PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEMULA JADI
KECAMATAN DATUK BANDAR TIMUR (21365)
Alamat : Jl. Putri Malu, No.3 Kel. Semula Jadi
Kode Puskesmas P.127 2011 201

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : 445 / 145 / SJ / VI / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
menerangkan dengan sebenaranya bahwa :

Nama : Linceria Pardede

Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. FL.Tobing Lk.VI
Kelurahan : Sirantau
Kecamatan : Datuk Bandar
Kota : Tanjungbalai

Bahwasanya nama tersebut diatas benar dalam keadaan SAKIT , masih dalam perawtan kami, saran
kami agar diberi istirahat di rumah selama 3 (tiga) hari terhitung mulai tanggal 27/06/2019 sampai
dengan 29/06/2019
Demikian Surat Keterangan ini di perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjungbalai, 27 Juni 2019

Dokter UPTD Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai

dr.Lucida Siahaan
NIP :19591111 198703 2 004
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMULA JADI
KECAMATAN DATUK BANDAR TIMUR (21365)
Alamat : Jl. Putri Malu, No.3 Kel. Semula Jadi
Kode Puskesmas P.127 2011 201

SURAT KETERANGAN BEKERJA

NOMOR : 445 / / SJ / II / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
menerangkan dengan sebenaranya bahwa :

Nama : Fhitra Gustina Sirait

Nip : 19800820 200701 2 004
Tempat/tanggal lahir : Tanjungbalai/20 Agustus 1980
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
Alamat : Jln.Listrik Lk.III
Kelurahan : Pulau Simardan
Kecamatan : Datuk Bandar Timur
Kota : Tanjungbalai

Bahwasanya nama tersebut diatas benar Pegawai dan bekerja sebagai pemberi / penyelenggara
pelayanan keperawatan terhadap pasien di Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
TMT....................................
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungbalai, ...................2018
Kepala Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai

Nuraisyah Panjaitan.S.Kep.Ners.M.Kes
Nip.19771212 200604 2 012
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMULA JADI
KECAMATAN DATUK BANDAR TIMUR (21365)
Alamat : Jl. Putri Malu, No.3 Kel. Semula Jadi
Kode Puskesmas P.127 2011 201

SURAT KETERANGAN BEKERJA

NOMOR : 445 / / SJ / II / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
menerangkan dengan sebenaranya bahwa :

Nama : Efi Erikawani

Nip : 19680221 199003 2 002
Tempat/tanggal lahir : Tanjungbalai / 21 Februari 1968
Pendidikan Terakhir : SPRG
Alamat : Jln.Pandan Lk.III
Kelurahan : Selat Tanjung Medan
Kecamatan : Datuk Bandar Timur
Kota : Tanjungbalai

Bahwasanya nama tersebut diatas benar Pegawai dan bekerja sebagai pemberi / penyelenggara
pelayanan keperawatan terhadap pasien di Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
TMT....................................
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungbalai, ...................2018
Kepala Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai

Nuraisyah Panjaitan.S.Kep.Ners.M.Kes
Nip.19771212 200604 2 012
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMULA JADI
KECAMATAN DATUK BANDAR TIMUR (21365)
Alamat : Jl. Putri Malu, No.3 Kel. Semula Jadi
Kode Puskesmas P.127 2011 201

SURAT KETERANGAN BEKERJA

NOMOR : 445 / / SJ / II / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
menerangkan dengan sebenaranya bahwa :

Nama : Zamal Sitorus

Nip : 19691217 199103 1 011
Tempat/tanggal lahir : Sei Kepayang / 17 Desember 1969
Pendidikan Terakhir : AKPER
Alamat : Jln.Pasar Baru Sei Kepayang
Kelurahan / Desa : Sei Kepayang Kanan
Kecamatan : Sei Kepayang
Kab. : Asahan

Bahwasanya nama tersebut diatas benar Pegawai dan bekerja sebagai pemberi / penyelenggara
pelayanan keperawatan terhadap pasien di Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
TMT....................................
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungbalai, ...................2018
Kepala Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai

