SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Nomor KTP : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
RT/RW/Dusun : ..............................................................................
Desa : ..............................................................................
Kecamatan : ..............................................................................
Kabupaten : ..............................................................................
Status Tanah : ..............................................................................
Dipergunakan untuk :
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara : ..............................................................................
Sebelah Timur : ..............................................................................
Sebelah Selatan : ..............................................................................
Sebelah Barat : ..............................................................................

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari ............................................. sejak tahun

....................... atas dasar ............................................................. dengan luas ..........................m²,
setelah dilakukan pengukuran oleh petugas ukur kantor Pertanahan Kabupaten Jember diperoleh
luas .................. m² sehingga terdapat selisih luas .................. m², perbedaan luas disebabkan karena
luas-an yang tercantum pada .....................................................................tanpa dilakukan
pengukuran terlebih dahulu hanya dilakukan berdasarkan luas yang tercantum pada SPPT, bidang
tersebut sampai saat ini :

a. Saya kuasai secara terus menerus.

b. Tidak dalam sengketa
c. Tidak pernah merubah dan memindahkan batas – batas bidang tanah

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung-jawab
baik secara perdata maupun secara pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak
benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung-jawab saya
sepenuhnya dan saya bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, dan tidak akan
melibatkan pihak lain maupun Badan Pertanahan Kab. Jember, serta saya bersedia dan saya
menerima pembatalan atas sertipikat hak atas tanah yang telah terbit oleh pejabat yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

Nama : ..................................... Nama : .....................................
Usia : ..................................... Usia : .....................................
Pekerjaan : ..................................... Pekerjaan : .....................................
Alamat : ..................................... Alamat : .....................................

Jember, ...............................
Saksi-saksi : Yang membuat pernyataan
1. ..................................... (.......................................) Meterai rp. 10.000,-

2. ..................................... (.......................................)
(..................................... )
Mengetahui,
Kepala Desa Nogosari

(ESA HOSADA S.H,M.Kn )