SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………….
Tempat tgl Lahir : …………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Dalam hal ini disebut Pihak Kesatu
Nama : …………………………………………………………………….
Tempat tgl Lahir : …………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Dalam hal ini disebut Pihak Kedua

Telah terjadi perceraian antara Pihak Kesatu dan Pihak Kedua pada hari ………………… tanggal
…………………….. tahun ……………………… sepakat dan terikat perjanjian, bahwa harta milik Bersama
(gonogini) hasil perkawinan pihak kesatu dan pihak kedua sebagai berikut:
1. …………………………………………………
2. …………………………………………………
3. …………………………………………………
4. …………………………………………………
5. …………………………………………………
Pihak Kesatu (mantan istri) dalam hal ini menyatakan tidak akan menuntut atau memiliki apapun dari harta
gono-gini tersebut diatas kecuali yang dizinkan oleh Pihak Kesatu (mantan Suami) dan seluruhnya menjadi
milik Pihak Kedua (mantan suami), serta bersedia membayar uang sejumlah Rp………………………….
Kepada Pihak Kedua (mantan suami) sebagai pengganti kepengurusan perceraian.
Selanjutnya dari No ……………….. s.d No ……………… menjadi milik mutlak Pihak Kesatu (mantan
suami).
Kami kedua belah pihak menyatakan akan mentaati surat kesepakatan ini dan tidak akan menggugat atas
kepemilikan harta masing-masing tersebut diatas, bilamana dikemudian hari timbul permasalahan terkait dari
isi surat kesepakatan ini maka akan dimusyawarahkan secara kekeluargaan, bilaman tidak menemukan
kesepakatan maka akan diselesaikan secara hukum yang berlaku di Indonesia.
Demikian Surat Kesepakatan ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dihadapan para saksi dala
keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari siapapun.

Surade, …………….. 20…..

Pihak Kedua Pihak Kesatu

………………………………… …………………………………
Wali

…………………………
…
Saksi-saksi:
1. Nama : …………………………………. (………………………..)
2. Nama : …………………………………. (………………………..)
3. Nama : …………………………………. (………………………..)
 4. Nama : …………………………………. (………………………..)
SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………….
Tempat tgl Lahir : …………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Dalam hal ini disebut Pihak Kesatu
Nama : …………………………………………………………………….
Tempat tgl Lahir : …………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Dalam hal ini disebut Pihak Kedua

Telah terjadi perceraian antara Pihak Kesatu dan Pihak Kedua pada hari ………………… tanggal
…………………….. tahun ……………………… sepakat dan terikat perjanjian, bahwa harta milik Bersama
(gonogini) hasil perkawinan pihak kesatu dan pihak kedua sebagai berikut:
1. …………………………………………………
2. …………………………………………………
3. …………………………………………………
4. …………………………………………………
5. …………………………………………………
Selanjutnya harta tersebut diatas dari No ……………….. s.d No ……………… menjadi milik mutlak Pihak
Kesatu (mantan suami) dan dari No ……………….. s.d No ……………… menjadi milik mutlak Pihak
Kedua (mantan istri
Kami kedua belah pihak menyatakan akan mentaati surat kesepakatan ini dan tidak akan menggugat atas
kepemilikan harta masing-masing tersebut diatas, bilamana dikemudian hari timbul permasalahan terkait dari
isi surat kesepakatan ini maka akan dimusyawarahkan secara kekeluargaan, bilaman tidak menemukan
kesepakatan maka akan diselesaikan secara hukum yang berlaku di Indonesia.
Demikian Surat Kesepakatan ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dihadapan para saksi dala
keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari siapapun.

Surade, …………….. 20…..

Pihak Kedua Pihak Kesatu

………………………………… …………………………………
Wali

…………………………
…
Saksi-saksi:
1. Nama : …………………………………. (………………………..)
2. Nama : …………………………………. (………………………..)
3. Nama : …………………………………. (………………………..)
4. Nama : …………………………………. (………………………..)