Nuraisyah Panjaitan.S.Kep.Ners.M.Kes
Nip.19771212 200604 2 012
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMULA JADI
KECAMATAN DATUK BANDAR TIMUR (21365)
Alamat : Jl. Putri Malu, No.3 Kel. Semula Jadi
Kode Puskesmas P.127 2011 201

SURAT KETERANGAN BEKERJA

NOMOR : 445 / / SJ / XII / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
menerangkan dengan sebenaranya bahwa :

Nama : Lenni Andriani Silitonga

Nip : 19750621 200012 2 002
Tempat/tanggal lahir : Rambutan / 21 Juni 1975
Pendidikan Terakhir : D III Gizi
Alamat : Jln.Nusa Indah V Lk.IX
Kelurahan : Sijambi
Kecamatan : Datuk Bandar
Kota : Tanjungbalai

Bahwasanya nama tersebut diatas benar Pegawai dan bekerja sebagai pemberi / penyelenggara
pelayanan Gizi terhadap pasien di Puskesmas Semula Jadi terhitung mulai Januari sampai Desember 2017
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjungbalai, 30 Desember 2017

Kepala Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai

Nuraisyah Panjaitan.S.Kep.Ners.M.Kes
Nip.19771212 200604 2 012
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMULA JADI
KECAMATAN DATUK BANDAR TIMUR (21365)
Alamat : Jl. Putri Malu, No.3 Kel. Semula Jadi
Kode Puskesmas P.127 2011 201

SURAT KETERANGAN BEKERJA

NOMOR : 445 / / SJ / II / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
menerangkan dengan sebenaranya bahwa :

Nama : Kamaluddin
Nip : 19770719 199903 1 003
Tempat/tanggal lahir : Tanjungbalai/16 Maret 1980
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
Alamat :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kab. : Asahan

Bahwasanya nama tersebut diatas benar Pegawai dan bekerja sebagai pemberi / penyelenggara
pelayanan keperawatan terhadap pasien di Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
TMT....................................
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungbalai, ...................2018
Kepala Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai

Nuraisyah Panjaitan.S.Kep.Ners.M.Kes
Nip.19771212 200604 2 012
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMULA JADI
KECAMATAN DATUK BANDAR TIMUR (21365)
Alamat : Jl. Putri Malu, No.3 Kel. Semula Jadi
Kode Puskesmas P.127 2011 201

SURAT KETERANGAN BEKERJA

NOMOR : 445 / / SJ / II / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
menerangkan dengan sebenaranya bahwa :

Nama : Muhartika
Nip : 19840726 200502 2 001
Tempat/tanggal lahir : Medan /26 Juli 1984
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
Alamat : Jln.H.Adlin Gang Balam Lk.VI
Kelurahan : Gading
Kecamatan : Datuk Bandar
Kota : Tanjungbalai

Bahwasanya nama tersebut diatas benar Pegawai dan bekerja sebagai pemberi / penyelenggara
pelayanan keperawatan terhadap pasien di Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
TMT....................................
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungbalai, ...................2018
Kepala Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai

Nuraisyah Panjaitan.S.Kep.Ners.M.Kes
Nip.19771212 200604 2 012
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMULA JADI
KECAMATAN DATUK BANDAR TIMUR (21365)
Alamat : Jl. Putri Malu, No.3 Kel. Semula Jadi
Kode Puskesmas P.127 2011 201

SURAT KETERANGAN BEKERJA

NOMOR : 445 / / SJ / II / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
menerangkan dengan sebenaranya bahwa :

Nama : Elisa Chrisnita Purba

Nip : 1980305 201001 2 012
Tempat/tanggal lahir : Kisaran /05 Maret 1981
Pendidikan Terakhir : D IV Kebidanan
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kab. : Asahan

