SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................................

NIK : ....................................................................................................

Bin : ....................................................................................................

Tempat/tanggal lahir : ....................................................................................................

Kewarganegaraan : ....................................................................................................

Agama : ....................................................................................................

Pekerjaan : ....................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat ini saya tidak
mempunyai ikatan pernikahan dengan siapapun (JEJAKA/DUDA/DUDA MATI). Apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar/palsu maka saya siap bertanggung jawab
sepenuhnya dan siap dituntut dimuka pengadilan sesuai hukum yang berlaku. Dan tidak akan
melibatkan siapapun dan pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dalam keadaan sadar
tanpa paksaan siapapun dan pihak manapun.

Ragas Masigit……………20……..
Yang menyatakan

Materai 10.000

……………………………………...

SAKSI – SAKSI
Nama Tanda tangan
1. …………………………… (…………………………………….)

2. …………………………… (…………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................................

NIK : ....................................................................................................

Binti : ....................................................................................................

Tempat/tanggal lahir : ....................................................................................................

Kewarganegaraan : ....................................................................................................

Agama : ....................................................................................................

Pekerjaan : ....................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat ini saya tidak
mempunyai ikatan pernikahan dengan siapapun (PERAWAN/JANDA/JANDA MATI). Apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar/palsu maka saya siap bertanggung jawab
sepenuhnya dan siap dituntut dimuka pengadilan sesuai hukum yang berlaku. Dan tidak akan
melibatkan siapapun dan pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dalam keadaan sadar
tanpa paksaan siapapun dan pihak manapun.

Ragas Masigit……………20……..
Yang menyatakan

Materai 10.000

……………………………………...

SAKSI – SAKSI
Nama Tanda tangan
1. …………………………… (…………………………………….)

2. …………………………… (…………………………………….)