SURAT KETERANGAN dan PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah para ahli waris dari Almarhum :
= …………………………. =
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhum
…………………… tempat tinggal terakhir Desa/Kel …………......….., Kecamatan ……........……..,
Kabupaten .........................., yang telah meninggal dunia di Desa /Kel…………….., pada Tahun
……………. dari perkawinannya dengan Suami/ Isterinya : …………… dan ………. dilahirkan
………………… (………) Orang anak yaitu :

1. Nama : ……………………. 3. Nama : …………………….

Umur : …………………….. Umur : ……………………..
Pekerjaan : ……………………… Pekerjaan : ………………………
Alamat : ………………………. Alamat : ……………………….

2. Nama : ……………………. 4. Nama : …………………….

Umur : …………………….. Umur : ……………………..
Pekerjaan : ……………………… Pekerjaan : ………………………
Alamat : ………………………. Alamat : ……………………….

Demikian kami Isteri dan ………….. ( ……….. ) orang anak adalah ahli waris dari mendiang
…………………………., telah sepakat untuk membagi harta warisan dengan pembagian sebagai berikut :
Memberikan kepada ahli waris a.n. ….....………….……….....……, atas seluruh harta warisan berupa
tanah seluas ±.............. M² yang terletak di Kelurahan ..................................., Kecamatan
................................. Kabupaten Mamasa, dengan batas-batas sbb :
Sebelah Utara : ………………………
Sebelah Timur : …………………….
Sebelah Selatan : ……………………..
Sebelah Barat : ……………………….
Demikian surat keterangan dan pernyataan ahli waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas
dasar kesepakatan dan tanpa ada paksaan atau tekanan baik dari sesama ahli waris maupun dari pihak lain.
Tgl. ………………..

Para Ahli Waris,

1. ............................................. Materai (..................................)

2. ............................................. Rp. 10000,- (..................................)
3. ............................................. (..................................)
4. ............................................. (..................................)
5. ............................................. (..................................)
 Saksi-saksi ..........

Saksi-Saksi :

1. ………………………. 2. …………………………..

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Diketahui dan Dikuatkan Oleh Disaksikan dan Dibenarkan Oleh
Camat ……………. Kepala Desa/Lurah ..........................

……………………………… ….....………………………
NIP.