Bahwasanya nama tersebut diatas benar Pegawai dan bekerja sebagai pemberi / penyelenggara
pelayanan keperawatan terhadap pasien di Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
TMT....................................
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungbalai, ...................2018
Kepala Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai

Nuraisyah Panjaitan.S.Kep.Ners.M.Kes
Nip.19771212 200604 2 012
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMULA JADI
KECAMATAN DATUK BANDAR TIMUR (21365)
Alamat : Jl. Putri Malu, No.3 Kel. Semula Jadi
Kode Puskesmas P.127 2011 201

SURAT KETERANGAN BEKERJA

NOMOR : 445 / / SJ / II / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
menerangkan dengan sebenaranya bahwa :

Nama : Lenni Andriani Silitonga

Nip : 1975062 200012 2 002
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan Terakhir : D III Gizi
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan : Datuk Bandar
Kota : Tanjungbalai

Bahwasanya nama tersebut diatas benar Pegawai dan bekerja sebagai pemberi / penyelenggara
pelayanan keperawatan terhadap pasien di Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
TMT....................................
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungbalai, ...................2018
Kepala Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai

Nuraisyah Panjaitan.S.Kep.Ners.M.Kes
Nip.19771212 200604 2 012
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMULA JADI
KECAMATAN DATUK BANDAR TIMUR (21365)
Alamat : Jl. Putri Malu, No.3 Kel. Semula Jadi
Kode Puskesmas P.127 2011 201

SURAT KETERANGAN BEKERJA

NOMOR : 445 / / SJ / II / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
menerangkan dengan sebenaranya bahwa :

Nama : Sri Wahyuni

Nip : 19800616 200701 2 007
Tempat/tanggal lahir : Tanjungbalai / 06 Juni 1980
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan : Datuk Bandar
Kota : Tanjungbalai

Bahwasanya nama tersebut diatas benar Pegawai dan bekerja sebagai pemberi / penyelenggara
pelayanan keperawatan terhadap pasien di Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
TMT....................................
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungbalai, ...................2018
Kepala Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai

Nuraisyah Panjaitan.S.Kep.Ners.M.Kes
Nip.19771212 200604 2 012
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMULA JADI
KECAMATAN DATUK BANDAR TIMUR (21365)
Alamat : Jl. Putri Malu, No.3 Kel. Semula Jadi
Kode Puskesmas P.127 2011 201

SURAT KETERANGAN BEKERJA

NOMOR : 445 / / SJ / X / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
menerangkan dengan sebenaranya bahwa :

Nama : Siti Julaiha

Nip : 19791017 200604 2 016
Tempat/tanggal lahir : Bagan Asahan /17 Oktober 1979
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
Alamat : Jl.Anwar Idris Lk I
Kelurahan : Gading
Kecamatan : Datuk Bandar
Kota : Tanjungbalai

Bahwasanya nama tersebut diatas benar Pegawai dan bekerja sebagai pemberi / penyelenggara
pelayanan keperawatan terhadap pasien di Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai TMT Januari
2018 s / d Oktober 2018
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungbalai, Oktober 2018

Kepala Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai

Nuraisyah Panjaitan.S.Kep.Ners.M.Kes
Nip.19771212 200604 2 012
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMULA JADI
KECAMATAN DATUK BANDAR TIMUR (21365)
Alamat : Jl. Putri Malu, No.3 Kel. Semula Jadi
Kode Puskesmas P.127 2011 201

SURAT KETERANGAN BEKERJA

NOMOR : 445 / / SJ / II / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
menerangkan dengan sebenaranya bahwa :

Nama : Cici Lestari

Nip : 19800316 200502 2 002
Tempat/tanggal lahir : Tanjungbalai/16 Maret 1980
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
Alamat : Gang Rotan Lk I
Kelurahan : Semula Jadi
Kecamatan : Datuk Bandar Timur
Kota : Tanjungbalai

Bahwasanya nama tersebut diatas benar Pegawai dan bekerja sebagai pemberi / penyelenggara
pelayanan keperawatan terhadap pasien di Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
TMT....................................
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungbalai, ...................2018
Kepala Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai

