani 19680221 199003 2 003 SPRG
11 UKS Nuraini 19790302 201001 2 007 AKPER
Kesehatan Kerja & Olah
12 Hubairoh 19750409 200604 2 011 AKPER
Raga
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : 445 / 233 / SJ / VI / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Afrizariyanti
Tempat/Tgl Lahir : Tanjungbalai, 12 Januari 1991
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gg. Nona Lk. VII Kel. Semula Jadi
Kec. Datuk Bandar Timur Kota. Tanjungbalai

Setelah dilakukan pemeriksaan terhadap diri dengan teliti, ternyata kesehatan badannya
adalah : BAIK, Sehat Jasmani, Rohani dan Memenuhi Syarat untuk membuat NA ( Menikah )

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjungbalai, 21 Juni 2016

Dokter Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai

dr.Lucida Siahaan
Nip : 19591111 198703 2 004

Tekanan Darah : 120 / 80 Mmhg

Golongan Darah : -O -
Berat Badan : 69 Kg
Tinggi Badan : 168 Cm
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN DATUK BANDAR TIMUR
PUSKESMAS SEMULA JADI (21363)
Alamat : Jl. Putri Malu, No.3 Kel. Semula Jadi
Kode Puskesmas P.127 2011 201

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445 / / SJ / VII / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Semula Jadi memberikan Tugas kepada :

NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN

RUANG

1 Syaiful Alamsyah 19730905 200604 1 004 Pengatur II/c Petugas Surveylans

2 Armayani Sagala 19800630 200112 2 001 Penata Muda III/a Petugas Surveylans
3 Sriwahyuni 19800616 200701 2 001 Penata Muda III/a Petugas Surveylans
4 Tuti Rahayu 19740830 200604 2 007 Penata Muda III/a Petugas Surveylans

Maksud pelaksanaan Tugas : Mengikuti Pertemuan evaluasi SKDR bagi petugas pengelola pelaporan
Surveylans Puskesmas Tahun 2016

Tujuan : Aula Dinas Kesehatan Kota Tanjungbalai

Jl Gereja No 2B Tanjungbalai
Tanggal Perjalanan : 14 Juli 2016
 Demikian Surat Perintah Tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan

Tanjungbalai, 14 Juli 2016

Kepala Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai

Tiba Tanggal : Maret 2012 Nuraisyah Panjaitan, S.Kep,Ners,M.Kes

Tanggal : Maret 20 NIP. 19771212 200604 2 012
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : 445 / 237 / SJ / VII / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Faisal Nasution

Tempat/Tgl Lahir : Tanjungbalai, 13 Mei 1976
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Kuini No. 9 Tanjungbalai Selatan
Kota. Tanjungbalai

Setelah dilakukan pemeriksaan terhadap diri dengan teliti, ternyata kesehatan badannya
adalah : BAIK, Sehat Jasmani, Rohani dan Memenuhi Syarat untuk melengkapi Persyaratan
Melamar Pekerjaan

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 Tanjungbalai, 11 Juli 2016
Dokter Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai

dr.Lucida Siahaan
Nip : 19591111 198703 2 004

Tekanan Darah : 120 / 80 Mmhg

Golongan Darah : - AB -
Berat Badan : 105 Kg
Tinggi Badan : 182 Cm

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 445/113/SJ/III/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : Abdul Wahip

Nis : 9990826911

2. Nama : Ira Mahyuni Situmorang

Nis : 9990826673

3. Nama : M.Reza Mahyudi Sitorus

Nis : 9990842387

4. Nama : M.Rizky Rivaldi Panjaitan

Nis : 9990280834

5. Nama : Sri Mahyanti Sitorus

Nis : 9990323522

Benar telah melaksanakan Praktek Kerja Lapangan ( PKL ) mulai tanggal 5 Januari 2016 s/d 29 Februari
2016. Selama mengikuti kegiatan siswa/I melaksanakan tugas dengan baik.

Demikian surat ini di perbuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas Semula Jadi

Kota Tanjungbalai
 Nuraisyah Panjaitan,S.Kep,Ners,M.Kes
Nip. 19771212 200604 2 012

Tanjungbalai, 04 April 2016

Nomor : 445/ 096 / SJ /IV /2016 Kepada Yth :
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Dinas Kesehatan Kota Tanjungbalai
Perihal : Penyerahan Vaksin Poio Kota Tanjungbalai
di
Tempat

Sehubungan akan berakhirnya Tahun Anggaran 2015,sesuai surat Sekretariat Daerah

Kota Tanjungbalai no.028/21152/DPPKA/2015 tentang Usulan Penggantian nama Penyimpan /
Pengurus Barang TA.2016. Berikut ini kami sampaikan Nama Penyimpan dan Pengurus Barang,daftar
terlampir;
Demikian di sampaikan, atas perhatian di ucapkan terimakasih.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Semula Jadi

Nuraisyah Panjaitan,S.Kep.Ners,M.Kes
Nip.19771212 200604 2 012
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN DATUK BANDAR TIMUR
PUSKESMAS SEMULA JADI (21363)
Alamat : Jl. Putri Malu, No.3 Kel. Semula Jadi
Kode Puskesmas P.127 2011 201

Tanjungbalai, 16 Mei 2016

Nomor : 445/ 196 /SJ/ V /2016 Kepada Yth :
Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Penyampaian Gugatan Kota Tanjungbalai
Cerai a/n Hariani Di
Tanjungbalai

