SURAT PERNYATAAN

PENGGANTI AKTA KELAHIRAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................
NIK : .................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................

Dengan ini Menyatakan Almarhum/Almarhumah :

Nama : .................................................................................................
NIK : .................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................

Adalah benar Almarhum/almarhumah semasa hidupnya tidak memiliki akta kelahiran, maka
dengan ini saya menyatakan bahwa Almarhum/Almarhumah :
……………………………………………… adalah anak yang ke: ……………….. dari
pasangan orangtua kandungnya suami dan istri yang bernama: …………………………………
dan ………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan menjadi bahan
seperlunya, apabila surat ini tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab diproses secara
hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bekasi, ...................................

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

(.............................................)