Nuraisyah Panjaitan.S.Kep.Ners.M.Kes
Nip.19771212 200604 2 012
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMULA JADI
KECAMATAN DATUK BANDAR TIMUR (21365)
Alamat : Jl. Putri Malu, No.3 Kel. Semula Jadi
Kode Puskesmas P.127 2011 201

SURAT KETERANGAN BEKERJA

NOMOR : 445 / / SJ / II / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
menerangkan dengan sebenaranya bahwa :

Nama : Cici Lestari

Nip : 19800316 200502 2 002
Tempat/tanggal lahir : Tanjungbalai/16 Maret 1980
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
Alamat : Gang Rotan Lk I
Kelurahan : Semula Jadi
Kecamatan : Datuk Bandar Timur
Kota : Tanjungbalai

Bahwasanya nama tersebut diatas benar Pegawai dan bekerja sebagai pemberi / penyelenggara
pelayanan keperawatan terhadap pasien di Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
TMT....................................
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungbalai, ...................2018
Kepala Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai

Nuraisyah Panjaitan.S.Kep.Ners.M.Kes
Nip.19771212 200604 2 012
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMULA JADI
KECAMATAN DATUK BANDAR TIMUR (21365)
Alamat : Jl. Putri Malu, No.3 Kel. Semula Jadi
Kode Puskesmas P.127 2011 201

SURAT KETERANGAN BEKERJA

NOMOR : 445 / / SJ / II / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
menerangkan dengan sebenaranya bahwa :

Nama : Cici Lestari

Nip : 19800316 200502 2 002
Tempat/tanggal lahir : Tanjungbalai/16 Maret 1980
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
Alamat : Gang Rotan Lk I
Kelurahan : Semula Jadi
Kecamatan : Datuk Bandar Timur
Kota : Tanjungbalai

Bahwasanya nama tersebut diatas benar Pegawai dan bekerja sebagai pemberi / penyelenggara
pelayanan keperawatan terhadap pasien di Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
TMT....................................
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungbalai, ...................2018
Kepala Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai

Nuraisyah Panjaitan.S.Kep.Ners.M.Kes
Nip.19771212 200604 2 012
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMULA JADI
KECAMATAN DATUK BANDAR TIMUR (21365)
Alamat : Jl. Putri Malu, No.3 Kel. Semula Jadi
Kode Puskesmas P.127 2011 201

SURAT KETERANGAN BEKERJA

NOMOR : 445 / / SJ / II / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
menerangkan dengan sebenaranya bahwa :

Nama : Cici Lestari

Nip : 19800316 200502 2 002
Tempat/tanggal lahir : Tanjungbalai/16 Maret 1980
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
Alamat : Gang Rotan Lk I
Kelurahan : Semula Jadi
Kecamatan : Datuk Bandar Timur
Kota : Tanjungbalai

Bahwasanya nama tersebut diatas benar Pegawai dan bekerja sebagai pemberi / penyelenggara
pelayanan keperawatan terhadap pasien di Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
TMT....................................
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungbalai, ...................2018
Kepala Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai

Nuraisyah Panjaitan.S.Kep.Ners.M.Kes
Nip.19771212 200604 2 012
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI

PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMULA JADI
KECAMATAN DATUK BANDAR TIMUR (21365)
Alamat : Jl. Putri Malu, No.3 Kel. Semula Jadi
Kode Puskesmas P.127 2011 201

SURAT KETERANGAN BEKERJA

NOMOR : 445 / / SJ / II / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
menerangkan dengan sebenaranya bahwa :

Nama : Cici Lestari

Nip : 19800316 200502 2 002
Tempat/tanggal lahir : Tanjungbalai/16 Maret 1980
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
Alamat : Gang Rotan Lk I
Kelurahan : Semula Jadi
Kecamatan : Datuk Bandar Timur
Kota : Tanjungbalai

