FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …...............................................
Tempat, Tgl Lahir : …...................., …....................
NIK : …..................................................
Alamat : …...............................................
Nomor Telepon : …...................................

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri /selaku kuasa :

Nama : …………………………………………………………………..
Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………………..
NIK : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Nomor Telepon : …………………………………………………………………..
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : ………....... Tanggal …………………………..

Dengan ini mengajukan:

Konversi/Penegasan Hak/Pengakuan Hak/Pemberian Hak *

Atas bidang tanah:

Terletak di : …...............................................
Desa/Kelurahan : …...................................
Kecamatan : …...................................
Kabupaten : Hulu Sungai Selatan

Untuk melengkapi permohonan dimaksud bersama ini kami lampirkan:

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
2. Fotokopi Kartu Keluarga
3. Surat Pernyataan Riwayat Perolehan Tanah dan Penguasaan Fisik Bidang Tanah
4. Surat Pernyataan
5. Surat Pernyataan BPHTB Terhutang
6. …………………………………………………………………………………
7. …………………………………………………………………………………

Hormat kami,

(…...............................................)
*)Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : …...............................................
Tempat Tgl Lahir : …...................., …....................
Pekerjaan : …...................................
Nomor KTP : …..................................................
Alamat : …...............................................

Pemilik sebidang tanah yang terletak di :

J a Ia n : …...............................................
Desa/Kelurahan : …...................................
Kecamatan : …...................................
Kabupaten : Hulu Sungai Selatan

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya telah menguasai secara nyata atau memperoleh penguasaan dari
pihak lain bidang tanah tersebut;
2. Bahwa penguasaan bidang tanah tersebut telah dilakukan dengan itikad baik;
3. Bahwa penguasaan itu tidak pernah diganggu gugat oleh pihak siapa pun juga;
4. Bahwa bidang tanah tersebut sampai saat ini tidak dipakai atau menjadi jaminan
sesuatu hutang dan tidak dalam suatu perkara/sengketa serta bukan menjadi
barang sitaan dengan pihak lain.
5. Bahwa bidang tanah tersebut sampai saat ini belum pernah didaftarkan pada
Kantor Pertanahan Kabupaten Hulu Sungai Selatan;
6. Bahwa tanda batas bidang tanah telah saya pasang dan disaksikan serta disetujui
para pemilik tanah yang berbatasan sesuai Peraturan Menteri Negara
Agraria/Kepala BPN Nomor 3 Tahun 1997;
7. Bahwa saya menyetujui luas hasil pengukuran yang dilakukan oleh petugas Kantor
Pertanahan Kabupaten Hulu Sungai Selatan maupun pihak ketiga (Pihak Ke-3).

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung
jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata
pernyataan ini memuat hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan, saya bersedia
dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang secara pidana maupun perdata
karena memberikan keterangan palsu.

Persetujuan pemilik tanah berbatasan : …...................................,………………..

Yang membuat pernyataan :
Utara : …........................... (.....................)
Materai
Timur : …........................... (.....................) 10.000

Selatan : …........................... (.....................) …...............................................

Barat : …........................... (.....................)

Mengetahui :
Kepala Desa
…...................................

(…...................................)
 SURAT PERNYATAAN RIWAYAT PEROLEHAN TANAH
DAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan tangan di bawah ini :

Nama : …...............................................
NIK : …..................................................
Agama : ………….
Tempat, Tgl Lahir : …...................., …....................
Pekerjaan : …...................................
Alamat : …...............................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik, bahwa :
1. Saya telah menguasai sebidang tanah Negara yang terletak di : …...............................................
Desa/Kel. …..................................., Kec. …................................... Kab. Hulu Sungai Selatan, seluas ± …........
m2 dan penggunaan tanahnya untuk Pertanian / Non Pertanian, dengan batas batas tanah :
Utara : …........................... Selatan : …...........................
Timur : …........................... Barat : …...........................

2. Tanah tersebut saya kuasai secara langsung dan terus menerus sejak tahun
…..................................., yang asal usulnya berasal dari Pembelian/Hibah/Waris dari
Bpk/Ibu/Sdr……………………………………………………………….., seharga Rp.…...................................;

3. Tanah tersebut selama Saya kuasai tidak ada pihak yang keberatan, Tidak dijadikan jaminan
sesuatu hutang, Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun, Bukan
merupakan Aset Pemerintah/Pemerintah Provinsi/ Kabupaten/ Kota/Desa/Kelurahan/BUMN/
BUMD, Tidak berada/tidak termasuk dalam kawasan hutan;
4. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak atas
tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi sesuai dengan nilai NJOP obyek bidang
tanah tersebut;
5. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli, waris, hibah, wasiat maka Pajak Penghasilan (PPh)
yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan
merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya;
6. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah/sertipikat;
7. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran Sertipikasi Lintor (Nelayan
Tangkap) ini adalah betul-betul yang saya punyai dan apabila terdapat bukti
pemilikan/penguasaan atas tanah dimaksud setelah dibuatnya pernyataan ini dan/atau telah
diterbitkan sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku;
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab
baik secara perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsurunsur
yang tidak benar dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab
saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan
melibatkan Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, dan saya bersedia
atas sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
……………………,………………….
Saksi Saksi
Yang menyatakan
1. Nama : …...................................
NIK : …................................... Materai
10.000
Umur : ………Tahun \\
Alamat : …................................... (…...............................................)

Tanda tangan :...................... Dicatat Dalam Buku Register Desa /Kelurahan

Tanggal : …...................................
Nomor : …...................................
2. Nama : …...................................
NIK : …...................................
Mengetahui :
Umur : ………. Tahun Kepala Desa
Alamat : …................................... …...................................

Tanda tangan :...................

(…...................................)
 SURAT PERNYATAAN BPHTB TERHUTANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …...............................................
NIK : …..................................................
Agama : ………………
Usia : …....... Tahun
Pekerjaan : …...................................
Alamat : …...............................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas penguasaan/pemilikan

sebidang tanah yang sesuai dengan dan/atau tertuang dalam Surat Keputusan
Pemberian Hak Atas Tanah Tanggal: ............................ Nomor : ................................
Terletak di:
Jalan/RT/RW : …............................................... / RT ……/ RW ......
Desa/Kelurahan : …...................................
Kecamatan : …...................................
Kabupaten : Hulu Sungai Selatan
Penggunaan Tanah : Pertanian / Non Pertanian

Luas : …........ m2

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara : …...........................
Timur : …...........................
Selatan : …...........................
Barat : …...........................
Bahwa Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas
perolehan hak atas tanah saya sebagaimana tersebut di atas, adalah menjadi
tanggung-jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya
yang wajib dan akan saya lunasi.

Dibuat di : …...................................
pada tanggal : …...................................

Yang membuat pernyataan,

Materai

(…...............................................)