CONTOH SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .........................................................................................
Umur : .........................................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila

ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

..................................................

Yang membuat pernyataan

Materai
10000
......................................
 2

SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA RI TAHUN 1945, SERTA
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ................................................................................
Umur : ................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
.................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang teguh dan

mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila

ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

........................, ........................

Yang membuat pernyataan

Materai
10000
......................................
 3

SURAT PERNYATAAN
HANYA MENDAFTAR PADA 1 (SATU) FORMASI DAN TIDAK MENDAFTAR
DI TEMPAT YANG YANG LAIN DALAM WAKTU PROSES PENGISIAN
YANG SAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................................
Umur : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
...............................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya hanya mendaftar pada 1(satu)

formasi yaitu di Desa ………….. Kecamatan ………… Kabupaten Madiun dan
tidak mendaftar ditempat yang lain dalam waktu proses pengisian yang sama.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila

ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

........................,......................

Yang membuat pernyataan

Materai
10000
......................................
 4

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SETELAH DITETAPKAN
SEBAGAI CALON PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................................
Umur : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
...............................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia tidak mengundurkan

diri setelah ditetapkan sebagai Calon Perangkat Desa oleh Tim Pengisian
Perangkat Desa Desa……… Kecamatan ……. Kabupaten Madiun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila

ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

........................,......................

Yang membuat pernyataan

Materai
10000
......................................
 5

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI WILAYAH DESA …………………….
KECAMATAN ……………… KABUPATEN MADIUN APABILA TELAH
DITETAPKAN DAN DILANTIK SEBAGAI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................................
Umur : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
...............................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup bertempat tinggal di

wilayah desa ……….... Kecamatan .... Kabupaten Madiun sampai dengan akhir
masa jabatan apabila telah ditetapkan dan dilantik sebagai perangkat desa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila

ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

........................,......................

Yang membuat pernyataan

Materai
10000
......................................
6