Bahwasanya nama tersebut diatas benar Pegawai dan bekerja sebagai pemberi / penyelenggara
pelayanan keperawatan terhadap pasien di Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
TMT....................................
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungbalai, ...................2018
Kepala Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai

Nuraisyah Panjaitan.S.Kep.Ners.M.Kes
Nip.19771212 200604 2 012
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMULA JADI
KECAMATAN DATUK BANDAR TIMUR (21365)
Alamat : Jl. Putri Malu, No.3 Kel. Semula Jadi
Kode Puskesmas P.127 2011 201

SURAT KETERANGAN BEKERJA

NOMOR : 445 / / SJ / II / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
menerangkan dengan sebenaranya bahwa :

Nama : Cici Lestari

Nip : 19800316 200502 2 002
Tempat/tanggal lahir : Tanjungbalai/16 Maret 1980
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
Alamat : Gang Rotan Lk I
Kelurahan : Semula Jadi
Kecamatan : Datuk Bandar Timur
Kota : Tanjungbalai

Bahwasanya nama tersebut diatas benar Pegawai dan bekerja sebagai pemberi / penyelenggara
pelayanan keperawatan terhadap pasien di Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
TMT....................................
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungbalai, ...................2018
Kepala Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai

Nuraisyah Panjaitan.S.Kep.Ners.M.Kes
Nip.19771212 200604 2 012

PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMULA JADI
KECAMATAN DATUK BANDAR TIMUR (21365)
Alamat : Jl. Putri Malu, No.3 Kel. Semula Jadi
Kode Puskesmas P.127 2011 201

SURAT KETERANGAN BEKERJA

NOMOR : 445 / / SJ / XII / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
menerangkan dengan sebenaranya bahwa :

Nama : Nuraini
Nip : 19790302 201001 2 007
Tempat/tanggal lahir : Tanjungbalai / 02 Maret 1979
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
Alamat : Jln.A.Sani Sitorus Lk IV
Kelurahan : Pulau Simardan
Kecamatan : Datuk Bandar Timur
Kota : Tanjungbalai

Bahwasanya nama tersebut diatas benar Pegawai dan bekerja sebagai pemberi / penyelenggara
pelayanan keperawatan terhadap pasien di Puskesmas Semula Jadi terhitung mulai Januari 2018 sampai
Desember 2018
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungbalai, 31 Desember 2018

Kepala Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai

Nuraisyah Panjaitan.S.Kep.Ners.M.Kes
Nip.19771212 200604 2 012
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMULA JADI
KECAMATAN DATUK BANDAR TIMUR (21365)
Alamat : Jl. Putri Malu, No.3 Kel. Semula Jadi
Kode Puskesmas P.127 2011 201

SURAT KETERANGAN BEKERJA

NOMOR : 445 / / SJ / X / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
menerangkan dengan sebenaranya bahwa :

Nama : Khoirunnisak
Nip : 19851104 200904 2 007
Tempat/tanggal lahir : Medan / 04 Nopember 1985
Pendidikan Terakhir : D III Analis Kesehatan
Alamat : Jln.Cempaka Lk V
Kelurahan : Sijambi
Kecamatan : Datuk Bandar
Kota : Tanjungbalai

Bahwasanya nama tersebut diatas benar Pegawai dan bekerja sebagai pemberi / penyelenggara
pelayanan keperawatan terhadap pasien di Puskesmas Semula Jadi terhitung mulai Januari 2018 sampai
Oktober 2018
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungbalai, Oktober 2018

Kepala Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai

Nuraisyah Panjaitan.S.Kep.Ners.M.Kes
Nip.19771212 200604 2 012
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMULA JADI
KECAMATAN DATUK BANDAR TIMUR (21365)
Alamat : Jl. Putri Malu, No.3 Kel. Semula Jadi
Kode Puskesmas P.127 2011 201

SURAT KETERANGAN BEKERJA

NOMOR : 445 / / SJ / XII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
menerangkan dengan sebenaranya bahwa :

