Nama : .........................................................
NIP : .........................................................
Pangkat/Gol. : .........................................................
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh
tanggung jawab serta tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun.
Baturaja, ....................................
Yang menyatakan
Pemohon
Materai
6000
NIP.