BERITA ACARA DIVERSI

Pada hari ini ………………., tanggal ……………………... 2012 bertempat di ……………………..……………………..…

…………………..…………………….., Mediator dari Pembimbing Kemasyarakatan Bapas Serang bersama-sama dengan
Penyidik Kepolisian Sektor ……………. telah melakukan Mediasi untuk Diversi terhadap perkara Nomor Polisi :
………………………………. tanggal ………………………………. dengan uraian kegiatan mediasi sebagai berikut :

I. IDENTITAS PERKARA
1. Pelapor :
Nama : ………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Dalam mediasi ini diwakili oleh :

Nama : ………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Untuk selanjutnya dalam mediasi ini disebut sebgai Pihak Korban

2. Terlapor :
Nama :
Umur :
Alamat :

Dalam mediasi ini diwakili oleh :

Nama : ………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Untuk selanjutnya dalam mediasi ini disebut sebgai Pihak Pelaku

3. Uraian Kejaidan Perkara :

Pasal :
TKP :
Tanggal :

II. PIHAK-PIHAK YANG HADIR:

1. Bapas : ...........................
2. Kepolisian : ...........................
3. RT : ...........................
4. RW : ...........................
5. Pihak Pelaku : ...........................
6. Pihak Korban : ...........................
7. Tokoh Masyarakat : ...........................
8. Lainnya : ...........................
III. TAHAPAN MEDIASI
1. PK terlebih dahulu membuka kegiatan musyawarah dengan menyampaikan arahan-arahan :
o maksud dan tujuan diadakannya musyawarah (mediasi)
o harapan-harapan dari PK kepada para pihak untuk saling mengerti dan mencari penyelesaian yang adii
bagi kedua belah pihak (win-win solution)
2. PK mempersilahkan kepada Pihak Korban untuk menyampaikan keingan-keinginannya terkait ganti rugi /
santunan / kompensasi moril maupun materiil (bila ada kerugian).
3. Mendengarkan penyampaian harapan dan keinginan pihak korban.
4. PK mempersilahkan kepada Pihak Pelaku untuk menyampaikan kesanggupannya terkait ganti rugi /
santunan / kompensasi moril maupun materiil (bila ada kerugian).
5. PK dengan dibantu aparat pemerintah setempat (RT / RW / Lurah) memfasilitasi negosiasi untuk mencari
jalan tengah yang disepakati antara keinginan-keinginan pihak korban dan kesanggupan dari pihak pelaku
untuk memenuhinya.
6. Apabila dicapai kata sepakat, maka PK selanjutnya membuat konsep surat kesepakatan antara pihak pelaku
dan pihak korban dan membuat resume kegiatan mediasi, namun apabila belum dicapai kata sepakat maka
PK cukup membuat resume kegiatan mediasi.
7. PK meminta pihak-pihak untuk menandatangani surat kesepakatan dengan meminta kepada pihak pelaku
untuk terlebih dahulu memenuhi apa-apa yang telah disepakati kepada pihak korban.
IV. KESIMPULAN
1. Dari hasil mediasi dicapai kesepakatan sebagaimana terlampir dalam Kesepakatan Diversi :
2. Kesepakatan sebagai mana tersebut di atas dilaksanakan paling lambat pada hari ini
3. Agar kedua belah pihak mematuhi setiap kesepakatan

Demikian berita acara mediasi ini ditandatangani oleh para pihak, serta mediator dari Pembimbing
Kemasyarakatan Bapas Serang serta Penyidik Polsek …………………………...

Pihak Pelaku Pihak Korban

(…………………………….) (…………………………….)

Mediator Co Mediator
Pembimbing Kemasyarakatan Bapas Serang Penyidik Polsek ……………………

(…………………………….…………….) (………………………….………………….)

Saksi-saksi

Ketuat RT / RW ……………. Ketuat RT / RW …………….

(…………………………….…………….) (………………………….………………….)
 SURAT KESEPAKATAN DIVERSI

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : ……………………..
Umur : ……………………..
Pekerjaan : ……………………..
Alamat : ……………………..

Bertindak atas nama korban ……………………………….. yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

Nama : ……………………..
Umur : ……………………..
Pekerjaan : ……………………..
Alamat : ……………………..
Keterangan : Orang tua dari ……………………..

Nama : ……………………..
Umur : ……………………..
Pekerjaan : ……………………..
Alamat : ……………………..
Keterangan : Orang tua dari ……………………..

Nama : ……………………..
Umur : ……………………..
Pekerjaan : ……………………..
Alamat : ……………………..
Keterangan : Orang tua dari ……………………..

Bertindak atas nama keluarga pelaku yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa sehubungan dengan adanya perkara …………………………………… terhadap korban atas nama ………………………….. pada
tanggal …………………….. di ……………………..…………………….. sebagaimana laporan polisi No.Pol …………………….., Tanggal
…………………….., setelah diadakan mediasi antara pihak-pihak pada tanggal ……………………..….. bertempat di ……………………..
Dengan ini para pihak menyatakan sepakat dengan ketentuan sebagaimana pada pasal-pasal dibawah ini :

Pasal 1 : PIHAK KEDUA akan membayar ganti rugi materi kepada pihak kesatu sebesar Rp. …………………
Pasal 2 : Ganti rugi tersebut pada pasal 1 diterima oleh PIHAK KESATU selambat-lambatnya pada tanggal ……………………….
Pasal 3 : Setelah PIHAK KESATU menerima ganti rugi sebagai mana disebutkan pada pasal 1, PIHAK KESATU tidak akan
mempermasalahkan perkara pidana ini baik ke proses pidana maupun proses perdata
Pasal 4 : Pelanggaran atas kesepakatan ini oleh para PIHAK

Demikian surat pernyataan ini dibuat oleh para pihak dengan sebenarnya dengan disaksikan oleh para saksi.

Tangerang, …………………………..

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

(……………..)
(……………..)

SAKSI-SAKSI
(……………..)

……………………………….
(……………..)

………………………………..