Nama : Nuraini
Nip : 19790302 201001 2 007
Tempat/tanggal lahir : Tanjungbalai / 02 Maret 1979
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
Alamat : Jln.A.Sani Sitorus Lk IV
Kelurahan : Pulau Simardan
Kecamatan : Datuk Bandar Timur
Kota : Tanjungbalai

Bahwasanya nama tersebut diatas benar Pegawai dan bekerja sebagai pemberi / penyelenggara
pelayanan keperawatan terhadap pasien di Puskesmas Semula Jadi terhitung mulai Januari 2017 sampai
Desember 2017
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungbalai, 31 Desember 2015

Kepala Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai

Nuraisyah Panjaitan.S.Kep.Ners.M.Kes
Nip.19771212 200604 2 012
 SURAT KETERANGAN
No. 445/ / SJ / IV / 2017

yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai
menerangkan bahwa nama-nama tersebut dibawah ini :

1.Erna Sari
2.M.Aldi Rejeki Pjt
3.Khairunnisa
4.Dedek Prayoga
5.Sarah Azhari
6.Pera Rafita
7.Devi Permata Sari
8.Wahyu Ramadhan Hasan
9.Candri Pranata
10.Fatmah Fahyant

Benar telah secara nyata melaksanakan PRAKERIN ( Praktek Kerja Industri ) di Puskesmas Semula Jadi
Kota Tanjungbalai yang berlangsung mulai tanggal :
 - Untuk gelombang pertama : 01 Agustus s/d 31 Oktober 2016
- Untuk Gelombang Kedua : 01 Nopember 2016 s/d 31 Januari 2017
- Untuk Gelombang Ketga : 01 Februari s/d 31 Maret 2017

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanjungbalai, 27 April 2017

Kepala Puskesmas Semulajadi
Kota Tanjungbalai

NuraisyahPanjaitan, S.Kep,Ners,M.Kes
Nip. 19771212 200604 2 012

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSEDIA DIRUJUK

Yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pasien :

Nama :
Umur :
Hubungan Keluarga` :
Alamat :

Tidak bersedia diRujuk ke RSUD dr.Tengku Mansyur Kota Tanjungbalai atau Rumah Sakit Lainnya.
Selanjutnya apabila dikemudian hari terjadi hal-hal yang tdak diinginkan terhadap pasien tersebut
diatas kami tdak akan melakukan tuntutan terhadap yang merawat.

Tanjungbalai,.....................................2017
Yang Merawat Yang membuat Pernyataan
( ) ( )
 SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur : th
Alamat :

No.HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai/*orang tua /*suami/*istri

/*anak/*wali dari :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur : th
Alamat :

Diagnosa :

Dari penjelasan yang diberikan,telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut,maka kami menolak untuk dirujuk
ke…………………………………………………………….........................

Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami tidak
akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku.

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran Tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian pernyataan ini kami buat,agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungbalai , 20

Yang memberi penjelasan, Penderita Keluarga/saksi

( Novalinda Marpaung.AM.Keb ) ( ) ( )
 Tanjungbalai , 04 April 2017

Nomor : 445 / 221 / SJ / IV/ 2017 Kepada Yth :

Lamp : -- Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Aktif Tugas Kota Tanjungbalai
di-
Tanjungbalai

Berdasarkan Surat Dinas Kesehatan Nomor : 800 / 1282 /UM.Kp / IV Tanggal : 03 April 2017 Perihal
Penempatan dokter di Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai , maka bersama ini kami laporkan kepada
Bapak bahwa :

Nama : dr. Isma Wahyuni

Tempat / Tgl Lahir : Tanjungbalai / 07 Agustus 1984
Pendidikan : S1 Kedokteran

Telah aktf bertugas di Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai terhitung mulai Tanggal 05 April
2017

Demikian Surat Aktf Tugas ini disampaikan Atas perhatannya kami ucapkan Terima Kasih.

