Saya yang bertanda tangan di bawah ini orang tua / suami / isteri / wali :
Nama Lengkap : ......................................................................................................................
N.I.K : ......................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………………….
Kecamatan : …………………………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………………………….
No. Tlp / HP : ......................................................................................................................
Memberi izin untuk bekerja ke Luar Negeri kepada anak/suami/istri dengan nama sebagai
berikut :
Yang akan ditempatkan di Perusahan BENTA WAWASAN SDN. BHD, Sabah Malaysia,
Jabatan General Worker dengan masa kontrak kerja selama 2 (dua ) tahun, dengan gaji per
bulan sebesar RM 1.500.00
Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah, Yang Memberi Izin,
Materai 10000
( .................................................................... ) ( .................................................................... )
Nama Orang Tua/Suami/Istri/Wali