SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………
Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa almarhum/almarhumma …………………………
……………………………………………………........ benar-benar meninggal di rumah pada :

Hari : ………………………………………………………………………………………………………………..
Tanggal/bln/tahun : ………………………………………………………………………………………………………………
Di sebabkan :……………………………………………………………………………………………………………….
Umur :……………………………………………………………………………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh
tanggungjawab untuk mengurus Akta Kematian ………………… saya tersebut diatas. Apabila
dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.

Sidoarjo , …………………………………………….
Pembuat Pernyataan

Materai 6000

………………………………………….
SAKSI I :
(……………………….………………………….)

SAKSI II :
(……………….………….………..…………….)

Mengetahui :

Ketua RT Ketua RW

(………………………….…) (………………………….…)