Plt. KEPALA PUSKESMAS SEMULA JADI

KOTA TANJUNGBALAI

dr. Lucida Siahaan

Nip.19591111 198703 2 004
 SURAT KETERANGAN
NO : 445 / / SJ / III / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Semulajadi Kota Tanjungbalai
menerangkan dengan sebenaranya bahwa :

Nama : Elvirawaty Manurung

Tempat/Tanggal Lahir : Tanjungbalai, 17 Mei 1992

Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan

Alamat : Jln.Pendidikan Lk.III Kel.Kuala Silau Bestari

Kec.Tanjungbalai Utara Kota Tanjungbalai.

Bahwa ianya benar bekerja di Puskesmas Semula Jadi terhitung mulai tanggal

09 Februari 2013 sampai dengan saat ini.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjungbalai, 22 Maret 2017

Kepala Puskesmas Semulajadi
Kota Tanjungbalai

NuraisyahPanjaitan, S.Kep,Ners,M.Kes
Nip. 19771212 200604 2 012

Tanjungbalai, 02 Januari 2017

Nomor : 445 / 02.a / SJ / I / 2017 Kepada Yth :

Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Nama Pengurus Barang Kota Tanjungbalai
di –
Tanjungbalai

Dengan hormat

Sehubungan telah berakhirnya Tahun Anggaran 2016 Bersama ini Kami mengirimkan Usulan
Nama-nama Petugas Barang untuk Tahun Anggaran 2017.
Pada Unit Kerja Puskesmas Semula Jadi ,Sub Unit Pustu Pulau Simardan,Pustu Sei Daun,Pustu Bunga
Tanjung. ( Terlampir )
Demikian yang dapat kami sampaikan untuk dapat dimaklumi.

Kepala Puskesmas Semula Jadi

Kota Tanjungbalai

Nuraisyah Panjaitan S.Kep Ners M.Kes

NIP : 19771212 200604 2 012

Tanjungbalai , 22 Maret 2017

Nomor : 445 / 195 / SJ / III/ 2017 Kepada Yth :

Lamp : -- Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Aktif Tugas Kota Tanjungbalai
di-
Tanjungbalai

Berdasarkan Surat Keputusan Walikota Tanjungbalai Nomor : 800 / 4028 /BKD / 2017 Tanggal : 28
Februari 2017 Hal Penempatan dan pindah Tugas Pegawai Negeri Sipil Di lingkungan Pemerintah Kota
Tanjungbalai , maka bersama ini kami laporkan kepada Bapak bahwa :

Nama : Nurainun AMF

Nip : 19860224 201001 2 031
Pangkat / Golongan : Penata Muda III/a
Pendidikan : DIII Farmasi
 Telah aktf bertugas di Puskesmas Semula Jadi Kota Tanjungbalai terhitung mulai Tanggal 22 Maret
2017.

Demikian Surat Aktf Tugas ini disampaikan Atas perhatannya kami ucapkan Terima Kasih.

KEPALA PUSKESMAS SEMULA JADI

KOTA TANJUNGBALAI

Nuraisyah Panjaitan,S.Kep.Ners,M.Kes
Nip.19771212 200604 2 012

SURAT KETERANGAN
NO : 445 / 110 / SJ / II / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Semulajadi Kota Tanjungbalai
menerangkan dengan sebenaranya bahwa :

Nama : Zesmi Yunita

Tempat/Tanggal Lahir : Pekan Baru, 02 Juni 1981

 Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan

Alamat : Jl.H.M.Nur Gg. Ridho Kel.Pahang Kota Tanjungbalai

Bahwa ianya benar bekerja di Puskesmas Semulajadi ( Pustu Bunga Tanjung)

terhitung mulai tanggal 27 Januari 2014 sampai dengan saat ini.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjungbalai, 24 Februari 2017

Kepala Puskesmas Semulajadi
Kota Tanjungbalai

NuraisyahPanjaitan, S.Kep,Ners,M.Kes
Nip. 19771212 200604 2 012