Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................................

Tempat / Tanggal Lahir : .........................................................

NIP : .........................................................

Pangkat/Gol. : .........................................................

Tempat Tugas : .........................................................

Alamat Tempat Tugas : .........................................................

Maksud Tujuan : .........................................................

Menyatakan dengan sebenarnya TIDAK ADA PUNGUTAN Berupa apapun dari


Seksi SDMK Bidang SDK Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh
tanggung jawab serta tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun.

Baturaja, ....................................
Yang menyatakan

Pemohon
Materai
6000

NIP.

Anda mungkin juga menyukai