Dengan Hormat
Sehubungan dengan Surat Permohonan gugatan Cerai a/n Hariani, maka dengan ini saya
beritahukan bahwa nama tersebut diatas telah menyerahkan surat permohonan Gugatan
Cerai ( terlampir )
Untuk proses selanjutnya kami serahkan kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan c/q
Ka.Subbag Kepegawaian Dinas Kesehatan Kota Tanjungbalai

Demikian surat ini di sampaikan atas perhatian diucapkan terimakasih

Mengetahui
Kepala Puskesmas Semula Jadi

Nuraisyah Panjaitan,S.Kep.Ners,M.Kes
Nip.19771212 200604 2 012
 Dengan Hormat,
Bersamaan dengan surat ini kami beritahukan bahwa :
1. Nama : Irwansyah
No.BPJS : 0001239856479
2. Nama : Dahniar
No.BPJS : 0001239856481
 3. Nama : Sinta
No.BPJS : 0001239856492
4. Nama : Muhammad Ayyup
No.BPJS : 0001239856503

Benar bahwa nama tersebut diatas belum mendapatkan Kartu BPJS Kesehatan

Demikian kami beritahukan,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih

Mengetahui
Kepala Puskesmas Semula Jadi

Nuraisyah Panjaitan,S.Kep.Ners,M.Kes
Nip.19771212 200604 2 012
Menindaklanjuti Surat Kepala Lapas Kelas II Tanjungbalai Nomor : W2.E14.PK.07.01-223
Perihal pengiriman tenaga medis, bersama ini kami kirimkan tenaga Medis sbb:

Nama : Syaiful Alamsyah

Nip : 19730905 200604 1 004
Jabatan : Perawat

Demikian disampaikan untuk dimaklumi terimakasih

Mengetahui
Kepala Puskesmas Semula Jadi

Nuraisyah Panjaitan,S.Kep.Ners,M.Kes
Nip.19771212 200

PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN DATUK BANDAR TIMUR
PUSKESMAS SEMULA JADI (21363)
Alamat : Jl. Putri Malu, No.3 Kel. Semula Jadi
Kode Puskesmas P.127 2011 201

DAFTAR HADIR PESERTA SOSIALISASI JKN

 PUSKESMAS SEMULA JADI KECAMATAN DATUK BANDAR TIMUR
KOTA TANJUNG BALAI
Tanggal : 2016
N NAMA NIP JABATAN TANDA
O TANGAN
1 Nuraisyah Panjaitan S,Kep,Ners,M.Kes
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
3
0
3
1
 Yang membuat daftar

Tety Herawati
Nip. 19810202 200904 2 025

PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN DATUK BANDAR TIMUR
PUSKESMAS SEMULA JADI (21363)
Alamat : Jl. Putri Malu, No.3 Kel. Semula Jadi
Kode Puskesmas P.127 2011 201
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 445 / 228 / SJ / VI / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nuraisyah Panjaitan,S.Kep.Ners,M.Kes

Nip : 19771212 200604 2 012
Jabatan : Kepala Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Mariani
Tempat / Tanggal Lahir : Tanjungbalai , 01 Januari 1937
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl Anwar Idris Lk III Kel. Bunga Tanjung
Kec.Datuk Bandar Timur Kota Tanjungbalai

Telah dinyatakan meninggal dunia pada tanggal 18- 04 - 2016

Demikian surat ini di perbuat untuk dapat di gunakan seperlunya

Tanjungbalai, 15 Juni 2016

Kepala Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai

Nuraisyah Panjaitan,S.Kep.Ners,M.Kes
Nip.19771212 200604 2 012
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN DATUK BANDAR TIMUR
PUSKESMAS SEMULA JADI (21363)
Alamat : Jl. Putri Malu, No.3 Kel. Semula Jadi
Kode Puskesmas P.127 2011 201

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : 445 / 318 / SJ / VIII / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Nurainun

Umur : 17 Tahun

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jl. MT Haryono Kel. Selat Tanjung Medan

Kec. Datuk Bandar Timur Kota Tanjungbalai

Bahwasanya nama tersebut diatas benar dalam keadaan SAKIT, masih dalam Perawatan kami, saran kami
agar diberi istirahat di rumah selama 3 ( Tiga ) Hari Terhitung mulai Tanggal 10 s/d 12 Agustus 2016.

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungbalai, 10 Agustus 2016

Dokter Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai

dr.Lucida Siahaan
Nip : 19591111 198703 2 004

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 445 / 147 / SJ / IV / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Elvina Panjaitan

Tempat/Tgl Lahir : Tanjungbalai, 05 Januari 2002
Pekerjaan : Pelajar
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gang.Tenang Lk.X Kel. Pulau Simardan
Kec. Datuk Bandar Timur Kota Tanjungbalai

Setelah dilakukan pemeriksaan terhadap diri dengan teliti, ternyata kesehatan badannya adalah :
BAIK, Sehat Jasmani, Rohani dan Memenuhi Syarat Untuk mengikuti Pertandingan Berenang.
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjungbalai, 11 April 2016

Dokter Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai

dr.Lucida Siahaan
Nip : 19591111 198703 2 004

Tekanan Darah : 100 / 70 Mmhg

Golongan Darah : -
Berat Badan : 30 Kg
Tinggi Badan : 48 Cm